2.1.2.2 Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей у детей и подростков

Хронический остеомиелит – гнойное или пролиферативное воспаление костной ткани, характеризующееся образованием секвестров или отсутствием тенденции к выздоровлению и нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в кости и периосте спустя 2-3 мес. от начала острого процесса.

Хронические остеомиелиты делятся на:

• деструктивный,

• хронический

• гиперпластический

• сочетанный остеомиелиты.

Хронический остеомиелит характеризуется наличием секвестров, выявляемых к концу 3-4-й недели, их отторжением и формированием свищей. Хроническая стадия заболевания характеризуется удовлетворительным самочувствием больных, нормальной или субфибрильной температурой, сви- щами, секвестрами, умеренной лейкопенией на фоне незначительного повышения этинофилов и снижения моноцитов, нормализацией показателей белкового состава крови. данные признаки отмечают не ранее чем через 3-6 нед от начала заболевания. Хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей болеют чаще дети в возрасте 3-12 лёт, что соответствует периоду прорезывания, смены и выпадения зубов, активному росту челюстей. Пик заболеваемости приходится на 5 лет. Наиболее часто «входными воротами» инфекции становятся разрушенные молочные моляры и первый постоянный моляр.

Нижняя челюсть у детей поражается одонтогенным остеомиелитом значительно чаще, чем верхняя, поскольку анатомо-физиологические особенности строения верхней челюсти способствуют быстрому прорыву гнойников.

Специфическим для детей являются инфицирование и гибель зачатка постоянного зуба. Этот зачаток становится, по сути, секвестром. Но часто на это не обращают внимания, заболевание длится годами, абсцессы и флегмоны периодически вскрывают, но излечения не достигают.

Ведущим возбудителем при данном заболевании является золотистый стафилококк, выделяемый, по нашим данным, в 82,8% случаев. Наибольшая чувствительность отмечается к следующим антибиотикам: фузидин (86,5%), кефзол (84,6%), линкомицин (72,4%), гентамицин (69,7%). Чувствительность к пенициллину составила лишь 1,3%. Среди других возбудителей встречаются кишечная палочка, протей, синегнойная палочка микроскопические грибы и т.д.

Деструктивная форма хронического одонтогенного остеомиелита.

Наиболее часто у детей наблюдают диффузный характер течения процесса с распространением его на несколько отделов челюстей, гибелью значительных участков кости и зачатков постоянных зубов. Такое течение процесса более характерно для детей в возрасте 3-7 лет. Такое течение характерно и для локализации процесса на верхней челюсти. Самочувствие детей с хроническим деструктивным остеомиелитом челюстей удовлетворительное. Выявляются признаки хронической интоксикации: бледность кожных покровов, снижение аппетита, нарушение сна, вялость и апатичность для хронического деструктивного процесса характерно наличие свищей (наружных и внутри полости рта), чаще единичных, хотя нередко и множественных. Отделяемое свищей — гнойное. Из устья свищей выбухают сочные грануляции. При хроническом остеомиелите верхней челюсти отмечают свищи только в полости рта. Нередко наблюдается подвижность интактных зубов, располагающихся в очаге воспаления. Иногда в окружающих тканях образуются абсцессы и флегмоны. Регионарные лимфоузлы умеренно увеличены в стадии ремиссии, при обострении процесса — резко увеличены, болезненны при пальпации, менее подвижны.

Возможны гибель значительных участков кости и повреждение зон активного роста челюсти: у трети больных отмечают секвестацию и патологические переломы мыщелкового отростка. Первые рентгенологические признаки изменения внутрикостной структуры появляются на 7-10-й день от начала заболевания. Отмечают истончение, нечеткость коркового слоя по нижнему краю тела, угла и задней поверхности ветви. Характерна мелкоочаговая деструкция. В течение 3-4-й недели деструктивный процесс нарастает по интенсивности и протяженности, приобретал диффузный характер. Начальные признаки некротизации костной ткани рентгенологически определяются на 3-4-й неделе. К 4-6-й неделе формируются секвестры, чаще в области коркового слоя нижнего края тела, угла и задненаружной поверхности ветви. Рентгенодиагностика секвестра основывается на выявлении участка интенсивного уплотнения кости, окруженного со всех сторон зоной разрежения. Ширина этой зоны 4-5мм и более. На этом же уровне по поверхности кости выявляют массивные периостальные наслоения, охватывающие омертвевший участок кости со всех сторон и создающие секвестральную коробку.

Особенность течения хронического одонтогенного деструктивного остеомиелита заключается в рассасывании или вживлении мелких и средних секвестров. Репаративные процессы у детей очень активны, и при выздоровлении структура кости быстро восстанавливается. Признаки репарации появляются в конце 1-го, чаще в начале 2-го месяца заболевания.

Приблизительно у трети больных деструктивный процесс характеризуется наличием одного или нескольких секвестров. Последние определяются на верхней челюсти по нижнему краю глазницы, на передней стенке верхней челюсти, твердом нёбе, секвестрируют носовые кости. На нижней челюсти в любой области.

Лечение детей комплексное. Используют как консервативные, так и оперативные методы. Консервативные методы лечения эффективны при давности заболевания 1,5 мес. Успеху способствует включение в комплекс мероприятий применения антибиотиков остеотропного действия, средств иммунотерапии (стафилококковый анатоксин, аутовакцина), стимуляторов ретикулоэндотелиальной системы (пентоксил, метилурацил). Консервативные методы дают эффект при лечении больных с ограниченным, не имеющим тенденции к распространению, хроническим остеомиелитом с небольшим сроком давности.

Показаниями к оперативному вмешательству служат наличие секвестров, не имеющих тенденции к рассасыванию, длительно существующих свищей и погибших зачатков, а также нарушение функции почек. Учитывая сроки формирования секвестров у детей (4-6 нед от начала процесса), секвестрэктомию следует назначать не ранее чем через 1 ,5-2 мес. от начала заболевания. Величина секвестров и тенденция к их рассасыванию также имеют значение при определении тактики лечения. При образовании тотального секвестра имеются абсолютные показания к его удалению.

Профилактика хронического деструктивного остеомиелита заключается в соблюдении принципов патогенетической терапии острого остеомиелита, чему способствуют ранняя диагностика, своевременная госпитализация, оказание хирургической помощи в полном объеме, назначение рациональной терапии. Исходы и осложнения хронического одонтогенного деструктивного остеомиелита обусловлены местным процессом. Течение хронического деструктивного остеомиелита может осложняться образованием абсцессов и флегмон, тотальной секвестрацией и патологическим переломом мыщелкового и венечного отростков. Наибольшие нарушения роста и развития челюсти отмечают при секвестрации мыщелкового отростка, а также при изменениях в головке челюсти по типу остеоартроза — формируется микрогения. Гибель зачатков во всех без исключения случаях приводит к снижению высоты челюсти на этом уровне. Нарушения роста и развития челюсти проявляются в деформации зубной дуги, сужении зубных рядов, смещении косметического центра, формировании патологического прикуса.

Диспансерное наблюдение больных, перенесших хронический деструктивный остеомиелит, необходимо осуществлять до 16-18 лет, т.е. до окончания формирования лицевого скелета.

Цель диспансерного наблюдения — осуществление профилактических курсов для предупреждения рецидивов заболевания, наблюдении за ростом нижней челюсти, состоянием прикуса, зубных рядов, альвеолярных отростков, положением отдельных зубов для проведения своевременного ортодонтического лечения.