2.1.2 Остеомиелиты челюстей у детей и подростков

2.1.2.1 Острый одонтогенный остеомиелит челюстей у детей и подростков Острый одонтогенный и гематогенный остеомиелит челюстей у детей.

Острый остеомиелит. Острый остеомиелит — гнойное воспаление челюстной кости (одновременно всех ее структурных компонентов) с развитием участков остеонекроза. Характеризуется выраженной интоксикацией, клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками гнойно-некротического воспаления костных Структур челюсти и прилежащих к челюсти мягких тканей. Острый одонтогенный остеомиелит челюстей чаще отмечают в возрасте 7-12 лет. Остеомиелит диагностируют ошибочно у 35% больных: в половине случаев как обострение хронического периодонтита или периостит, которые служили только симптомами заболевания. В поликлиниках по месту жительства у 50% больных «причинные» зубы не были удалены, из них более половины — молочные. Более чем в 80% наблюдении больным с остеомиелитом потребовалось хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение, проведенное в районных поликлиниках, у 27% больных оказалось неэффективным.

Остеомиелит челюстей относится к числу наиболее тяжелых по течению одонтогенных воспалительных процессов в челюстно-лицевой области. В основе острого остеомиелита лежит гнойный процесс, вызывающий рассасывание и расплавление костного вещества. Заболевание начинается остро, температура тела повышается до 38-39^оС, появляются озноб, общая слабость и недомогание. У детей младшего возраста при подъеме температуры возникают судороги, рвота и расстройство желудочно-кишечного тракта, что говорит о перераздражении центральной нервной системы в результате высокой интоксикации организма. Вокруг разрушенного зуба появляется разлитое воспаление, наблюдается патологическая подвижность его и соседних с ним зубов. Из десневых карманов может выделяться гной. В окружающей области развиваются разлитые гнойные периоститы, субпериостальные абсцессы. Чем меньше возраст ребенка, тем в более тяжелой форме протекает заболевание. Всегда имеет место сильная интоксикация детского организма. В воспалительный процесс вовлекаются мягкие ткани, окружающие челюстные кости (см. рис. 14-18). Объективно это сопровождается периоститом, лимфаденитом, коллатеральным отеком мягких тканей. При локализации остеомиелита на верхней челюсти в процесс могут вовлекаться гайморова пазуха, глазница, среднее ухо. К концу 1-й недели появляется разлитое разряжение кости, свидетельствующее о расплавлении кости гнойным экссудатом. Кость становится более прозрачной, исчезает трабекулярный рисунок, истончается корковый слой кости. Спустя 3-4 дня от участка деструкции в направлении коркового слоя появляется полоса разрежения шириной 2-3мм, корковый слой на этом уровне разволокняется, наружная поверхность его утрачивает четкость, возникают линейные периостальные наслоения. В течение 3-4 недель деструкция челюсти нарастает. В патологический процесс, как правило, вовлекается значительная часть тела, а нередко ветвь и отростки. Вместе с тем, помимо нарастания деструкции, появляется и развивается продуктивная реакция в виде периостального и эндостального костесозидания. Все это ведет к утолщению кости, уплотнению ее структуры и постеценному исчезновению участков деструкции. Спустя какое-то время, чаще через 4-6 мес, избыточные периостальные и эндостальные наслоения начинают рассасываться, и кость приобретает обычные форму и структуру.

Патоморфологическая картина такого распространенного поражения костных структур челюсти может быть представлена серозно-гнойным или гнойно-некротическим воспалением. При гнойно-некротическом воспалении наблюдается остеонекроз с формированием секвестров, в связи с чем выздоровление затягивается. Именно эту форму заболевания многие авторы отождествляют с понятием остеомиелита.

Дифференцировать серозно-гнойное воспаление в челюсти от гнойнонекротического на ранних стадиях заболевания задача весьма сложная. Поэтому любой распространенный гнойный инфекционно-воспалительньий процесс в челюсти следует трактовать как остеомиелит. Врач обязан принять срочные меры к госпитализации больного для проведения интенсивной терапии и неотложного оперативного вмешательства. У детей младших возрастных групп инфекционно-воспалительный процесс чаще распространятся в верхнечелюстную пазуху, орбиту, черепную ямку, тогда как у взрослых — на шею, в область средостения.

Тяжелые формы одонтогенного деструктивного остеомиелита челюстей.

Встречаются чаше у детей дошкольного возраста, что связано с незавершенностью формирования иммунитета, быстрой истощаемостью адаптационных резервов и развитием вторичной иммунной недостаточности. Исходом гнойно-некротического воспаления является частичное рассасывание и отторжение (секвестрация) некротизированных тканей с последующим замещением дефекта органотопическим регенератом или соединительнотканным рубцом. При развитии гнойно-некротического воспаления в мягких тканях (при гнилостно-некротических флегмонах) процесс секвестрации погибших тканей занимает 2-3 нед. При гнойно-некротичском воспалении верхней челюсти у взрослых больных со средним уровнем иммунологической реактивности продолжительность процесса секвестрации составляет в среднем 4-5 нед, а при деструктивном остеомиелите нижней челюсти для этого потребуется 6-8 нед. Если продолжительность периода формирования секвестров превышает указанные сроки или после наступившего клинического выздоровления возникает обострение воспалительного процесса, то можно говорить о наличии у больного хронического остеомиелита.

Лечение острого одонтогенного остеомиелита базируется на принципах неотложной хирургии. Больные должны быть госпитализированы. Сразу при поступлении больного проводят санацию (удаление) первичного очага инфекции и дренирование околочелюстных мягких тканей после вскрытия абсцессов или флегмон. Особенность вмешательств на мягких тканях заключается в обязательном скелетировании кости со стороны полости рта или снаружи, иногда с двух сторон, с созданием котрапертуры в последнем случае. Больным проводят дезинтоксикационную противовоспалительную терапшо. В тяжелых случаях переливают плазму, кровь, вводят гамма-глобулин, антистафилококковый анатоксин. Курсы лечения варьируют и повторшот с небольшими перерывами. Активно используют физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО, лазерную терапию).