Рвота и диарея у детей

Рвота у детей встречается особенно часто и является признаком многих заболеваний. Для уточнения причин рвоты важно выяснить, когда она возникла (появилась впервые или беспокоила ранее), ее характер (однократная, многократная, повторяется с определенной периодичностью), связь с приемом пищи, временем суток.

У детей раннего возраста рвота нередко бывает следствием перекармливания (привычная рвота, срыгивание). Такая рвота внезапна, т.е. без участия мышц брюшного пресса, ей не предшествует тошнота, черты лица ребенка не искажены.

Настоящей рвоте, наоборот, предшествует тошнота, что проявляется у грудного ребенка побледнением лица, общим беспокойством, учащением стула, похолоданием конечностей, рвота совершается при участии мышц брюшного пресса, в связи, с чем содержание желудка «выбрасывается» с большой силой. Если молоко не свернулось, хотя в желудке ребенка находилось долго, это косвенно свидетельствует о недостаточности секреторной функции желудка. Рвота фонтаном свежим и створоженным молоком без примесей желчи является характерным проявлением пилоростеноза. О заболевании желудка говорит примесь в рвотных массах слизи, тем более крови. Кровавая рвота у детей встречается редко и является следствием пептической язвы желудка, язвенной болезни, геморрагического синдрома, болезни Верльгофа, портальной гипертензии, синдрома «Мелори-Вейса». Ложная кровавая рвота у детей может быть связана с трещинами сосков матери, у детей старшего возраста - с носовым кровотечением.

Наиболее часто рвота сопровождает лихорадочные заболевания у детей раннего и, реже, старшего возраста. В лихорадочный период рвота может быть обусловлена не заболеванием, а диетой, неадекватной состоянию ребенка, пероральным приемом таблетированных и порошковых форм лекарственных средств с горьким вкусом (в частности антипиретиков, сульфаниламидов и антибиотиков).

Рвота без лихорадочного состояния или на фоне незначительного повышения температуры наблюдается у детей с неинфекционными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастрит, дуоденит, язвенная болезнь).

Рвота бывает выражением невроза (гиперестезии) желудка, что наблюдается у детей с общей нервозностью и усиливается на фоне общего возбуждения. Такая рвота с перерывами в несколько дней продолжается месяцами, затем, нередко самопроизвольно или в результате общеукрепляющего лечения, прекращается. Диагноз «нервной» рвоты основывается, прежде всего, на исключении заболеваний желудка, но надо помнить и о рвоте центрального (мозгового) происхождения. Мозговая рвота сопровождает как острые (менингит, энцефалит, абсцесс мозга), так и хронические заболевания головного мозга (опухоли, гидроцефалия). Так при опухолях мозга рвота встречается у 70-80 % детей и является одним из наиболее частых ее симптомов. Характерно, что она возникает чрезвычайно быстро, натощак, "фонтаном" и не сопровождается тошнотой. Рвота связана с внутричерепной гипертензией, раздражением дна IV желудочка и поэтому наиболее выражена при опухолях задней черепной ямки. В этих случаях особенно легко раздражается "рвотный центр" продолговатого мозга. Следует помнить также о возможности рефлекторного воздействия на "рвотный центр" из более отдаленных областей мозга, где возникает повышение внутричерепного давления или раздражение оболочек головного мозга. Рвота в сочетании с пароксизмальной головной болью особенно подозрительна как симптом опухоли. То же следует сказать и о возникновении рвоты при перемене положения тела или головы.

Раздражением кишечника, брюшины или мозга чаще вызывается рефлекторная рвота. Рвота функционального происхождения может проявляться в транспорте ("кинетозы") или у детей, страдающих мигренью. Рвота может сопровождать кашель при коклюше, фарингите, бронхите, муковисцедозе, при бронхоэктазиях с трудно отделяемой мокротой.

В детском организме имеется особая склонность к образованию кетоновых веществ. Голод, богатая жирами и бедная углеводами (кетогенная) пища, упорная рвота любого происхождения за короткое время может привести к развитию кетонемии и кетонурии, вызывая так называя ацетонемическую рвоту, этиология и патогенез которой изучены недостаточно. Пароксизмы рвоты нередко сопровождаются с определенной периодичностью, она чаще встречается у девочек, детей дошкольного и школьного возраста, страдающих невропатией. Рвота при ацетонемии возникает 5-10-20 раз в сутки и нередко приводит к эксикозу.

Диарея - учащение дефекации с выделением жидких каловых масс. Диарея является ведущим симптомом различных заболеваний кишечника: острые инфекции (дизентерия, сальмонеллез, холера, кишечные коли-инфекции, стафилококковая диарея), дисбактериоз вследствие осложнений от проводимой антибактериальной терапии, бродильная и гнилостная диспепсии, микозы, энзимопатии, функциональные расстройства (дискенизии кишечника, синдром раздраженной кишки), неспецифические воспалительные процессы (язвенный колит, энтерит).

Диарея, как один из симптомов, может отмечаться при острых хирургических заболеваниях (острый аппендицит у детей раннего возраста, болезнях поджелудочной железы, печени и желчных путей, осложняющихся ахолией, токсических воздействиях (медикаментозные). Клинические особенности диареи зависят от локализации и характера поражения желудочно-кишечного тракта:

- при энтерите - стул учащенный кашицеобразный или жидкий, обильный каловый, возможный с большим количеством газов;

- при колите - учащенный необильный стул с примесью мутной слизи, зелени, крови, гноя в виде комков или тяжей;

- при энтероколите отмечается частый обильный стул с примесью слизи, гноя или крови;

- при гастроэнтероколите – когда имеет место поражение всех отделов желудочно-кишечного тракта, отмечается рвота, жидкий стул с примесью большого количества слизи, зелени, резкие схваткообразные боли в животе.

Для установления диагноза острой кишечной инфекции, определение тяжести состояния и выработки правильного тактического решения все симптомы заболевания можно разделить на две группы:

1. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Для этого необходимо качественно и количественно оценить три параметра: рвоту, стул и наличие пареза кишечника.

Рвота. Оценивается кратность за последние 12 часов и характер рвотных масс. При легких формах ОКИ рвоты нет или она возникает после еды и в рвотных массах только съеденная пища. По мере нарастания тяжести процесса в рвотных массах появляется желчь, в крайне тяжелых случаях при выраженном парезе кишечника - кишечное содержимое.

Стул: оценивается кратность за последние 12 часов. У детей раннего возраста, особенно при тяжелых формах инфекции частота стула за этот промежуток времени составляет 5 и более раз. Оценка характера стула необходима как для предположительного установления этиологии заболевания, а также для неотложной помощи.

Парез кишечника является одним из показателей тяжести процесса. Развивается чаще при тяжелых ОКИ у детей первого полугодия жизни, а также острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (перитониты разной этиологии).

2. Общие симптомы ОКИ проявляются явлениями токсикоза и эксикоза. Кишечный токсикоз с эксикозом - патологическое состояние, являющееся результатом действия на макроорганизм токсических продуктов и сопровождающееся нарушениями водно-электролитного, кислотно-основного равновесия и нарушения микроциркуляции.

Из-за профузной диареи, и рвоты организм больного за короткие сроки теряет большое количество жидкости со снижением ОЦК вплоть до развития гиповолемического шока.

У детей, явлениями токсикоза с эксикозом часто осложняются сальмонеллез, ротавирусная инфекция, стафилококковая инфекция и инфекции, вызванные условно патогенной флорой.

Для проведения адекватной терапии большое значение имеет установление типа эксикоза, определяемого преимущественно потерей соли и воды. У детей первых лет жизни по клинической картине можно выделить 3 степени обезвоживания:

1 степень - (потеря 5 % исходной массы тела) - характеризуется жаждой, нечастой диареей, рвотой, беспокойством.

2 степень - (потеря от 5 до 10 % исходной массы тела, кожные покровы и слизистые оболочки сухие, большой родничок западает, тургор тканей снижен, отмечается тахикардия, падение АД.

3 степень обезвоживания - (потеря более 10 % исходной массы тела) - сопор, одышка, акроционоз, анурия, лихорадка, неврологические расстройства (отек мозга).

Неотложная помощь на догоспитальном этапе допустима лишь при дегидратации 1 - 2 степени. В начале следует промыть желудок физиологическим раствором натрия хлорида или 2% раствором натрия бикарбоната. Общий объем для промывания желудка у детей до года -10 мл/мес, до 3 лет - 1,5 - 2 литра.

При упорной рвоте после промывания желудка желательно оставить в нем тонкий назальный зонд для постоянного введения глюкозо-солевого раствора (регидрон, глюкосалан, оралит, гастролит). Пероральная регидратация проводится в 2 этапа до полного восполнения дефицита жидкости.

1 этап (первые 6 часов) - направлен на ликвидацию вводно-солевого дефицита имеющегося к началу лечения. Количество необходимой жидкости на этом этапе от 50 мл/кг (при I - II степенях эксикоза).

2 этап - поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости; в среднем объем жидкости, вводимой на этом этапе, 80 - 100 мл/кг в сутки.

Количество жидкости, рассчитанное за каждый час введения, выпивается дробно по 1/2 чайной - 1 столовой ложке (в зависимости от возраста) через каждые 5-10 минут. При наличии одно-, двукратной рвоты регидратация не прекращается, а прерывается на 5 - 10 минут и затем вновь продолжается. Оральная регидратация не должна прекращаться и ночью во время сна ребенка. Тогда жидкость удобно вводить через соску, шприцом или пипеткой.

У детей раннего возраста (до 3-х лет) глюкозо-солевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника и др.):

- в соотношении 1:1 - при выраженной водянистой диарее;

- 2:1 - при потере жидкости преимущественно с рвотой;

- 1:2 - при потере жидкости с перспирацией (при гипертермии и умеренно выраженном диарейном синдроме). Введение солевых и бессолевых растворов чередуется (их не следует смешивать!).

Эффективность оральной регидратации оценивается по уменьшению объема потерь жидкости (с рвотой и жидким стулом), прибавке массы тела, исчезновению клинических признаков обезвоживания, улучшению общего состояния ребёнка.

Оральная регидратация не показана:

- при тяжелых формах обезвоживания (2 - 3 степени) с признаками гиповолемического шока;

- при развитии инфекционно-токсического шока;

- при сочетании эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;

- при наличии "неукротимой" рвоты, олигурии и анурии.

В этих случаях сразу назначается парентеральная инфузионная терапия, которая может сочетаться с оральной регидратацией, если нет противопоказаний. При эксикозе 2 степени 50 % объема для регидратации вводится внутривенно а 50 % - внутрь. При эксикозе 3 степени 80 % объема вводится внутривенно, а 20 % - внутрь.