Ургентная хирургия у детей Синдром «острого живота» у детей

С позиций врача скорой и неотложной помощи синдром «острый живот» (R10.0 в МКБ-X) имеет значение только для догоспитального этапа, когда врач, не имея возможности длительно наблюдать больного и использовать дополнительные методы исследования, должен подчеркнуть экстренность ситуации.

Все острые заболевания органов брюшной полости в соответствии с принципом "выделение ведущего синдрома" можно разделить на группы:

- заболевания, имеющие признаки острого воспаления с вовлечением в процесс брюшины с соответствующей клинической симптоматикой;

- синдром кишечной непроходимости - группа заболеваний, имеющих в клинической картин признаки кишечной непроходимости;

- синдром желудочно-кишечных кровотечений. Группа заболеваний объединяемая наличием кровотечения из разных отделов ж/кишечного тракта;

- инородные тела желудочно-кишечного тракта.

Синдром "острого живота" включает: абдоминальные боли, симптомы раздражения брюшины и интоксикацию. Следует отметить, что практически все острые "хирургические" заболевания у детей (острый аппендицит, диплококковый перитонит, дивертикулит, терминальный илеит, апоплексия яичника и др.) чаще всего имеют клиническую картину, укладывающуюся в классическую триаду: локальная болезненность, напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина - Блюмберга. Тактика при синдроме острого живота также одинакова - экстренная госпитализация в хирургическое отделение. Существует целый ряд обстоятельств затрудняющих диагностику "острого живота" на догоспитальном этапе:

- развитие клинической симптоматики во времени может составлять от нескольких часов до суток и более. В первые часы от начала заболевания ведущей жалобой больного являются только абдоминальные боли, которые не всегда можно трактовать как симптом хирургического заболевания.

- значительно затрудняет диагностику "острого живота" возраст пациента. В отличие от детей старшего возраста (после 3 лет) у детей первых лет жизни в клинической картине преобладают явления общего характера над местной (локальной) симптоматикой. На первый план выступают симптомы интоксикации. Ребенок становится беспокойным, отказывается от еды, температура повышается до фебрильных цифр, отмечается многократная рвота, развиваются явления токсикоза с эксикозом. Указанная клиническая картина может отмечаться при многих острых заболеваниях детского возраста бронхолегочной системы, инфекционных заболеваниях, пищевых отравлениях.

Таким образом, разнообразие и вариабельность клинических проявлений "острого живота" у детей приводит к грубым, подчас трагическим ошибкам на догоспитальном этапе. Все это диктует необходимость осознанной гипердиагностики острого живота в практике детского врача, которая предусмотрена приказом №820 МЗ РСФСР от 1983 г, в котором указано, что все дети с болями в животе должны быть осмотрены хирургом; дети с болями в животе неясного происхождения должны подвергнуться провизорной госпитализации в хирургический стационар.

Таким образом, задача врача догоспитального звена – на основании жалоб больного, поведения, результатов объективного осмотра живота, с учетом возраста больного установить синдром острого живота. При клинических проявлениях острого живота на догоспитальном этапе введение обезболивающих или спазмолитиков противопоказано. Исключением из этого правила может быть оказание неотложной помощи при установленном приступе почечной колики, когда у врача первичного звена нет сомнений в этом диагнозе.

В условиях сельской врачебной амбулатории, когда транспортировка больного задерживается по разным причинам, при наличии объективных клинических и лабораторных проявлений перитонита, тем не менее, необходимо начать посиндромную терапию. С этой целью к животу ребенка (область максимальной болезненности) прикладывают пузырь со льдом, начинают внутривенную инфузионную дезинтоксикационную, регидратационную терапию с введением антибиотиков широкого спектра действия и антипиретиков. Эта тактика полностью соответствует одному из основополагающих принципов работы врача первичного звена здравоохранения – преемственности, когда на госпитальном этапе лечение данной категории больных начинается с предоперационной подготовки.

Синдром кишечной непроходимости

Включает в себя наряду с болями в животе (доминирующий симптом) явления кишечной непроходимости - вздутие и / или асимметрию живота, рвоту, задержку стула. Наиболее частые причины кишечной непроходимости у детей – инвагинация кишечника и спаечная непроходимость.

Инвагинация кишечника - заболевание "типичное" для детей первого года жизни. Фактором, предрасполагающим к инвагинации, является возрастная дисфункция баугиниевой заслонки, зияние илеоцекального сфинктера. Однако в развитии этого состояния большое значение имеют разрешающие факторы инвагинации.

Разрешающие факторы инвагинации:

1. Алиментарный. Когда при дефиците грудного молока введение прикорма (докорма) проводится без учета особенности возрастной физиологии пищеварения. Такая инвагинация развивается на фоне полного здоровья. Через 2-3 часа после приема пищи появляются острые боли в животе, рвота. Продолжительность приступа 15-20 минут, после чего наступает "светлый промежуток" При повторных приступах - из заднего прохода появляется кровь равномерно смешанная со слизью (малиновое желе). Диагноз инвагинация не вызывает сомнений если врачу удается пальпировать опухолевидное образование в животе по ходу толстого кишечника. Тактика врача - экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

2. Кишечная инфекция. Инвагинация развивается на фоне клинической картины кишечной инфекции. Такой вариант инвагинации наиболее затруднителен для диагностики и представляет наибольшую опасность для жизни ребенка ввиду быстрого наступления некроза кишки.

3. Механические. Дивертикул Меккеля, опухоль (истинная), полипы кишечника, инородные тела, мезадениты разного генеза. Механические факторы могут быть причиной инвагинации в различные возрастные периоды, в том числе и у детей старшего возраста. Спаечная непроходимость развивается спустя недели, месяцы, годы после лапаротомии. Иногда непроходимости предшествуют боли в области рубца, дисфункции пищеварительного тракта, желчевыводящей системы (спаечная болезнь). Кишечная непроходимость начинается схваткообразными болями в животе, вскоре появляется рвота, стул и газы не отходят. В запущенных случаях появляется асимметрия живота, видимая перистальтика, признаки интоксикации. Тактика на догоспитальном этапе - экстренная госпитализация в хирургический стационар. При задержке экстренной госпитализации показано внутривенное переливание жидкостей.

Синдром кровотечения из пищеварительного тракта

Существует множество заболеваний, при которых в рвотных массах или испражнениях может быть примесь крови (инвагинация, кишечная инфекция, системные заболевания крови, полипы желудочно-кишечного тракта). Однако в большинстве случаев примесь крови не представляет угрозы для жизни, а в сочетании с другими клиническими проявлениями помогает поставить правильный диагноз. Однако существует ряд заболеваний, при которых кровотечение представляет непосредственную угрозу для жизни больного: пищеводно-желудочное кровотечение при портальной гипертензии, кровотечение из остро возникшей язвы желудка, кровотечение из Меккелева дивертикула, синдром Мелори-Вейса.

На догоспитальном этапе, врач должен, прежде всего, дать оценку признакам декомпенсации кровообращения у больного (гиповолемический шок): бледные кожные покровы, холодный липкий пот, частый нитевидный пульс, артериальная гипотония.

Независимо от этиологии, лечебно-тактические мероприятия на догоспитальном этапе однотипны. Показана экстренная госпитализация в реанимационное отделение хирургической клиники. Транспортировка осуществляется на носилках с приподнятым ножным концом. Местно - холод в эпигастральную область. При низком артериальном давлении (систолическое давление ниже 70 мм. рт.ст.) и при необходимости длительной транспортировки показана внутривенная инфузия кровозаменителей с одновременным введением кровоостанавливающих препаратов.