Принципы неотложной помощи при отравлениях

Оказывая неотложную помощь при отравлениях, следует руководствоваться следующими принципами:

1. Прекращение поступления токсического вещества.

2. Удаление невсосавшегося яда (с кожных покровов, слизистых, из желудка, кишечника).

3. Уменьшение действия токсического вещества (применение противоядия, сорбентов).

4. Поддержание основных жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистая и дыхательная системы, ЦНС).

У детей развитие отравлений возможно при попадании яда на кожу, слизистую носоглотки или ротовой полости (фосфорорганические инсектициды, углеводороды, спирты). При отравлении или вероятности отравления через кожные покровы, ребенок должен быть удален из зараженной атмосферы, освобожден от одежды. Кожу следует тщательно промыть мыльной водой или раствором чайной соды (1-2 чайных ложек на 1 стакан воды). Для удаления яда не следует назначать ванну, растирать кожу, использовать мочалки, жесткую ткань, нельзя применять спирт, исключить физическое напряжение – все это ускоряет всасывание яда.

При попадании яда на конъюнктиву слизистые глаза промываются легкой струей теплой воды, используя при этом резиновую грушу или 20 граммовый шприц. По окончанию процедуры в конъюнктивальный мешок вводится 1-2% раствор новокаина или 0,5% раствор дикаина с адреналином /1:1000/. В домашних условиях можно использовать теплый чай или раствор чайной соды.

При попадании яда на слизистые носоглотки или ротовой полости, у детей, находящихся в сознании и способных вступать в контакт, необходимо многократное полоскание рта и промывание носа теплой водой или физиологическим раствором. У детей без сознания показаны повторные обтирания слизистых марлевым тампоном, смоченным физиологическим раствором.

На догоспитальном этапе при попадании в рот прижигающих ядов необходимо проводить противошоковую терапию (обезболивание) и предпринять все меры по профилактике стеноза дыхательных путей в результате отека надгортанника, подсвязочного пространства.

При попадании яда в желудок необходимо проводить промывание желудка во всех случаях, по возможности в ранние сроки. Промывание полезно и в отдаленные сроки, поскольку ядовитое вещество может находиться в желудке длительное время. При отравлении производными нефти, щелочами или кислотами промывание желудка не поздно проводить и спустя 1,5-2 часа.

На этапе доврачебной или первой врачебной помощи у детей можно прибегнуть к удалению яда, вызывая рвоту, особенно при легкой степени интоксикации или при пищевом отравлении, грибами, таблетками – в случаях, когда содержимое желудка невозможно удалить через зонд. Вызванная рвота не исключает необходимости последующего промывания желудка через зонд.

Проще всего стимулировать рвоту рефлекторно раздражая корень языка, но эффект достигается только у 1/3 детей. Существуют и другие способы освободить желудок от содержимого: дать выпить ребенку 1-3 соловые ложки концентрированного раствора пищевой соли (2-4 чайные ложки соли на стакан теплой воды), при этом раздражение слизистой оболочки желудка приводит к спазму пилорического сфинктера и способствует задержке поступления яда в кишечник. Как рвотное средство может быть использован порошок горчицы (1-2 чайных ложки на стакан воды) или сироп корня ипекакуаны (рвотный корень). Указанные растворы можно ввести в желудок с помощью зонда.

Назначение рвотных средств или рефлекторный вызов рвоты противопоказаны при отравлении бензином, керосином, скипидаром, сильными кислотами или щелочами, фенолом, крезолом и другими веществами, повреждающими слизистые оболочки, из-за опасности перфорации стенок желудка и пищевода, а также попадания рвотных масс в дыхательные пути. Рвоту нельзя вызывать у детей с расстройствами сознания из-за опасности аспирации. Рвота опасна также при отравлении хрононегативными ядами, так как усиление тонуса блуждающего нерва может привести к брадиаритмии вплоть до полной остановки сердца.

Промывание желудка является обязательной составной частью первой врачебной помощи при приеме яда внутрь. Считается, что при острых отравлениях противопоказаний к этой манипуляции не существует. Ее следует временно отложить у детей с судорожным синдромом, декомпенсированной недостаточностью кровообращения и дыхания до момента стабилизации состояния ребенка. Если больной в коме, перед промыванием желудка, проводится премедикация возрастной дозой атропина и интубируются дыхательные пути.

Промывание желудка желательно проводить 0,9-1% раствором поваренной соли, поскольку задержка в желудке обычной воды может привести к изменению осмотического давления плазмы крови. Изменения в организме при чрезмерном поступлении низко осмотических растворов получило название «водного отравления». Тактика лечебных мероприятий при водном отравлении еще сложнее, чем при простых, уточненных отравлениях. Количество однократного введения жидкости в желудок должно быть строго дозировано, оно не должно превышать возрастной дозы.

Общий объем жидкости для промывания желудка:

у детей до 1 года – 100 мл/кг массы тела.

у детей старше года – до 1 литра на год жизни, но не более 10 л.

Разовый объем жидкости для промывания у детей до 1 года составляет 30-50 мл.

Разовый объем жидкости у детей старше года

в 1-2 года - 150-200 мл.;	в 2-3 года - 200-250 мл.;
в 3-4 года - 250-300 мл.;	в 4-5 лет - 300-350мл.;
в 6-7 лет - 350-400 мл.;	в 8-11 лет - 400-450 мл.;
в 12-15 лет - 450-500 мл.

Промывание проводится многократно до чистых промывных вод. В случаях, когда отравление произошло после приема пищи, первая порция введенной в желудок жидкости должна быть не более половины возрастной дозы.

Следует помнить:

- первую порцию промывных вод следует собрать для токсикологического исследования;

- зондовое промывание проводится в положении на левом боку с несколько опущенной головой, особенно в случаях неадекватного поведения больного или с нарушенным сознанием;

- глубину введения зонда определяют по расстоянию от резцов до мечевидного отростка грудины или по выходу из зонда газа;

- при подозрении на отравление препаратами холиномиметического действия до промывания желудка производится атропинизация в возрастной дозе;

- в некоторых случаях проводится повторное промывание желудка с интервалом от 30 минут до 4 часов. Такая необходимость возникает при отравлении ягодами, грибами, таблетированными лекарствами, так как остатки яда могут находиться в складках слизистой желудка, постепенно растворяясь. Некоторые яды (анальгин, бутадион, ФОС, резерпин, никотин, морфин, кодеин) из кровеносного русла могут вновь поступать в желудок, а затем повторно всасываться. Некоторые препараты, используемые для инактивации яда в желудке, обладают временным антитоксическим действием (танин), поэтому их надо своевременно удалять и заменять.

- при отравлении кислотами или щелочами перед промыванием необходимо в/вено ввести промедол и атропин в возрастной дозе 0,1 мл/год. При этом количество одномоментно вводимой жидкости уменьшается на 2/3 возрастной дозы;

- при отравлении кислотами нельзя давать раствор соды, поскольку в результате реакции между кислотой и содой образуются газы, что может вызвать разрыв желудка или аспирацию газа в дыхательные пути. Допустимо применение в качестве антидота раствора жженой магнезии, которая инактивирует кислоту без газообразования;

- при отравлении щелочами допустимо в конце промывания введение в желудок раствора лимонной кислоты, соков, кефира;

- при отравлении прижигающими ядами в конце промывания в желудок следует ввести «болтушку», из 6 яичных белков в 500 мл воды или молока;

- при отравлении настойкой йода в конце промывания целесообразно ввести «болтушку» из крахмала и холодной воды. Можно использовать кисель, рисовый или овсяной отвар;

- при отравлении лекарствами или растениями целесообразно промывать желудок раствором перманганата калия бледно-розового цвета. Нельзя допускать, чтобы в воде оставались нерастворенные кристаллы, которые могут вызвать ожог слизистой оболочки желудка. Перманганат калия окисляет яды, переводя их в менее токсичные соединения;

- при отравлении фосфорорганическими веществами, метиловым спиртом, суррогатами алкоголя при промывании желудка целесообразно использование раствора питьевой соды;

- танин со многими веществами образует соединения – таннаты, которые замедляют всасывание. В настоящее время танин в аптеках не продается, однако он в большом количестве содержится в крепком чае. Холодным чаем можно промыть желудок, а заварку покрепче дать выпить после промывания. Содержащийся в чае кофеин и теофиллин особенно показан при отравлении веществами, угнетающими ЦНС (барбитураты, алкоголь и его суррогаты, наркотики, гипотензивные препараты).

По окончанию промывания желудка для адсорбции оставшегося в нем яда необходимо ввести через зонд энтеросорбент, чаще всего активированный уголь. В настоящее время уголь является основным средством для энтеросорбции, однако существуют и другие сорбенты, разрешенные к клиническому применению: карболен, актилен, полифепан, паста лигносорб. Активированный уголь связывает многие лекарственные препараты и токсины, но не эффективен при отравлениях солями тяжелых металлов: свинца, лития, бора. Он малоэффективен при отравлении борной кислотой, дустом ДДТ, цианидами, крепкими кислотами, этанолом.

Активированный уголь назначают из расчета 1г/кг массы тела. Не следует бояться передозировки в виду нетоксичности березового угля из которого делается данный препарат. Полифепан назначается из расчета 1 чайная ложка на 1 год жизни.

Следующий этап удаления невсосавшегося яда - выведение яда из кишечника.

Опорожнение кишечника показано во всех случаях приема яда внутрь. С этой целью используются слабительные вещества и очистительные клизмы.

Слабительные (сульфат магния, сульфат натрия «глауберова соль», вазелиновое масло) стимулируют перистальтику кишечника. Увеличивая осмотическое давление в кишечнике, препятствуют резорбции воды и ядов в кровяное русло. Следует помнить, что:

- солевые слабительные не должны использоваться при отравлениях прижигающими ядами. Предпочтение в этих случаях необходимо отдать вазелиновому маслу;

- применение вазелинового масла особенно показано при отравлении ядами растворимыми в жирах (фосфор, нафталин, нефтепродукты);

- для удаления яда из толстого кишечника производится очистительная клизма 1-3% раствором поваренной соли. Для более надежного очищения кишечника целесообразнее «высокая» клизма, когда зонд или катетер осторожно вращательным движением вводится в прямую кишку на глубину 7-10 см.

Неотъемлемой частью оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе при отравлениях является коррекция и поддержание жизненно-важных функций: сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточности и угнетения ЦНС. При компенсации состояния пострадавший считается транспортабельным.