Стенозирующий ларинготрахеит

острое сужение просвета гортани, обусловленное воспалительным отеком, спазмом гортанных мышц, скоплением воспалительного экссудата или образованием фибринозных отложений и сопровождающееся нарушением ее проходимости. В зависимости от этиологии различают истинный круп (дифтерия гортани) и ложный, развивающийся при гриппозной, парагриппозной или аденовирусной инфекции.

Различают 4 степени стеноза гортани в зависимости от степени ее сужения.

При 1 степени стеноза гортани стенотическое дыхание появляется при беспокойстве или физической нагрузке, отмечается инспираторная одышка с втяжением яремной ямки, голос охрипший. Явлений дыхательной недостаточности нет.

При 2 степени стеноза отмечается шумное дыхание, слышное на расстоянии, инспираторная одышка с участием всей вспомогательной мускулатуры в покое. Ребенок возбужден, беспокоен, дышит приоткрытым ртом. Кожные покровы бледные, цианотичные, отмечается тахикардия.

При 3 степени стеноза дыхательная недостаточность выражена, отмечается резкое втяжение уступчивых мест грудной клетки, акроцианоз, выраженная бледность кожных покровов. Глухость сердечных тонов, тахикардия, парадоксальный пульс, голос хриплый, грубый кашель. Беспокойное поведение сменяется адинамией, апатией. В легких дыхание проводится плохо.

При 4 степени стеноза состояние больного крайне тяжелое. Это терминальная стадия крупа. Ребенок затихает, развивается тяжелая кома. Температура тела снижается до нормальных или субнормальных цифр, появляется общий цианоз, тахикардия сменяется брадикардией. Дыхание становится поверхностным с периодическим апноэ. В связи с сердечно-сосудистой недостаточностью наступают изменения во всех органах и системах, развивается асфиксия, ребенок погибает.

Неотложная помощь

При первой степени стеноза необходимо успокоить ребенка. Показаны паровые ингаляции, рефлекторно отвлекающая терапия (горячие ножные ванны). Эффективна инстилляция 1% р-ра нафтизина по 3-4 капли в носовые ходы (особенно детям старше года). Обильное питье. Учитывая возможность дальнейшего ухудшения состояния больного (особенно в ночное время) необходимо своевременно решить вопрос о госпитализации больного в инфекционное отделение.

При второй степени стеноза, наряду с вышеперечисленными мероприятиями, показано увлажнение вдыхаемого воздуха (путем распыления). Ингаляции р-ра адреналина в соотношении 1:7 с изотоническим раствором в дозе 2-4 мл. в течение 15 мин. С помощью аэрозольного струйного или ультразвукового ингалятора (препараты замены – эфедрин или нафтизин или его аналоги). Внутримышечно следует ввести эфедрин (5% 0,1 мл/год), преднизолон (2 мг/кг). Экстренная госпитализация и инфекционное отделение в положении сидя.

При третей и четвертой степенях стеноза объем догоспитальной помощи дополняется оксигенотерапией с экстренным вызовом бригады интенсивной терапии, с решением вопроса об интубации трахеи и госпитализации в отделение реанимации.

Приступ бронхиальной астмы

Приступ бронхиальной астмы (БА) - это преходящий эпизод нарастающей одышки, кашля, свистящего дыхания, чувства стеснения в груди или совокупность перечисленных симптомов.

В настоящее время, согласно национальной программе «Бронхиальная астма у детей», стратегия лечения, профилактика и глобальная инициатива по борьбе с бронхиальной астмой (GINA, 2003), терапия БА предусматривает ступенчатый подход (step to step) и зависит от степени тяжести приступов. Критерии степени тяжести приступов БА (GINA, 2003) определяются способностью ребенка к передвижению, способностью говорить предложениями, отдельными фразами, отдельными словами или неспособностью говорить, частотой дыхания, пиковой скоростью выдоха на фоне приема бронходилататоров и напрямую зависит от уровня парциального давления кислорода и насыщенности крови углекислотой. Критерии диагностики угрозы остановки дыхания при бронхиальной астме: сонливость или спутанность сознания, парадоксальное дыхание, парадоксальные торако-абдоминальные движения вспомогательной мускулатуры при участии в акте дыхания, брадикардия.

При легком приступе ребенок сохраняет способность к передвижению, может говорить предложениями, у него увеличена частота дыхания, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания, имеется умеренное количество свистящих хрипов в конце фазы вдоха, пульс в пределах возрастной нормы. Отмечается лишь снижение пиковой скорости выдоха до 80%. При затруднении речи (разорванность фраз), вовлечении вспомогательной мускулатуры в акт дыхания, появлении шумного дыхания, нарастании одышки и пульса на 20% от нормы диагностируется средне тяжелая степень приступа БА. Пиковая скорость выдоха на фоне бронходилататоров при средней степени тяжести приступа снижается до 60-80%.

Терапия при легких и среднетяжелых приступах БА:

1) Горячие ручные и ножные ванны (от 37 до 40° С). При отсутствии эффекта проводится ингаляционная бронхоспазмолитическая терапия.

2) Ингаляционные β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол), преимущественно через небулайзер, по 1 дозе до купирования приступа через каждые 20 мин. в течение 1 часа. Бронходилатирующий эффект обычно через 10-15 мин. Кратность использования не более 4 доз в сутки.

NB! При длительном бесконтрольном применении β2-агонистов возможно усиление признаков бронхиальной гиперреактивности, появление аритмии, тахикардии, тремора конечностей.

3) Теофиллины короткого действия (эуфиллин). Используется после купирования приступа БА ингаляционными β2-агонистами для полного восстановления бронхиальной проходимости. Средняя суточная терапевтическая доза эуфиллина до3 лет - 5-10мг/кг, у детей 3-14 лет - 10-15мг/кг массы тела.

4) Ингаляционные антихолинэргические препараты (атровент, ипратропиум бромид, окситропиум бромид). Сочетание β2-агонистами (беродуал) дает синергический эффект. Бронходилатирующий эффект наступает через 30 мин. после ингаляции.

5) Кислородотерапия для повышения насыщенности крови кислородом до 95%

Критерии диагностики тяжелой степени приступа БА: ребенок может говорить только отдельными словами, одышка нарастает до 30 в минуту, дыхательная мускулатура активно участвует в акте дыхания, слышны дистанционно шумное громкое дыхание, частота пульса превышает половину возрастной нормы. При тяжелом приступе пиковая скорость выдоха снижается менее 60%.

Терапия тяжелого приступа БА включает мероприятия, направленные на устранение бронхоспазма, уменьшение вазосекреторных расстройств, разжижение и эвакуацию мокроты, устранение дыхательной и сердечной недостаточности, гипоксии, надпочечниковой недостаточности и метаболических нарушений, которые неизбежно развиваются при тяжелом приступе БА.

- Оксигенотерапия для повышения насыщенности крови кислородом (О2 более 92%);

- Ингаляционные β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) являются основными начальными средствами купирования тяжелого приступа БА. Начальное лечение предусматривает дачу одной ингаляционной дозы каждые 20 мин. в течение 1 часа. Эффект наступает через 5-10мин., длительность действия составляет 4-6 часов. Ввиду ограниченной способности ребенка с тяжелым приступом к ингаляции, β2-агонисты должны даваться с помощью спейсера или небулайзера. Для усиления бронхолитического действия β2-агонистов назначается атровент (ипратропия бромид) в дозе 10 капель (0,125 мг) для детей до 6 лет и 20 капель (0,25 мг) - старше 6 лет в ингаляциях с предварительным разведением в 3-4 мл физ. раствора или в/в струйное введение 2,4% раствора эуфиллина (из расчета 1мл на год жизни) на изотоническом растворе.

- При гормонозависимой форме БА, выраженной дыхательной недостаточности или отсутствии эффекта от β2-агонистов и других групп бронхоспазмолитиков, препаратом выбора являются системные кортикостероиды (преднизолон), которые вводятся парентерально (лучше в/в) через каждые 4-6 часов до выведения из приступа или астматического состояния. Суточная доза преднизолона может варьировать от 1 до 8-10 мг/кг массы. Для получения быстрого лечебного эффекта 1/4-1/5 суточной дозы преднизолона должна быть введена медленно в/в струйно в течение 3-5 мин, оставшаяся часть вводится в/в капельно на изотоническом растворе.

- При недостаточной терапевтической эффективности парентерального назначения преднизолона, его дополнительно надо назначать внутрь коротким курсом (3-10 дней) из расчета: детям до 1 года - 1-2 мг/кг/сутки, 1-5 лет -20 мг/сутки, старше 5 лет - 20-60 мг/сутки. Абсолютным показанием для дополнительного назначения преднизолона в таблетках является асфиктический синдром. До стабилизации состояния доза преднизолона в течение суток распределяется равномерно, затем- с учетом циркадного ритма функции коры надпочечников, и с последующей постепенной заменой перорального преднизолона на ингаляционные кортикостероиды (беклометазон, триамцинолон, будезонид, флунилосолид, флутиказон).

Показания для госпитализации детей с приступом БА:

- невозможность или неэффективность (в течение 1-3 часов) проведения лечения в домашних условиях;

- выраженная тяжесть состояния больного;

- дети из групп высокого риска осложнений и с социальными показаниями;

- необходимость установления природы и подбора средств терапии впервые возникших приступов удушья.