Нарушения терморегуляции Гипертермический синдром

наиболее часто встречающийся синдром в практике врача-педиатра. Прежде всего, выявляется тип лихорадки: розовый (прогностически благоприятный) или бледный (прогностически неблагоприятный). Для этого оценивается цвет кожных покровов, температура конечностей, поведение ребенка.

Для розового типа лихорадки характерны: розовая, горячая на ощупь, в том числе, на кистях и стопах, кожа, поведение обычное. При бледном типе лихорадки, свидетельствующем о нарушении периферического кровообращения (бледный шок Омбредана), отмечаются: бледность, часто "мраморность", кожных покровов, холодные ("ледяные") конечности, вялость, апатичность ребенка.

Если у ребенка розовый тип лихорадки, благоприятный анамнез (отсутствуют сведения о фебрильных судорогах, эписиндроме, ВПС, хронических заболеваниях), температура до 38,5⁰, он старше одного года жизни, то терапия может ограничиваться обильным питьем и обтиранием тела ребенка влажным тампоном, смоченным водочно-уксусным раствором (водка, 9% раствор уксуса и вода в равных пропорциях 1:1:1).

При розовом типе лихорадки, если имеется один или несколько перечисленных признаков (факторов риска): неблагоприятный преморбидный фон (в анамнезе фебрильные судороги, эписиндром, наблюдение ребенка в группе учета с одним из диагнозов: перинатальная энцефалопатия, ВПС, другое хроническое заболевание), температура выше 38,5⁰, или если ребенок первого года жизни назначается 50% раствор анальгина в/м из расчета 5 мг/кг массы, или парацетамол с 3-х месячного возраста per os из расчета 12-15 мг/кг., или ибупрофен (ибуфен) per os начиная с 13-х месячного возраста по 5 мг/кг (при температуре до 39,1⁰С) - 10 мг/кг (при температуре выше 39,1⁰С) с кратностью не более 2 раз в сутки (Справочник лекарственных средств «Видаль», 2002).

При отсутствии эффекта от перечисленной терапии назначается в/м введение литической смеси в составе 50% раствор анальгина из расчета 10 мг/кг + 2,5% р-р пипольфена из расчета 0,25мг/кг., или по 0,5-1,0 мл. р-ров пипольфена и аминазина,

При бледном типе лихорадки ребенку сразу назначается в/м введение литической смеси в составе: 50% раствор анальгина из расчета 10мг/кг + 2,5% р-р пипольфена из расчета 0,25 мг/кг+0,25% р-р дроперидола 0,25 мг/кг. Для снятия централизации кровообращения назначается также в/м 2% р-р папаверина 0,3 мг/кг.

При бледном типе лихорадки обязательна госпитализация ребенка.

Вне зависимости от типа лихорадки дети госпитализируются также в следующих случаях: при неврологических признаках токсикоза (нарушение сознания, судорожная готовность); при подозрении на менингококковую инфекцию (геморрагическая сыпь), менингит, дифтерию, хирургические заболевания, сепсис, малярию. Обязательной госпитализации подлежат дети первых 3 месяцев жизни, а также дети любого возраста при отсутствии эффекта от парентеральной терапии литической смесью.

Судорожный синдром

является полиэтиологическим состоянием: гипоксия, разные виды нарушения водно-электролитного обмена, метаболические нарушения, нейроинфекция. В связи с этим врач должен ответить на вопросы: «какова этиология судорог?», «нет ли у ребенка признаков асфиксии?». Нарушение дыхания может быть следствием ларингоспазма (рахит, спазмофилия), с западением языка, а также нарушением функции дыхательной мускулатуры, включая токсическое воздействие на дыхательный центр (нейроинфекция). Все это определяет последовательность лечебных мероприятий, включая реанимационное пособие.

Фебрильные судороги (ФС). Пик заболевания приходится на первый год жизни. Чаще всего, к их возникновению предрасполагает перинатальное поражение ЦНС. Пик заболеваемости приходится на первый год жизни. ФС появляются на высоте температуры и прекращаются вместе с ее падением, продолжительность приступа – от нескольких секунд до нескольких минут. Для ФС характерны генерализованные клонико-тонические судороги, при отсутствии очаговой неврологической симптоматики. При лечении ФС применяются антипиретики, антигистаминные препараты, в исключительных случаях (продолжительный приступ не купирующийся при снижении температуры) показано применение противосудорожных препаратов (реланиум). Дифференциальный диагноз ФС проводится в первую очередь с судорожным синдромом при менингите, для которого характерны менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского, выбухание родничка. После проведенной терапии, даже при положительном эффекте, необходимо решить вопрос о госпитализации в стационар в соответствии с основным заболеванием.

Аффективно-респираторные судороги – приступы апноэ - судорог, возникающих при плаче ребенка. Они характерны для детей от 6 месяцев до 3 лет с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью. Обычно провоцируются испугом, гневом, сильной болью, радостью, насильственным кормлением ребенка. Во время плача или крика наступает задержка дыхания на вдохе, развивается цианоз кожных покровов, возможна кратковременная утрата сознания с клоническими или тонико-клоническими судорогами. Неотложная помощь: в спокойной обстановке принимаются меры для рефлекторного восстановления дыхания – похлопывание по щекам, допустимо обрызгивание лица холодной водой. Госпитализация обычно не требуется, показана консультация невропатолога с назначением седативных препаратов.

При гипокальциемических судорогах (спазмофилия) эффективен 10% р-р кальция глюконата (1,0 мл/кг) в/венно, медленно после предварительного разведения р-ром 20% глюкозы в соотношении 1:1. Проводимая терапия является не только патогенетической, но и является ключом к дифференциальной диагностике судорог другой этиологии: (нейроинфекции, нейротоксикоз, острые отравления, эпилепсия). При судорогах невыясненной этиологии основное внимание должно быть направлено на обеспечение свободной проходимости дыхательных путей и устранение гипоксии. Из противосудорожных препаратов отдается предпочтение наименее угнетающим дыхательный центр – седуксен (реланиум) 0,5% р-р 0,1-0,25 мл/кг. Следует помнить, что большинство препаратов, применяемых для купирования судорог (натрия оксибутират – ГОМК, гексенал, тиопентал натрия) вызывают значительное угнетение ЦНС и дыхательного центра в связи с чем их применение допустимо лишь при адекватной оксигенации и вентиляции дыхательных путей, с обеспечением в/венного доступа.

Особого подхода требует эпилептический припадок. Во время припадка следует предотвратить прикусывание языка, аспирацию крови и рвотных масс. Очень важно следить за тем, что бы во время приступа больной не получил телесных повреждений (травм конечностей, головы), не упал в воду или проезжую часть дороги. Обычный не осложненный приступ не требует медикаментозной коррекции, однако врачу педиатру в последующем необходимо обратить на адекватность базисной терапии и устранение провоцирующих приступ факторов – переутомление, сопутствующие заболевания. Эпистатус – представляет наибольшую опасность для жизни, судорожные припадки следуют один за другим, и больной не успевает придти в сознание. Асфиксия, отек мозга, легких, сердечная недостаточность могут явиться причиной смерти. Догоспитальная терапия (дома, на улице, в школе) также направлена на предупреждение асфиксии, показана в/венное введение возрастной дозы седуксена на 10-20мл 20-40 % глюкозы – доза препаратов зависит от возраста и тяжести (продолжительности) приступа. Дальнейшее лечение должно осуществляться реанимационной бригадой с применением ИВЛ, оксигенотерапии, введением противосудорожных препаратов с миорелаксантами.