Скорая и неотложная помощь детям на догоспитальном этапе Общие принципы работы врача скорой и неотложной помощи5

Проблема неотложных состояний у детей занимает одно из центральных мест среди всех разделов клинической педиатрии. При этом умение оказать помощь больному на догоспитальном этапе является одним из важнейших критериев профессиональной подготовки врача любой специальности. Развитие угрожающих жизни состояний в детском возрасте обусловлено многими факторами, в том числе анатомо-физиологическими особенностями, несовершенством нейрогуморальной регуляции функций организма, а также отягощенным преморбидным фоном. Все это способствует формированию у ребенка "напряженного гомеостаза" и приводит к быстрому срыву адаптационно-компенсаторных возможностей при воздействии неблагоприятных факторов.

Таблица 16

Приоритетность угрожающих синдромов у детей (Э.К.Цыбулькин, 1998)

ВЕРОЯТНОСТЬ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА В ТЕЧЕНИЕ:
Десятка минут	Нескольких часов	Экстренная, угрожающая жизни ситуация
Клиническая смерть, несчастные случаи, сочетанные и множественные травмы. Утопление. Острая асфиксия (инородное тело гортани или трахеи, «удушение», напряженный клапанный пневмоторакс, пневмомедиастинум). Кровотечение из крупного артериального ствола. Эмболия легочной или мозговой артерий. Анафилактический шок. Аллергический отек гортани. Острые отравления. Электротравма.	Кардиогенный и не­кардиогенный альвеолярный отек лег­кого. Декомпенсированный шок любой этиологии. Глу­бокая кома. Астматический статус. Эпилептический статус. Перегревание. Замерзание. Стенозирующий ларинготрахеит. Ущемленная грыжа	Обширный ожог. Острые отравления. Сильные абдоминальные и тестикулярные боли. Кишечная непроходимость, перитонит. Лихорадка у детей раннего возраста с токсикозом (нейротоксикозом). Геморрагическая сыпь разного генеза Кровотечение из пищевода, желудка, кишечника. Сильная головная боль с рвотой и менингеальными симптомами. Боли в грудной клетке. Укусы насекомых, змей. Укусы животных с повреждением жизненно важных органов. Обморочные состояния.

Успех в оказании экстренной помощи во многом зависит от правильной диагностики и выбора необходимых лечебных мероприятий. При этом от врача требуется решительность, оперативность и умение организовать необходимую помощь, чтобы ликвидировать угрожающее состояние (УС).

УС - это состояние, при котором существует декомпенсация жизненно важных функций организма ребенка (дыхания, кровообращения, нервной системы) или есть опасность ее возникновения.

Перед врачом, оказывающим первую медицинскую помощь, стоят следующие основные задачи: диагностика УС, оказание неотложной помощи, позволяющей стабилизировать состояние ребенка, принятие тактического решения о необходимости и месте госпитализации.

Диагностика УС у детей сводится к выявлению прогностически более неблагоприятных симптомов, объединению их в патологические синдромы, оценке степени их тяжести, решению вопросов об экстренности лечебно - тактических мероприятий. Чем тяжелее УС, тем экстреннее нужна больному медицинская помощь (табл.16).

Анамнез заболевания в экстренной ситуации собирать очень трудно ввиду ограниченности во времени. В первую очередь выясняют те сведения, которые позволяют определить причину УС, остроту ситуации и факторы, влияющие на прогноз. Из анамнеза важно получить ответ на вопросы: «какие обстоятельства предшествовали его началу?», «в чем первоначально проявилось ухудшение состояния ребенка?», «сколько времени прошло с этого момента?». Чем больше времени прошло с момента ухудшения состояния, тем не благоприятней прогноз и тем интенсивнее должны быть лечебные мероприятия. В анамнезе жизни необходимо выяснить наличие отягощающих факторов: осложненное течение беременности и родов у матери, энцефалопатия, сопутствующие заболевания сердца и почек, лекарственная аллергия, реакции на прививки. Обязателен учет социального статуса семьи.

Физикальное обследование детей в экстренной ситуации должно быть направлено на поиск признаков УС. Первоначально выявляют признаки декомпенсации дыхания, кровообращения и степень угнетения ЦНС.

О неадекватности дыхания свидетельствует его отсутствие, брадипноэ или патологические типы дыхания. Центральную гемодинамику отражает характеристика пульса при пальпации и непосредственное измерение АД. Пульс на лучевой артерии исчезает при АД менее 50-60 мм. рт. ст., на сонной – менее 30 мм. рт. ст. Чем больше гипоксия, тем с большей вероятностью тахикардия сменяется брадикардией, аритмией. Может оказаться полезным расчет «шокового индекса» - соотношение частоты пульса и уровня систолического АД. У детей до 5 лет о шоке свидетельствует индекс более 1,5, у детей старше 5 лет более 1,0. За нарушение периферического кровотока указывают такие прогностически неблагоприятные признаки, как «мраморность» кожных покровов, цианоз и «гипостазы».

У детей старше года определение утраты сознания труда не представляет. При осмотре грудного ребенка должны быть ориентиры для оценки сознания - реакции сосредоточения на звуковые, зрительные раздражители и эмоциональный ответ на положительные и отрицательные воздействия (мать, рожок с молоком, похлопывание по щекам).

При утрате сознания обращают внимание на ширину зрачков и наличие реакции их на свет. Если сознание сохранено, обращают внимание, насколько ребенок возбужден или заторможен. При судорогах учитывают их сочетание с расстройством дыхания, состоянием мышечного тонуса (гипертония или гипотония) и характером судорожного синдрома (клонические или тонические). Отсутствие мышечного тонуса и тонический компонент судорог чаще всего свидетельствует о стволовых расстройствах.

После первичной оценки состояния дыхания, кровообращения, нервной системы и оказания при необходимости, реанимационного пособия следует детально осмотреть ребенка по органам и системам, при этом больной должен быть полностью раздет. Осмотр больного (пострадавшего) осуществляется не по системам, а по анатомическим областям в последовательности: голова, шея, грудная клетка, живот, конечности. Осмотр должен быть целенаправленным, с поиском признаков и причин УС. Так при осмотре головы обращается внимание на наличие ссадин, гематом, патологических выделений (кровотечение, ликворрея) из естественных отверстий, западение или выбухание родничка. При осмотре шеи следует обратить внимание на выбухание и пульсацию вен, подкожную эмфизему (крепитация), наличие ригидности затылочных мышц.

При осмотре грудной клетки оценивается характер одышки, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, выявляются признаки внутригрудного напряжения (напряженный пневмоторакс),обращается внимание на наличие крепитации, подкожной эмфиземы, смещение средостения.

При осмотре живота определяется степень его вздутия, наличие асимметрии, патологических образований на коже (ссадины, кровоподтеки, грыжевое выпячивание) или в брюшной полости (воспалительный инфильтрат, инвагинат). Пальпаторно выявляют болезненность, напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга, отек брюшной стенки, мошонки).

Пальпация позвоночника, костей таза, верхних и нижних конечностей необходима при подозрении на травму или воспалительный процесс. Обращается внимание на вынужденное положение конечностей, локальную болезненность, объем активных и пассивных движений.

Обследование должно завершиться выявлением ведущего патологического синдрома и постановкой нозологического диагноза Тяжесть угрожающего состояния диктует необходимость принятия экстренных лечебно-тактических решений, а тяжесть ведущего патологического синдрома - содержание мероприятий первой помощи.

Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе и при поступлении ребенка в стационар - оказать минимально достаточной объем помощи, то есть те мероприятия, без которых жизнь больных и пострадавших остается под угрозой.

В ряде случаев при первичном осмотре не выявляются признаки декомпенсации жизненно важных органов и систем. При этом следует учитывать направленность и специфичность патологического процесса и скорость его развития. Так, обязательна госпитализация детей первых месяцев жизни с пневмонией, стенозирующим ларинготрахеитом, вне зависимости от степени дыхательной недостаточности, которая в считанные часы может достигнуть декомпенсированной формы. Гнойно-воспалительные заболевания, острые отравления, подозрение на «острый живот», инородные тела дыхательных путей – состояния при которых врачебная тактика на догоспитальном этапе определяется необходимостью осознанной гипердиагностики.

При применении лекарственных средств в неотложных случаях важно выбрать оптимальный путь их введения, который зависит как от свойств назначаемых препаратов, так и от состояния больного. Так при тяжелых формах сердечно-сосудистой недостаточности, анафилактическом шоке, эректильной стадии болевого (в частности ожогового) шока необходимо проводить медикаментозную терапию только внутривенно. В затруднительных случаях (спавшиеся вены, отечность тканей, выраженный подкожно-жировой слой) некоторые лекарственные вещества, не обладающие некротическим действием на ткани, вводятся в мышцы корня языка или интратрахеально (р-р адреналина, атропина, промедола, реланиума, преднизолона, эуфиллина, антигистаминных препаратов).