Разновидности назначаемого лечения

Лечение остро заболевшего ребенка на дому должно отвечать не только основным требованиям назначения препаратов с учетом их фармакокинетики и фармакодинамики, но и с учетом фактора “семьи”. Лечение, назначенное без учета возрастных особенностей ребенка, без согласования с ассортиментом препаратов, имеющихся в аптеке, без учета возможности выполнения назначений родителями – лечение назначенное впустую.

У каждой из лекарственных форм есть свои достоинства и свои недостатки. При лечении детей раннего возраста предпочтение отдают таким лекарственным формам как сиропы, отвары, настои, микстуры. Эти формы легко дозируются при помощи мерной посуды или при разведении, маленькие дети их легче проглатывают без риска острой асфиксии инородным телом (таблеткой, капсулой в желатиновой оболочке и пр.). У маленьких детей неплохо себя зарекомендовали ректальные суппозитории, которые по своей эффективности не уступают другим способам введения лекарств и редко дают осложнения.

Дети старшего возраста вполне способны употреблять таблетированные или капсулированные препараты, однако высокий риск их передозировки в результате несанкционированного приема, заставляет осторожно относиться к назначению ярких, красивых таблеток детям дошкольного возраста, особенно если эти препараты обладают довольно выраженными кумулятивными способностями. Тем не менее, стремление к назначению препаратов через рот в педиатрии должно преобладать над назначением парентерально вводимых веществ. Лишь в тех случаях, когда прием препаратов «per os» невозможен, или необходимо за короткий срок достичь необходимых концентраций препарата в биологических жидкостях организма, дается разрешение на парентеральное введение лекарств.

Наблюдение и уход

Одно из неотъемлемых условий эффективности проводимого лечения – соблюдение предписаний врача. Это возможно при правильной организации наблюдения и ухода за ребенком. Если в условиях стационара наблюдение за больным возложено на медицинский персонал, который несет юридическую ответственность за сохранность здоровья ребенка, то в условиях поликлиники невозможно установить круглосуточное врачебное или сестринское наблюдение, поэтому выполнение большинства лечебных манипуляций и назначений поручается родителям ребенка, обеспечивающим уход. Поскольку за состояние здоровья ребенка и в этом случае несет врач, его рекомендации по организации лечения на дому должны быть четкими и конкретными. Предпочтительно оставлять родителям краткую памятку о порядке выполняемых процедур и назначений. Нельзя поручать родителям выполнение манипуляций, имеющих характер врачебной или фельдшерской медицинской помощи, таких, например, как проведение парентеральных вливаний.

Организация лечения и наблюдения ребенка на дому под контролем участкового врача и медицинской сестры называется стационаром на дому.

Основные положения организации стационара на дому изложены в приложении 18 к приказу МЗ РФ №60 от 19.01.1983 г. В приказе МЗ РФ №725 от 15.06.83г. "О дальнейшем совершенствовании организации медицинской помощи детям с острой пневмонией" подробно изложены методические рекомендации по организации стационара на дому при заболевании острой пневмонией.

Согласно этому приказу организация стационара на дому возлагается на участкового педиатра. Заведующий педиатрическим отделением поликлиники контролирует проводимую работу и оказывает содействие при необходимости лабораторного обследования и консультаций специалистов ребенку на дому. Медицинские манипуляции, в том числе и инъекции на дому выполняются медицинской сестрой, как правило, не чаще 2 раз в день. Во время активов медицинской сестре поручается контроль основных параметров состояния ребенка (температура тела, ЧСС, ЧД, характер и частота физиологических отправлений). Контроль врача также должен осуществляться ежедневно до нормализации состояния ребенка (стабилизация температуры тела, увеличение активности ребенка, возможность явки в поликлинику для дальнейшего наблюдения, инструментального обследования, восстановительного лечения). При улучшении состояния ребенка, наблюдение за ним продолжается в условиях поликлиники до полного выздоровления или достижения клинико-лабораторной ремиссии и снятия с диспансерного учета.

Режим

Режим больного ребенка до настоящего времени является предметом научных споров. Сторонники щадящего режима отдают предпочтение строгому постельному режиму, аргументируя это необходимостью оберегать витальные системы от дополнительных нагрузок. Сторонники функционального подхода стремятся к наиболее раннему переводу больного на общий режим, т.к. только физическая активность обеспечивает гармоничность функционирования всех систем в организме. Мнения сходятся в одном: общих рекомендаций по режиму дать нельзя. Назначение и смену режима больному ребенку следует проводить исключительно руководствуясь состоянием и самочувствием ребенка, тяжестью заболевания и функциональными резервами организма. По возможности в наиболее ранние сроки следует обеспечивать ребенку доступ свежего воздуха, достаточную (но не чрезмерную!) инсоляцию, контакт с водой.

Интерполируя на современность заповеди врачевателей древнего востока можно выделить шесть условий сохранения здоровья:

1. Правильное использование окружающей среды;

2. Режим питания и питья;

3. Режим движения и покоя;

4. Психическое действие и психический покой;

5. Сон и бодрствование;

6. Задержка веществ в организме и очищение его.

Первое условие. Правильное использование окружающей среды, в первую очередь воздуха, необходимого для постоянного поддержания жизненных функций организма. Пока воздух, вдыхаемый легкими и овевающий тело чист и умеренный по температуре, он сохраняет здоровье человека. Даже ребенку с острой пневмонией рекомендуется как можно более раннее введение прогулок для улучшения аэрации респираторного тракта и предупреждения реинфекции, суперинфекции.

Водные процедуры. В 19 столетии Себастьян Кнейпп избавлял больных от душевных и физических страданий методом водолечения. Из используемых им методов до нашего времени дошли следующие: компрессы, обертывания, ванны, лечение паром, обливание, прием воды внутрь. С.Кнейпп считал, что начинающим водолечение, слабым, больным, боящимся холода, имеющим мало природного тепла. Малокровным и нервным людям желательно пользоваться теплыми ваннами и душами (37-38⁰С). Нельзя пользоваться холодной водой во время озноба, лихорадки и т.п. Необходимо принимать процедуры по возможности быстро, при одевании и раздевании не делать никаких задержек. В современной педиатрии используются почти все известные виды водолечения, однако следует помнить, что у детей выполняемые процедуры осуществляются по щадящим, специально разработанным методикам.

Второе условие. Больной ребенок, зачастую, отказывается от еды. Поль Брэгг трактовал это явление как своеобразную защиту организма ребенка от перерасхода энергии, которую ему придется тратить и на борьбу с болезнью и на переваривание пищи. Отечественными педиатрами голодание детям с лечебной и оздоровительной целью не рекомендуется, взамен ему предлагается использовать легко усваиваемые, максимально щадящие, мелкодисперсные продукты питания, приготовленные на основе углеводистых, низкобелковых, слабожирных, но высококалорийных продуктах с высоким содержанием жидкости. Это могут быть овощные и фруктовые пюре, протертые постные супы, каши, соки, морсы, кисели, нежирные сорта мяса, рыбы, творог. Исключаются экстрактивные (бульоны, соусы, подливки), жареные продукты и специи.

Больной ребенок должен употреблять больше жидкости. Любое острое заболевание, имеющее в своей основе инфекционное начало, сопровождается симптомами интоксикации. При обильном употреблении жидкости реологические свойства биологических сред в организме ребенка улучшаются, уменьшается вязкость крови, снижается степень интоксикации за счет улучшения процессов детоксикации в гепатоцитах, создаются благоприятные условия для экскреции токсинов и продуктов метаболизма с мочой и потом.

Третье условие. Режим движения и покоя. Ребенок – неутомимое существо. При незначительном улучшении самочувствия он способен значительно увеличить объем физической активности, проявляющийся в неусидчивости, сверхподвижности, разговорчивости. Не следует ограничивать его активность, но время от времени предлагать ему отдых все же необходимо.

Четвертое условие. Чрезмерная психическая и эмоциональная деятельность ребенка во время болезни могут пагубно сказаться на ее течении. Сильное возбуждение, беспокойство ребенка приводят к разнообразным изменениям в организме от умеренных до значительных. Повышение температуры тела, повышение внутричерепного давления, судороги, острый приступ удушья со стенозом гортани или бронхоспазмом, апноэ – далеко не полный перечень угрожаемых состояний, которые могут развиться при чрезмерном возбуждении ребенка. Поэтому одним из условий режима больного ребенка остается создание эмоционально – психического покоя. Ребенку под благовидным предлогом запрещают просмотр телепередач, читают нестрашные сказки, рассказывают веселые истории, поют тихие песни, играют в спокойные, не требующие эмоционального напряжения игры, которые снимают нервное напряжение, усталость у ребенка, последствия стресса от начавшегося заболевания и проводимого лечения.

Пятое условие. Дополнительный дневной сон, более ранний отход к ночному сну, поздний подъем – возможные способы увеличить интенсивно растрачиваемые при болезни адаптационные ресурсы костно-мышечной и центральной нервной систем. Улучшить процесс засыпания без медикаментозного вмешательства можно, если перед сном создать ребенку максимальный эмоциональный покой.

Шестое условие. Очистка организма ребенка от метаболитов, продуктов распада возбудителей и тканей осуществляется четырьмя основными системами: дыхательной, пищеварительной, мочевыводящей и через кожу.

В выдыхаемом воздухе могут содержаться пары веществ, вызвавших ингаляционную интоксикацию, секрет бронхов содержит в себе помимо слущенного эпителия обломки микробных тел и слизь, нарушающие работу цилиарного аппарата реснитчатого эпителия бронхов. Для улучшения эвакуации содержимого респираторного тракта рекомендуется использовать ингаляции, постуральный дренаж, массаж, препараты муколитического и бронхолитического действия.

Пищеварительный тракт помимо всасывающей функции в той же степени выполняет и очистительную. Продукты распада пищевых частиц и микрофлора кишечника, эвакуируясь из кишечной трубки, увлекают за собой и продукты метаболизма. Богатое снабжение кишечной стенки лимфатическими сплетениями предрасполагает к тому, что при пищевых отравлениях, даже через несколько часов после очистки кишечника от экзотоксина, часть его, всосавшаяся ранее в кровь, вновь обнаруживается в просвете желудочного тракта. Это делает обоснованным выполнение повторных клизм и промывания желудка у больных с острыми отравлениями, применение энтеросорбентов при многих заболеваниях, сопровождающихся симптомом интоксикации.

Особое значение восполнение водного баланса имеет в случаях кишечного эксикоза, при котором регидратация выходит на первый план. С целью регидратации в лечении широко используются официнальные препараты регидрон, оралит и проч., выпускаемые в виде навесок – порошков стандартной расфасовки, разводимых, в соответствующей пропорции, кипяченой водой. Дробное отпаивание, водно – чайные паузы признаны весьма эффективным методом патогенетического лечения заболеваний кишечного тракта. В равной мере, при сохранении всасывающей способности желудочно-кишечного тракта, эти же составы можно использовать для уменьшения симптомов интоксикации у детей с различной (не только гастроэнтерологической) патологией.