Первичный патронаж новорожденного

Первый осмотр ребенка на дому проводит участковый педиатр в течение первых трех дней после выписки из родильного дома. Установленные сроки предусматривают ежедневное наблюдение за новорожденным в течение первых 10 дней жизни. Следовательно, желательно проведение первичного врачебного патронажа на следующий день после поступления ребенка на участок.

При первичном патронаже участковый педиатр должен:

- собрать подробный анамнез, включающий данные генеалогического, социального и биологического развития;

- выявить особенности, характерные для периода новорожденности: состояние кожи, пупочного кольца и ранки, возможное поствакцинальное осложнение в месте введения вакцины БЦЖ, состояние слизистых, костно-мышечной системы (характеристика мышечного тонуса, костей черепа, швов, размеры родничков, состояние ключиц, тазобедренных суставов), состояние половых органов (наличие или отсутствие полового криза у девочки, водянки у мальчика);

- выявить возможные отклонения в физическом развитии и нарушения в поведении ребенка (первоначальная потеря массы тела, нарушение сосания, состояние возбудимости нервной системы);

- определить наличие возможных аномалий развития, функциональных отклонений и патологических состояний;

- сопоставить антропометрические данные новорожденного с показателями развития детей данного возраста (длина и масса тела, окружность головы и грудной клетки);

- дать оценку уровня физического развития ребенка;

- определить уровень нервно-психического развития (подробная оценка неврологического статуса новорожденного приведена ниже);

- дать комплексную оценку состояния здоровья новорожденного с учетом анамнеза, уровня физического и нервно-психического развития и по этим данным определить группу здоровья новорожденного ребенка;

- определить комплекс оздоровительно-воспитательных мероприятий, обосновать тактику назначения медикаментов (при необходимости);

- обосновать индивидуальный план дальнейшего ведения ребенка с учетом его группы здоровья в периоде новорожденности (патронаж на дому в течение первого месяца жизни);

- определить план наблюдения на первом году жизни.

Оценка неврологического статуса новорожденного

При обследовании ребенка не следует торопиться сразу его разворачивать, поскольку безусловные рефлексы и двигательная активность у новорожденного лабильны и легко истощаемы. Осмотр лучше проводить через 2 - 2,5 часа после кормления, когда ребенок бодрствует и находится в спокойном состоянии. Исследования во время сна или при беспокойстве могут дать нечеткость ответных реакций.

При внешнем осмотре головного и лицевого скелета следует обратить внимание на стигмы дисэмбриогенеза, окружность и форму черепа, состояние черепных швов и родничков.

Наличие у одного ребенка сочетания нескольких стигм в области головы, лица, конечностей свидетельствует о высокой степени стигматизации и о возможности существования аномалий развития нервной системы.

За порог стигматизации, по различным данным, принимается 5 - 7 стигм у одного ребенка.

При обследовании родничка и черепных швов обращается внимание на их размеры и состояние. Размеры большого родничка обычно не должны превышать 3х2,5 см, коронарный и сагиттальный швы раскрыты примерно на 0,3 см и пальпируются. У части детей определяется также малый родничок размером 1х0,5 см. Уменьшение размеров большого родничка при нормальной окружности головы, правильном темпе его роста и раскрытых черепных швах можно рассматривать как вариант нормы.

У здоровых новорожденных часто отсутствуют содружественные движения глазных яблок, иногда спонтанно возникает сходящееся кратковременное косоглазие, отдельные нистагмоидные толчки.

Содружественные движения глазных яблок появляются к концу первого месяца жизни. Взор в этом возрасте обычно направлен вперед, в связи с чем при пассивных поворотах головы глазные яблоки движутся в противоположном направлении (симптом "кукольных глаз"). При осмотре глазных яблок может быть выявлен симптом Грефе, при котором между краем радужки и верхнем веком виден участок склеры. Появление симптома Грефе на фоне повышенной возбудимости ребенка нередко сопутствует скрытой гидроцефалии. Учитывая, что симптом может отмечаться также при экзофтальме (конституциональном), при гипотрофии, недоношенности, он имеет диагностическое значение лишь при других признаках гидроцефалии.

От симптома Грефе следует отличать симптом "заходящего солнца", когда при быстром разгибании головы или тела ребенка глазные яблоки закатываются вниз, а сверху радужки просматривается склера. Симптом "заходящего солнца" появляется обычно при гипертензионно-гидроцефальном синдроме, такой ребенок должен быть срочно проконсультирован невропатологом.

С момента рождения ребенка реакция зрачков на свет живая. При исследовании зрачков необходимо отмечать их форму и величину - они должны быть округлыми, равномерными. Фестончатая или грушевидная форма зрачков подозрительна на врожденную колобому или катаракту (дефект эмбрионального периода).

К моменту рождения ребенок реагирует на звуки: при разных звуках новорожденный зажмуривает глаза. Смыкание век является универсальной реакцией новорожденного при проверке всех дистанционных чувствительных анализаторов: обонятельного, зрительного, слухового. Отсутствие смыкания век при звуковых раздражителях подозрительно на нарушение слуха.

Иногда при звуковых раздражителях ребенок зажмуривает глаза, вздрагивает и разводит в стороны ручки. Резкое вздрагивание при звуковых раздражителях указывает на повышенную судорожную готовность.

Проверка двигательной сферы начинается с внешнего осмотра ребенка.

Кроме анализа позы ребенка, обращается внимание на движения в конечностях, которые в этом возрасте почти постоянны. Здоровый ребенок не может длительно находиться в состоянии покоя. При внутриутробных поражениях и повреждениях нервной системы ребенка в родах могут наблюдаться различные изменения позы и движений ребенка.

Вытянутые ноги с тенденцией к перекрещиванию на уровне бедер и варусная установка стоп с резким тыльным сгибанием характерны для спастического пареза.

Очень важна правильная оценка мышечного тонуса ребенка. В норме до 1,5 - 2 месяцев отмечается физиологическое повышение мышечного тонуса в сгибателях, что придает конечностям сгибательную позицию. Руки и ноги приведены к туловищу. Пальцы рук сжаты в кулачок с оппонированным большим пальцем, стопы в умеренном тыльном сгибании. Известно, что такая позиция носит название "позы эмбриона". Отличием от внутриутробной позы плода является тенденция к запрокидыванию головки за счет повышенного тонуса в сгибателях шеи.

При затруднении разведения бедер следует провести дифференциальный диагноз между дисплазией, врожденным вывихом тазобедренных суставов и статическим гипертонусом при церебральных параличах.

Сухожильные рефлексы у новорожденных очень лабильны. Обычно из-за мышечной гипертонии удается вызвать только коленные рефлексы.