Содержание скрининг - программы и методика обследования

Скрининг - программа включает в себя:

1. Анкетный тест - опрос родителей и учащихся с помощью специальной анкеты. Опрос направлен на выявление анамнестических данных и жалоб, характерных для изменений в нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной системах, а также типичных для заболеваний носоглотки и аллергических заболеваний и состояний.

2.Индивидуальную оценку физического развития детей и подростков, позволяющую выделить основные отклонения в развитии.

3.Измерение артериального давления (у учащихся младших классов с учетом возрастных поправок на стандартную манжетку) для выявления гипертонических и гипотонических состояний.

4.Выявление нарушений опорно-двигательного аппарата с помощью комбинированного визуально-инструментального исследования.

5.Выявление предмиопии с помощью теста А.А.Малиновского.

6.Выявление нарушений цветового зрения.

7.Выявление протеинурии и глюкозурии с помощью лабораторных скрининг - тестов.

У детей, посещающих дошкольные учреждения и школы, данные тестового обследования регистрируются в "Медицинской карте ребенка (форма № 026/у), у дошкольников, не посещающих детские учреждения, в "Истории развития ребенка" (форма № 112/у).

Методика обследования

1. Анкетный тест (для дошкольников и школьников)

В данной анкете в виде простых вопросов сгруппированы основные " ключевые" жалобы, возникающие у детей и подростков при наличии отклонений со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, почек, при заболеваниях носоглотки и аллергических состояниях. Целенаправленный отбор таких детей при массовых осмотрах в дошкольных учреждениях и школах имеет особое значение, так как нередко данная патология выявляется недостаточно полно, что в свою очередь приводит к несвоевременному назначению лечебных мероприятий и значительно снижает их эффективность.

При обследовании дошкольников и учащихся 1-4 классов анкету должны заполнять родители. При обследовании школьников 5-10 классов анкету могут заполнять сами учащиеся.

Вопросы направлены на выявление возможной патологии нервной системы (невротические и вегетативные расстройства), возможных заболеваний сердечно-сосудистой системы, носоглотки, органов пищеварения, почек, аллергии.

Результаты анкетного опроса обобщаются медицинской сестрой дошкольного учреждения, школы, участковой медицинской сестрой поликлиники. При обобщении результатов медсестрой отмечаются (+) номера вопросов, на которые получен положительный ответ (в свободном квадрате под соответствующей цифрой). После этого врач дошкольного учреждения, школы, поликлиники анализирует результат опроса и дает предварительное заключение по итогам опроса. На основании этого заключения врач отбирает детей, нуждающихся в обследовании и, после осмотра, решает вопрос о необходимости дополнительных исследований, консультации специалистов (невропатолога, отоларинголога, ревматолога, гастроэнтеролога, нефролога, аллерголога).

Оценка анкетного теста:

При положительном ответе на один или несколько вопросов анкеты рекомендуется консультация профильного специалиста.

2. Индивидуальная оценка физического развития детей и подростков (для дошкольников и школьников).

Таблицы для индивидуальной оценки физического развития, составленные на основе региональных стандартов и разработанные общепринятым методом регрессионного анализа, устанавливают для конкретных вариантов длины тела (роста) в каждой возрастно-половой группе детей диапазон нормальных колебаний массы (веса) тела. С целью упрощения из таблиц исключены данные об окружности грудной клетки, четко коррелирующие с массой тела и потому по существу не приносящие дополнительной информации.

При оценке физического развития в соответствующей по полу и возрасту ребенка таблице находят его рост, затем строго по горизонтальной строке - соответствующей данному росту диапазон "нормы" массы тела. В зависимости от того, попадает ли фактическое значение массы тела в данный диапазон, окажется ниже минимальной или выше минимальной его границы, оценивается физическое развитие ребенка.

Отклонение в физическом развитии:

а) дефицит массы тела (масса тела меньше значений минимального предела "нормы" относительно роста);

б) избыток массы тела (масса тела больше значений максимального предела нормы относительно роста);

в) низкий рост - варианты роста меньше указанных в таблице.

Оценка по предложенным таблицам приводится средним медицинским персоналом.

Дети с избыточной массой тела направляются на консультацию к эндокринологу, так как в значительном проценте случаев среди них встречаются лица с ожирением.

Дети с низким ростом также направляются к эндокринологу для решения вопроса, имеет ли место общая задержка физического развития или низкий рост ребенка обусловлен генетическими факторами (низкорослость родителей).

Дети с дефицитом массы тела подлежат наблюдению педиатром для установления причин этого дефицита.

3. Выявление гипотонических и гипертонических состояний путем измерения артериального давления у учащихся младших классов с учетом поправок на стандартную манжету.

Диагностическая значимость измерения артериального давления (АД) при массовых осмотрах общеизвестна. Широкое его использование при массовых обследованиях школьников, начиная с 1-2 класса, имеет большое значение для активной профилактики сосудистых заболеваний у детей, подростков, взрослого населения, своевременной диагностики врожденных пороков сердца, патологии почек. Однако определение АД при массовых осмотрах школьников младших возрастных групп (8-12 лет) затруднено, так как использование стандартной манжетки приводит к неточности результатов. Получение объективных значений артериального давления у данной группы школьников обычно достигается только при использовании "возрастных" манжеток или дополнительных расчетов с поправкой на размер окружности плеча каждого ребенка. Известно, что окружность плеча коррелирует с ростом и массой тела. Поэтому определение истинных цифр артериального давления у школьников 8 - 12 лет при массовых осмотрах может быть упрощено при использовании специальных поправок к значениям артериального давления, полученным при измерении с помощью стандартной манжетки. Величины поправок стандартизованы на базе индивидуальной оценки физического развития детей с помощью специальных таблиц.

Измерение артериального давления и корректировка данных указанным методом выполняются средним медицинским персоналом.

Артериальное давление измеряется общепринятым способом - в положении сидя, после 10 - минутного отдыха, на правой руке ребенка (по методу Короткова): измерение проводится не менее 3-х раз и фиксируются показатели последнего измерения.

4. Комбинированный визуально-инструментальный скрининг – тест для выявления нарушений опорно-двигательного аппарата (для дошкольников и школьников).

Комбинированный тест для выявления нарушений опорно - двигательного аппарата у дошкольников и школьников при массовых осмотрах включает в себя:

1) визуальное выявление нарушений осанки;

2) визуальное выявление истинного сколиоза (методика Центрального института травматологии и ортопедии им. П.П. Приорова Минздрава СССР);

3) плантографию в скрининг - модификации для выявления продольного плоскостопия (методика А.В. Сидоровой).

Тест для выявления нарушений осанки.

Выявление нарушений осанки требует учета типичных возрастных особенностей физиологической осанки у детей и подростков: осанка с возрастом изменяется, в связи с чем нельзя использовать в качестве образца осанку, признанную правильной для взрослых. В процессе формирования осанки создаются варианты типичных (привычных ) для того или иного возраста осанок, которые не следует считать неправильными, если они отличаются от образца так называемой "идеальной " осанки. Тест учитывает также, что оценка состояния опорно-двигательного аппарата у детей требует не только статического, но и динамического исследования (стоя и при ходьбе).

Для правильной оценки результатов обследования по данной методике врач должен знать возрастно - половые особенности физиологической осанки и учитывать их. Например, характерные черты нормальной осанки детей дошкольного возраста следующие: голова немного наклонена вперед, плечевой пояс незначительно смещен кпереди, не заступая за уровень грудной клетки (в профиль) ; линия грудной клетки плавно переходит в линию живота, который выступает на 1-2 см; изгибы позвоночника выражены слабо, угол наклона таза невелик. Характерными чертами нормальной осанки для детей среднего школьного возраста являются: голова незначительно наклонена вперед к корпусу, плечи не выдвинуты вперед, на уровне груди небольшой изгиб корпуса назад, лопатки отстают незначительно, поясничный лордоз постепенно уменьшается, живот еще выпячен, но менее выражено, чем у детей 6-7 лет, ось нижних конечностей у девочек прямая или незначительно вальгусная (Х-образная) - расстояние между стопами при осмотре в фас до 2 см (2 пальца); у мальчиков - прямая или незначительно варусная (О-образная) - расстояние между голенями при осмотре в фас до 2 см (2 пальца). Наиболее высокая стабильность физиологических особенностей осанки отмечается у детей в возрасте 10 лет.

Данное тестовое обследование проводится врачом дошкольного учреждения, школы, поликлиники. Обследование осуществляется следующим образом: врач- педиатр, зная особенности физиологической осанки детей обследуемого возраста, осматривает ребенка и отвечает на 10 вопросов скрининг - теста, подчеркивая "ДА" или "НЕТ" в тестовой карте каждого ребенка. При обследовании ребенок раздет до трусов. Исследование проводится в положении стоя, но без стремления заставить обследуемого стоять прямо - ребенок должен принять естественную, привычную для него позу.

Порядок осмотра:

1. Осмотр в фас, руки вдоль туловища - определяется форма ног (нормальная, О и Х-образная), положение головы, шеи, симметрия плеч, равенство треугольников талии, деформация грудной клетки, симметрия бедер.

2. Осмотр сбоку, поза как и при осмотре в фас - определяется форма грудной клетки, живота, выступание лопаток, форма спины.

3. Осмотр со спины (поза сохраняется) - симметрия углов лопаток, форма позвоночника, форма ног (нормальная, О и Х-образная), ось пяток (вальгусная или нет).

4. В конце обследования ребенку предлагается сделать несколько шагов для выявления возможных нарушений в походке.

Тест для выявления истинного сколиоза.

У детей иногда диагностируется истинный сколиоз. Следует помнить, что такими сколиозами можно считать только те, которые сопровождаются торсией.

Торсия (torsia) поворот позвоночника относительно собственной вертикальной оси, при котором остистые отростки позвоночника уклоняются в ту или иную сторону от срединной плоскости, образуя выпуклость, видимую при наклоне туловища.

Основным приемом для выявления истинного структурного сколиоза считается осмотр со сгибанием позвоночника и наклоном туловища вперед. Наклон туловища проводится медленно, при этом руки свободно свисают вниз, ноги выпрямлены. При наличии сколиоза определяется асимметричное реберное выбухание в грудном отделе и мышечный валик в поясничном отделе.

Для более точного выявления торсии позвоночника осмотр следует проводить в двух положениях: сзади и спереди.

При осмотре сзади, наклоняя туловище ребенка от себя, можно выявить торсию грудопоясничного и поясничного отделов.

При осмотре спереди, наклоняя туловище ребенка к себе, можно обнаружить торсию верхнегрудного и грудного отделов.

Данное тестовое обследование проводится врачом дошкольного учреждения, школы, поликлиники.

Тест для выявления плоскостопия.

Плоскостопие у детей может быть врожденным и приобретенным, причем последнее выявляется значительно чаще. У детей с приобретенным плоскостопием часто отмечается рахитическое плоскостопие, возникающее в связи с некоторым размягчением костного скелета стопы и ослаблением общего тонуса мышечно-связочного аппарата.

Для раннего выявления плоскостопия и своевременного проведения корригирующих мероприятий необходим профилактический осмотр сводов стопы у дошкольников и школьников не только визуальный, но и с применением плантографии (отпечатков стоп). Для массовых обследований дошкольников и школьников наиболее удобна плантография в скрининг - модификации по методике А.В.Сидоровой.

Описание плантографа: на деревянную рамку высотой 2 см и размером 40 на 40 см натянуто полотно и поверх него полиэтиленовая пленка. Полотно снизу смачивается чернилами для авторучки, разведенными водой 1:1 с помощью ватного тампона. На пол под окрашенную сторону плантографа кладется лист чистой бумаги.

Методика обследования: для получения отпечатков стоп у дошкольников и младших школьников - дети ставят одну ногу на полиэтиленовую пленку плантографа, затем приставляют другую ногу: у детей среднего и, особенно, старшего школьного возраста, одновременное получение отпечатков правой и левой ноги может быть затруднено из-за больших размеров стоп, отпечатки делаются поочередно. Обследуемый становится обеими ногами или поочередно то одной, то другой ногой на середину полиэтиленовой пленки. Окрашенная ткань прогибается, соприкасаясь в местах давления стоп с бумагой, и оставляет на ней отпечатки стоп - плантограмму. При получении отпечатков стоп необходимо следить, чтобы обследуемый стоял на 2-х ногах с равномерной нагрузкой; при раздельном получении отпечатков одна нога ставится на середину плантографа, другая рядом с плантографом на пол. Для получения четкого отпечатка пальцев ноги (что важно для правильной оценки плантограммы) медицинской сестре необходимо при исследовании слегка прижать рукой к полу пальцы ног обследуемого.

Оценка плантограммы: заключение о состоянии опорного свода стопы делается на основании положения 2-х линий, проведенных на отпечатке. Первая линия соединяет середину пятки со вторым межпальцевым промежутком, вторая, проведенная из той же точки, проходит к середине основания большого пальца. Если контур отпечатка стопы в срединной части не перекрывает линии - стопа нормальная. Если первая линия внутри него - уплощенная, если обе линии расположены внутри контура отпечатка стопы, то она плоская. Дети с уплощенной и плоской стопой должны быть направлены на консультацию к ортопеду.

Тестовое обследование и оценку плантограммы проводит медицинская сестра дошкольного учреждения, школы, поликлиники.

Плантограммы должны храниться в "Медицинской карте ребенка" (ф.N026/У) или в " Истории развития ребенка" (форма N112/У ).

5. Тест А.А. Малиновского для выявления предмиопии (для дошкольников в возрасте 6-ти лет или учащихся 1-х классов).

Обычное исследование остроты зрения, осуществляемое у детей дошкольного возраста с помощью специальных таблиц с картинками, у школьников - по таблице Сивцева - Головина, выявляет в основном наличие уже развившейся патологии органа зрения.

Тест А.А.Малиновского позволяет выявить детей, еще не имеющих близорукости, но более других подверженных ей - "группу риска" по миопии. Под предмиопией следует понимать такое состояние глаз, при котором с большей вероятностью следует ожидать перехода рефракции в миопическую (Э.С.Аветисов ).

К таким состояниям относятся:

а) наличие рефракции более сильной, чем средняя возрастная;

б) спазм аккомодации;

в) ослабленная аккомодационная способность;

г) наследственная предрасположенность.

В связи с тем, что миопия чаще всего формируется в среднем школьном возрасте, особое значение для ее эффективной профилактики и ранней коррекции имеет выявление "группы риска" по миопии среди детей предшкольного и раннего школьного возраста (6 - 7 лет ).

Тест А.А. Малиновского позволяет при массовых осмотрах выделить среди 6-7 летних с нормальной остротой зрения (vis 0,9 - 1,0) детей, имеющих более сильную рефракцию, чем возрастная, т.е. эмметропию вместо физиологической гиперметропии. Исследование проводится в подготовительной группе детского сада или в 1 классе.

Выявление предмиопии при массовом медицинском обследовании с помощью теста А.А.Малиновского включает 2 последовательных этапа:

1. Определение остроты зрения (по общепринятой методике);

2. Выявление детей с предмиопией среди контингента с нормальной остротой зрения.

Методика обследования: после определения обычным способом остроты зрения к глазу ребенка с нормальной остротой зрения подносится линза, сила которой соответствует средней рефракции глаз для данного возраста, и вновь определяется острота зрения (общепринятым способом по таблицам с картинками или буквами, ребенок сидит на стуле на расстоянии 5 м от таблицы) ; каждый глаз обследуется раздельно при закрытом щитком другом глазе.

Для тестирования используется линзы +1,0 Д. Линзы можно вставлять в пробную очковую оправу, однако для массовых обследований в дошкольных учреждениях и школах удобнее использовать обычные очки с необходимыми линзами (желательно, в детской оправе - Dрр= 56 - 58 мм).

Оценка результатов:

- ребенок, глядя через линзу, читает правильно 9-10 строчку таблицы - тест отрицательный - нормальная возрастная рефракция;

- ребенок, глядя через линзу, не может правильно прочесть буквы 9-10 строчки или вообще их различить - тест положительный, усиление возрастной рефракции (предмиопическое состояние).

Дети с положительным результатом рассматриваются как "группа риска" по миопии, так как у них в 80 раз чаще, чем у остальных развивается миопия (М.И.Саволюк). Эти дети должны направляться к офтальмологу для особого наблюдения и периодического контроля.

Обследование тестом Малиновского проводит медицинская сестра дошкольного учреждения, школы, поликлиники.

Детям с отрицательным тестом Малиновского исследование остроты зрения в школе можно проводить не чаще 1 раза в 3 года, т.е. в 4, 7 и 10 классах.

6. Тест для выявления нарушений цветового зрения (для школьников).

Выявление в школьных коллективах детей с аномалиями цветового зрения необходимо врачу школы для правильной профессиональной ориентации школьников, с учетом медицинских противопоказаний к ряду профессий большой народнохозяйственной важности (шофер, аппаратчик и др.) для освоения которых требуется нормальное цветовое зрение. Нарушения цветоощущения чаще выявляются у мальчиков. Расстройства цветоощущения могут передаваться по наследству.

Методика исследования: для исследования цветового зрения у школьников при массовых осмотрах в школе используются специальные полихроматические таблицы Е.Б.Рабкина . В этих таблицах из кружков различных цветов, но одинаковой интенсивности окраски составлены знаки или цифры, которые свободно различают лица с нормальным цветовым зрением (трихроматы), лица с расстройством данной функции часть знаков (цифр) распознать не могут .

Исследование с помощью этих таблиц позволяет при массовом обследовании достаточно точно в коллективе детей с аномалиями цветового зрения. Для данного обследования используется только I - ХIII полихроматические таблицы (первая серия - основная). Исследование проводится при естественном освещении (школьник садится спиной к окну, исследователь - лицом к окну). Таблицы располагаются вертикально на расстоянии 1 м. Экспозиция каждой таблицы 5-6 сек. Обследующий перелистывает по порядку таблицы и просит школьника сказать, что на них изображено.

Оценка результатов: неправильное различение даже отдельных таблиц - аномалия цветового зрения. Школьник направляется на консультацию к офтальмологу.

Данное тестовое обследование проводит медицинская сестра школы.

Для правильной организации профориентационной работы исследование цветового зрения целесообразно проводить в 4-ом классе (детям в возрасте 10 лет).

7. Лабораторные скрининг - тесты для выявления протеинурии и глюкозурии (для дошкольников и школьников).

Для выявления заболеваний почек и сахарного диабета предлагаются:

1. Тест для определения белка в моче.

2. Тест для определения глюкозы в моче.

Моча должна быть свежей, собранной не ранее 1-2 часов после еды.

Белок в моче определяется при проведении пробы с 20% раствором сульфасалициловой кислоты: к 2 мл мочи прибавляется 4 капли 20 % раствора сульфасалициловой кислоты. При наличии белка наблюдается помутнение мочи. Результаты обозначаются: норма (моча прозрачная), следы белка (слабое помутнение мочи), белок в моче (интенсивное помутнение мочи). Дети с положительными результатами подлежат обязательному дополнительному обследованию для выявления причины, обуславливающей протеинурию.

Для обнаружения глюкозы в моче используется реактивная бумага Биофанг.

По изменению тона окраски индикаторной полосы на реактивной бумаге (от желтого до зеленого), которое оценивается по специальной цветовой шкале, прилагаемой к набору реактивной бумаги Биофанг, определяется отсутствие или наличие глюкозы в моче. Все дети, имеющие глюкозу в моче, независимо от степени выраженности изменений, направляются на консультацию к эндокринологу.

Определение белка и глюкозы в моче проводит медицинская сестра дошкольного учреждения, школы, поликлиники.