Общее переохлаждение
Т68 Общее охлаждение (гипотермия) T69 Другие эффекты воздействия низкой температуры T69.8 Другие уточненные эффекты воздействия низкой температуры T69.9 Эффект воздействия низкой температуры неуточненный
1 Стадия — адинамическая
Пострадавший заторможен. Речь затруднена, скандирована. Скованность движений, мышечная дрожь. Сохраняется ограниченная способность к самостоятельному перемещению. Ректальная термометрия: 33-35 С.
2 Стадия — ступорозная
Пострадавший резко заторможен, дезориентирован, часто не контактен. Бледность кожного покрова, мраморный рисунок. Выраженная ригидность мускулатуры — характерная поза "съежившегося человека". Самостоятельные движения невозможны. Брадикардия, гипотензия. Дыхание редкое, поверхностное. Ректальная температура: 29-32 С.
3 Стадия — судорожная или коматозная
Сознание отсутствует. Зрачки сужены, их реакция на свет резко ослаблена или утрачена. Тризм жевательной мускулатуры. Гипертонус сгибателей. Поза "съежившегося человека", тонические судороги. Выраженная брадикардия, ЧСС до 30 уд. в минуту (определение ЧСС проводить не менее 30 с). Артериальное давление может не определяться. Дыхание редкое, поверхностное, иногда типа Чейна-Стокса. Ректальная температура ниже 29 С. На ЭКГ определяются характерные зубцы Осборна (J-зубцы).
ПОМОЩЬ:
Укрыть металлизированным покрывалом – серебристой стороной к больному.
Термометрия. ЭКГ-мониторинг. Катетеризация вены. Применять только теплые растворы.
Натрия хлорид 0,9% - 250-500 мл в/в капельно;
Декстроза (Глюкоза) 40% - 20 мл в/в.
При судорогах:
Диазепам (Реланиум) 0,5% - 2 мл в/в.
При коме:
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл (0,5-1 мг) в/в. Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/в (при коме более 6 баллов по шкале Глазго)
Санация верхних дыхательных путей. Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ
Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Травмы Травматический шок
Т79.4 Травматический шок
Травматический шок является одним из видов гиповолемических шоков.
При первичном осмотре на месте происшествия следует исключить наружное кровотечение, нарушение проходимости верхних дыхательных путей, критические нарушения кровообращения и дыхания.
При более детальном осмотре пострадавшего (как правило, в автомобиле СМП) следует оценить уровень сознания, величину АД, частоту пульса и дыхания, сатурацию и, если возможно, собрать дополнительную информацию о механизме травмы и ее времени.
-------------------------------
Классификация
Шоковый индекс (ШИ): ЧСС/САД (норма - 0,5) Шок 1 степени. ШИ=1, ориентировочная кровопотеря 15-20%. Снижение АД у детей на 20-30% от возрастной нормы.
Шок 2 степени. ШИ=1,5, ориентировочная кровопотеря 25-45%. Снижение АД у детей на 35-50% от возрастной нормы
Шок 3 степени. ШИ=2, ориентировочная кровопотеря более 50%. Снижение АД у детей > 50% от возрастной нормы.
Уровень артериального давления у детей |
|||||
Возраст |
Норма |
Уровень САД, меньше на 20% от нормы |
Возраст |
Норма |
Уровень АД, меньше на 20% от нормы |
Новорожд. |
70 / 40 |
55 |
5 лет |
100 / 58 |
80 |
3 мес. |
85 / 40 |
58 |
6 лет |
100 / 60 |
80 |
6 мес. |
90 / 55 |
72 |
8 лет |
100 / 65 |
80 |
1 год |
92 / 55 |
73 |
10 лет |
105 / 70 |
84 |
2 года |
94 / 56 |
75 |
12 лет |
110 / 70 |
88 |
4 года |
98 / 56 |
78 |
14 лет |
120 / 70 |
95 |
Эректильная фаза
Кратковременна. Психомоторное возбуждение, неадекватное поведение пострадавшего. Кожа обычной окраски, частый пульс, АД нормальное или повышено.
Торпидная фаза
Угнетение сознания (оглушение, сопор, кома). Кожа влажная, холодная, бледная, с землистым оттенком. Симптом "белого пятна", тахикардия, снижение систолического АД ниже 100 мм, пульсовое АД ≤ 20 мм.
---------------------------------------
Необходимо учитывать, что при сопутствующей ЧМТ может не наблюдаться снижения АД и учащения пульса. При наличии массивного кровотечения в первое время может отсутствовать компенсаторное учащение пульса.
---------------------------------------
Диагностика травматического шока по характеру повреждений
Шок I степени. Закрытый или открытый перелом костей обеих голеней. Закрытый или открытый перелом плеч. Закрытый перелом бедра. Отрыв кисти или части стопы. Обширная рана мягких тканей.
Шок II степени. Сочетание двух признаков, соответствующих шоку первой степени.
Множественный перелом костей таза. Открытый перелом бедра. Множественный перелом ребер, сопровождающийся развитием гемопневмоторакса либо нарушениями гемодинамики. Закрытая травма живота, сопровождающаяся гемоперитонеумом либо нарушениями гемодинамики. Отрыв голени или предплечья.
Шок III степени. Сочетание двух признаков, соответствующих шоку второй степени. Сочетание трех признаков, соответствующих шоку первой степени. Отрыв бедра.
ПОМОЩЬ:
Терапия в соответствии с объемом, характером и локализацией повреждения:
См. раздел «Травматология». Одновременно проводить противошоковые мероприятия. Пульсоксиметрия.
Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Иммобилизация
Оксигенотерапия FiO2 1,0
-------------------------------------
Шок I степени. При САД более 80 мм рт ст.
У детей – при снижении САД на 20-30% от возрастной нормы:
Натрия хлорид 0,9% - 500 мл струйно (детям - 20-30 мл/кг/час), затем
ГЭК (Гидроксиэтилкрахмал) 6% - 250 мл (детям - 10-20 мл/кг/час) в/в
-------------------------------------
Шок II степени. При САД 60-80 мм рт ст.
У детей – при снижении САД на 35-50% от возрастной нормы:
ГЭК 10% - 250 мл или
Декстран (Полиглюкин) 400 мл в/в струйно;
Натрия хлорид 0,9% - 500-1000 мл в/в капельно, затем
ГЭК 6% - 250-500 мл в/в капельно
Детям:
Натрия хлорид 0,9% - 20-40 мл/кг/час в/в
ГЭК (Гидроксиэтилкрахмал) 6% - 10-20 мл/кг/час) в/в
------------------------------------
Шок III степени. При САД менее 60 мм рт ст.
У детей – при снижении САД более, чем на 50 % от возрастной нормы:
Установка второго в/в катетера.
ГЭК 6%-250 мл (на гипертоническом растворе) или ГЭК 10%-250 мл в/в струйно и одновременно
Натрия хлорид 0,9% - 500-1000 мл в/в струйно.
ГЭК 6% - 500-750 мл или
Декстран (Полиглюкин) 400 мл в/в капельно.
Детям: Установка второго в/в катетера
Натрия хлорид 0,9% - 20 мл/кг болюсно, далее 40 мл/кг/час в/в
ГЭК (Гидроксиэтилкрахмал) 6% - 15-20 мл/кг/час) в/венно. В качестве обезболивающего при шоке III степени рекомендуется введение Трамадола.
-----------------------------------
При отсутствии стабилизации состояния через 20 минут:
Допамин 10-15 мкг/кг/мин или Эпинефрин 0,5-1 мкг/кг/мин в/венно
При недостаточном эффекте (для реанимационной бригады):
Норэпинефрин 0,1-0,5 мкг/кг/мин (вводить только через центральный венозный катетер).
-----------------------------------
При нарушении дыхания (ОДН III-IV ст):
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в
Мидазолам (Дормикум) 1 мл (5 мг) или Диазепам (Реланиум) 0,5%-2 мл (10 мг) в/в - при коме более 6 баллов по шкале Глазго;
Кетамин 1 мг/кг в/в.
Пропофол 2-4 мг/кг в/в (для реанимационной бригады)
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.
ИВЛ / ВВЛ.
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках с продолжением мероприятий интенсивной терапии.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~