Центральный и периферический паралич

Параличи (парезы) подразделяются на центральные (спастические) и периферические (вялые).

Центральные параличи возникают в результате поражения центральных двигательных нейронов на любом уровне; они характеризуются повышением глубоких рефлексов (гиперрефлексия), повышением мышечного тонуса (спастичность) и наличием патологических рефлексов (Бабинского, Россолимо и др.).

Периферический паралич возникает в результате поражения периферических двигательных нейронов. Он характеризуется снижением или отсутствием сухожильных и периостальных рефлексов (гипорефлексия), снижением мышечного тонуса (атония или гипотония), наличием атрофии. В некоторых случаях отмечаются фасцикулярные подергивания мышц.

Следует иметь в виду, что в остром периоде мозгового инсульта центральный паралич протекает со снижением глубоких рефлексов и ослаблением мышечного тонуса. В равной мере гипорефлексия и мышечная гипотония характерны для острой стадии поражения спинного мозга. Это обусловливается состоянием так называемого спинального шока.

Диагноз в этот период ставят на основании данных анамнеза и сопутствующих симптомов. Параличи и парезы, как правило, возникают в результате тяжелых органических заболеваний нервной системы и значительно реже носят функциональный (истерический) характер.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

ОНМК

I64 Инсульт неуточненный как кровоизлияние или инфаркт мозга

I64.0 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт без гипертензии

I64.1 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт с гипертензией

При ишемическом инсульте преобладает очаговая симптоматика, при геморрагическом - общемозговая.

Общемозговая симптоматика: головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания, судорожный синдром, гипертензия. Очаговая симптоматика: парезы конечностей, поражение черепных нервов, речевые и/или бульбарные расстройства.

Симптомы, позволяющие предположить диагноз ОНМК

Нарушение сознания Нарушение ориентации (в месте, времени, собственной личности). Оглушение, сопор, кома.  ~ ~ ~    ~ ~ ~    ~ ~ ~ Спросите у пациента имя, возраст, время и место нахождения.

Нарушение речи Отсутствует речевая продукция. Речь бессвязная по смыслу, с множеством ошибок в словах. Нарушены восприятие и понимание обращенной речи. Нарушена артикуляция (неразборчивое произношение слов). Нарушена фонация (осиплость голоса). ~ ~ ~    ~ ~ ~    ~ ~ ~ Попросите пациента произнести какую-либо простую фразу, назвать свое имя, время, возраст.  Для оценки понимания обращенной речи попросите выполнить  простую команду (открыть и закрыть глаза, показать язык).

Нарушение движений и координации Слабость мышц лица с одной стороны в сочетании со слабость мышц в одной конечности. Мышечная слабость или отсутствие движений в конечностях с одной стороны или во всех конечностях. Нарушена координация при ходьбе и/или при выполнении точных движений. Нарушено глотание. ~ ~ ~    ~ ~ ~    ~ ~ ~ Попросите пациента улыбнуться, показать зубы, вытянуть губы «трубочкой» - видна ассиметрия лица. Попросите больного подержать вытянутые вперед руки в течение 10 секунд – быстро опускается пораженная рука. В случае паралича больной вообще не сможет удерживать руку перед собой.

Нарушение чувствительности Нарушена болевая и/или температурная чувствительность в половине лица и одной конечности или в половине лица и половине туловища. ~ ~ ~    ~ ~ ~    ~ ~ ~ Нанесите уколы на симметричные участки конечностей или туловища справа и слева. При нарушении пациент не будет чувствовать уколов с одной стороны или будет ощущать их как более слабые.

Нарушение зрения Слепота на один глаз. Выпадение полей зрения. Страбизм (расходящийся, сходящийся), сопровождающийся диплопией. Ограничение движений глазных яблок и век (при вертикальном или горизонтальном взоре, при конвергенции). ~ ~ ~    ~ ~ ~    ~ ~ ~ Попросите пациента следить за движущимся предметом по горизонтали в обе стороны, оцените разницу в величине зрачков. Вносите в поле зрения пациента предмет и спрашивайте, видит ли он этот предмет, оцениваются верхнее правое, верхнее левое, нижнее правое и нижнее левое для каждого глаза в отдельно.

Нарушение функции тазовых органов Задержка мочеиспускания и/или дефекации. Недержание мочи и/или кала.

Нарушение глотания Полезен расспрос самого пациента или родственников. Нередко дисфагия сочетается с дизартрией, назолалией (носовой оттенок голоса) и дисфонией (измененный тембр голоса), в случае подозрения на дисфагию пациенту нельзя давать питье, пищу, лекарства через рот.

ПОМОЩЬ:

ЭКГ. Эхо-ЭС (для бригад, имеющих аппарат УЗИ в табельном оснащении).

Глюкометрия, термометрия.

Катетеризация вены.

Мексидол 5%-5 мл (250 мг) в/в или

Магния сульфат 25%-10 мл в 250 мл в/в капельно 30-60 капель в минуту.

Глицин 1000 мг под язык.

При угрозе аспирации глицин не применять.

Семакс 3 мг (по 3 капли интраназально в каждую ноздрю) Ингаляция кислорода.

Пульсоксиметрия.

Антигипертензивная терапия проводится только при при САД выше 200 мм рт ст. При САД более 200 мм рт ст: Урапидил 10-50 мг или

Магния сульфат 2500 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл 30-60 капель в минуту в/в. При САД менее 100 мм рт ст:

ГЭК 6% 500 мл в/в капельно.

При отсутствии эффекта:

Норэпинефрин (Норадреналина Агетан) 16 мг в 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 1-5 мкг/кг/мин или

Допамин 200 мг + 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 10-20 мкг/кг/мин. При судорогах:

Вальпроевая кислота (Конвулекс) 500-1000 мг или

Диазепам (Реланиум) 10 мг в/в. При рвоте: Метоклопрамид (Церукал) 10 мг в/в. При гипогликемии (< 2,8 ммоль/л):

Декстроза (Глюкоза) 40%-20 мл в/в. При гипергликемии (> 10 ммоль/л):

Катетеризация вены.

Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в капельно.

При температуре тела выше 37,5⁰: Метамизол натрий (Анлальгин) 50%-2 мл в/м или в/в. Криопакеты При отеке головного мозга:

Придать положение с приподнятым на 30⁰ изголовьем.

Маннитол (Манит) 15%-400 мл в/в капельно 30 капель в минуту.

При коме:

Семакс 0,1% по 3 капли интраназально в каждую ноздрю.

Перед интубацией:

Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в. Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/в (при коме более 6 баллов по шкале Глазго)

Санация верхних дыхательных путей.

Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.

ИВЛ / ВВЛ. Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом. При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ. ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Закупорка внутренней сонной артерии

Возникает чаще вследствие образования тромба на месте атеросклеротической бляшки. Может протекать бессимптомно при достаточном коллатеральном кровообращении. При недостаточном кровообращении могут возникать монопарез руки, гемианестезия, афазия и др. Сочетание слепоты с гемипарезом на стороне поражения. Окулопирамидный синдром характерен для данной патологии.

Закупорка позвоночной артерии

Может протекать бессимптомно при достаточном коллатеральном кровообращении. Классический вариант – синдром Валленберга-Захарченко (головокружение, тошнота, рвота; на стороне очага – болевая и температурная гипестезия лица, мозжечковая атаксия; паралич глотки, гортани, неба, приводящий к дисфагии, дисфонии, дизартрии. На противоположной стороне – болевая и температурная гипестезия конечностей и туловища.)

Закупорка передней сонной артерии:

Проявляется контралатеральным гемипарезом с преобладанием в проксимальном отделе руки и дистальном отделе ноги. Иногда отмечаются обеднение речи, растормаживание, возбуждение. Может развиться абулия (при двустороннем поражении), координаторные расстройства в конечностях.      

Инфаркт мозжечка

Возникает при закупорке позвоночной, базилярной и мозжечковой артерий. При обширном поражении сопровождается выраженными общемозговыми симптомами, нарушением сознания. Может возникать головокружение, мозжечковая атаксия, внезапная глухота.

Закупорка средней мозговой артерии

Обычно проявляется синдромом тотального поражения в каротидоной системе. Вначале могут наблюдаться поворот головы и содружественное отклонение глаз в противоположную гемипарезу сторону. Закупорка артерии может проявляться центральным параличом лица и языка на противоположной стороне, а при поражении доминантного полушария – моторной афазией. Закупорка других ветвей СМА, кровоснабжающих теменную, височную и затылочную доли, может привести к сенсорным расстройствам на противоположной стороне, гемианопсии или верхнеквадрантной гемианопсии. При поражении доминантного полушария – к сенсорной афазии, алексии, акалькулии, при поражении субдоминантного полушария – к расстройству схемы тела.

Закупорка базилярной артерии

Развиваются глазодвигательные нарушения, тетраплегия, расстройство сознания, нарушение витальных функций, что вызывает быстрый летальный исход. При поражении БА могут возникать различные синдромы. С-м Бенедикта (гемиатаксия, атетоидные движения в конечностях), с-м Клода (интенционный гемитремор и гемиатаксия с мышечной гипотонией), с-м Парино (паралич взора вверх, нарушение конвергенции, частичный двусторонний птоз век) и др.

Закупорка задней мозговой артерии

При поражении доминантного полушария может быть амнестическая афазия, алексия, аграфия, амнезия. При поражении субдоминантного полушария – нарушение зрительно-пространственной функций.

Инфаркты в области таламуса

25% случаев от всех инсультов в ВБС. Проявляется угнетением сознания, парезом взора вверх, нарушением ВПФ, контралатеральной гемигипестезией. При двустороннем поражении возможны апатия, амнезия. Может проявляться синдромом Дежерина-Русси (на противоположной очагу стороне – гемианестезия, атаксия, приходящий гемипарез, хореоатетоз, боли и парестезии).

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) Общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика проходящая в течение 24 часов. G45.0 Синдром вертебробазилярной артериальной системы (транзиторная ишемическая атака в вертебробазилярной системе) Синдром ВБН возникает на фоне - гипертонической болезни; - цереброваскулярной болезни; - остеохондроза шейного отдела позвоночника; - нейроциркуляторной дистонии по гипер- и гипотоничекому типу. Жалобы на головокружение, тошноту, рвоту, усиливающиеся при поворотах головы, при определенном положении головы; головную боль, ощущение сердцебиения, слабость. Головокружение носит системный или несистемный характер, длится от нескольких секунд или минут до нескольких суток, может сопровождаться различными вегетативными нарушениями и чаще всего провоцируется следующими факторами: определенным положением головы, нервным стрессом, переутомлением, изменением атмосферного давления и др. Могут быть головная боль (нередко мигренеподобная), снижение памяти на текущие события, проявления астено-депрессивного синдрома, изменение остроты зрения, диплопия. Горизонтальный или ротаторный нистагм, координаторные нарушения (неустойчивость в позе Ромберга, промахивание и при выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной пробы). ВБН на фоне кохлеовестибулопатии, обусловленной остеохондрозом шейного отдела позвоночника, определяют при наличии клинических проявлений последнего: боли в шейном отделе позвоночника, онемение кончиков пальцев рук. Выявляются колебания артериального давления - снижение, повышение (НЦД).

ПОМОЩЬ:

ЭКГ(ЭКП)

Эхо-ЭС (для бригад, имеющих аппарат УЗИ в табельном оснащении)

Ингаляция кислорода

Глицин 0,1 – 10 таблеток (1000 мг) под язык

Катетеризация вены

Мексидол 5%-5 мл (250 мг) в/в или

Магния сульфат 25%-10 мл (2500 мг) в 250 мл в/в капельно 30-60 капель в минуту

Глюкометрия При САД выше 200 мм рт ст.:

Урапидил 10-50 мг в/в

При рвоте: Метоклопрамид (Церукал) 0,5% - 2 мл (10 мг) в/в Тактика  Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~