I21 Острый инфаркт миокарда

I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненной локализации i22 Повторный инфаркт миокарда типичные жалобы

-- Интенсивная  боль  за  грудиной  и  в  области  сердца  давящего  или  сжимающего  характера (интенсивность  выражена  более,  чем  при  обычном приступе стенокардии).

-- Приступ необычно длительный, сохраняющий более 15 мин.

-- Возможна  иррадиация  в  левую  или  правую  руку,  шею,  нижнюю  челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область.

-- Больной возбуждён, беспокоен, отмечает страх смерти.

-- Сублингвальный  приём  нитратов  неэффективен  или  устраняет боль не полностью, либо боль возобновляется в течение короткого времени;

-- Для любого варианта также характерны следующие симптомы: бледность кожных покровов, гипергидроз (иногда «холодный пот» на лбу), резкая общая слабость, чувство нехватки воздуха.

Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта миокарда.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Болевой   

Ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам. Боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастральную область. Характерно сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством.

Абдоминальный

Сочетание эпигастральных болей с диспептическими явлениями: тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии.

Атипичный болевой

Болевой синдром имеет атипичную локализацию (например, только в зонах иррадиации: горле и нижней челюсти, плечах, руках и т.д.).

Астматический

Приступ одышки (ощущение нехватки воздуха — эквивалент стенокардии), служащий проявлением острой сердечной недостаточности (сердечная астма или отёк лёгких).

Аритмический

Преобладают нарушения ритма.

Цереброваскулярный

Признаки нарушения мозгового кровообращения: обморок, головокружение, тошнота, рвота, возможна очаговая неврологическая симптоматика.

Малосимптомный (бессимптомный)

Наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ.

Возможные причины болей в грудной клетке кроме ИБС
Гастроэзофагеальный рефлюкс Продолжительность боли - 5-60 мин. Боль висцеральная, загрудинная, без иррадиации, усиливается в положении лежа, ослабляется после приема пищи или антацидов.	Спазм пищевода (кардиоспазм) Боль длится 5-60 минут. Боль висцеральная, спонтанная, загрудинная, связана с приемом холодной жидкости, ослабляется после приема нитратов.
Язвенная болезнь Боль длится часами, висцеральная с изжогой, эпигастральная, ослабляется после приема пищи или антацидов.	Заболевания желчного пузыря Боль висцеральная, эпигастральная с иррадиацией в межлопаточную область, длительная - часы, возможна инверсия волны Т на ЭКГ.
Цервикобрахиалгия Продолжительность боли различная. Боль поверхностная, позиционная, локализация - в шее и руках	Реберно-хрящевой синдром, реберный хондрит Асептическое воспаление одного или нескольких реберных хрящей в области их соединения с грудиной. Обычно страдают II-III, реже – I и IV ребра. Локальная болезненность реберных хрящей, усиливающаяся при пальпации и глубоком дыхании. В ряде случаев может отмечаться связь с физической нагрузкой.
Тиреоидит Боль стойкая, усиливается при глотании, при пальпации шеи отмечают напряжение.
Гипервентиляция Боль - 2-3 минуты. Загрудинная с тахипноэ, тревогой, страхом.

ЭКГ-КРИТЕРИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА:

Острое повреждение: дугообразный подъём сегмента ST выпуклостью вверх,  сливающийся  с  положительным  зубцом  Т  или  переходящий  в отрицательный  зубец  Т  (возможна  дугообразная  депрессия  сегмента ST-выпуклостью вниз).

Мелкоочаговый некроз: появление в динамике отрицательного симметричного зубца Т.

Крупноочаговый  или  трансмуральный  некроз:  появление  патологического  зубца  Q  и  уменьшение  амплитуды  зубца  R  или  исчезновение зубца R и формирование QS.

Коосвенный  признак  инфаркта  миокарда,  не  позволяющий  определить  фазу  и  глубину  процесса:  служит  остро  возникшая  блокада ножек пучка Гиса (чаще левой). 

ПОМОЩЬ: ЭКГ (ЭКП). 

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (Аспирин) 125-250 мг разжевать, запить водой. При боли: НИТРОГЛИЦЕРИН 0,4 мг спрей или

ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ (Изокет-спрей) 1-2 дозы распылить в полости рта; катетеризация вены. МОРФИН до 10 мг в/в, дробно При транспортировке для проведения экстренного первичного ЧКВ:

КЛОПИДОГРЕЛ (Плавикс) 600 мг или  ТИКАГРЕЛОР 180 мг внутрь. При невозможности в течение 90 минут госпитализировать в стационар с возможностью экстренного ЧКВ и давности от появления симптомов не более 3-х часов при обширной зоне ишемии и низком риске кровотечения (возраст менее 65 лет) при условии немедленного проведения ТЛТ: КЛОПИДОГРЕЛ (Плавикс) 300 мг внутрь, больным старше 75 лет – 75 мг;

ГЕПАРИН НАТРИЯ 60 МЕ/кг в/в, не более 4000 МЕ или ЭНОКСАПАРИН НАТРИЯ 1 мг/кг подкожно. Тактика Госпитализация в стационар с возможностью проведения экстренного чрезкожного вмешательства в максимально короткий срок первой же бригадой, прибывшей к больному. Транспортировка лежа на носилках. При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~