Острый паратонзиллит. Паратонзиллярный абсцесс

J03.9 Паратонзиллит = флегмонозная ангина (осложнение катаральной, фолликулярной, лакунарной ангины). Абсцесс чаще возникает на фоне ангины или через несколько дней после ее завершения. Боль при глотании, которая постепенно становится постоянной и резко усиливается при попытке проглотить слюну, иррадиация в ухо, зубы. Головная боль, разбитость Температура 39-40 С, тризм жевательной мускулатуры, речь невнятная, гнусавая. Увеличение зачелюстных лимфоузлов, инфильтрация паратонзиллярной области. Больной щадит шею. J36 Паратонзиллярный абсцесс - гнойное расплавление паратонзиллярного инфильтрата (паратонзиллит). Может осложняться парафарингеальным абсцессом, отеком гортаноглотки, медиастенитом, тонзиллогенным сепсисом, кровотечением. Начало  острое,  боль  в  горле,  глотание  затруднено  или  невозможно, больной не  может  полностью  открыть  рот  из-за  тризма. Из-за этого осмотр глотки затруднен. Состояние обычно  тяжелое. Регионарный лимфаденит (зачелюстные лимфоузлы) высокая лихорадка (39-40 С), проявления интоксикации. Локализация абсцесса: Супратонзиллярный паратонзиллит (между капсулой миндалины и верхней частью передней небной дужки) в 73% случаев. Резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом к средней линии, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону, миндалина оттеснена также книзу и кзади. Задний паратонзиллит (между небной миндалиной и задней дужкой) в 16% случаев. Может распространиться на дужку и боковую стенку глотки. В этом месте - припухлость. Небная миндалина и передняя дужка могут быть мало изменены, язычок и мягкое небо обычно отечны и инфильтрированы. Нижний паратонзиллит (между нижним полюсом миндалины и боковой стенки глотки) в 7% случаев. Отмечается лишь отек и инфильтрация нижней части передней дужки, однако субъективные ощущения значительные. В процесс вовлекается  и прилежащая часть корня языка, иногда бывает отек язычной поверхности надгортанника. Боковой паратонзиллит (между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки) в 4% случаев. Наиболее тяжелый. Отечность и инфильтрация мягких тканей шеи на стороне поражения, кривошея, тризм. Со стороны глотки воспалительные изменения выражены меньше. Умеренное выбухание всей миндалины и отечность окружающих ее тканей.

ПОМОЩЬ:

При температуре тела выше 39⁰:

Метамизол натрий (Анальгин) 50% - 2 мл в/м.

При нарастающем отеке гортани:

Применение ларингеальной трубки противопоказано.

Перед интубацией:

Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в

Мидазолам (Дормикум) 1 мл или

Диазепам (Реланиум) 2 мл в/в

Кетамин 1 мг/кг в/в (для линейных бригад)

Пропофол 2 мг/кг в/в (для спец. бригад)

Санация верхних дыхательных путей

Интубация трахеи или коникотомия

ИВЛ / ВВЛ

Попытка интубации трахеи должна быть однократной.

Тактика Госпитализация. При отеке гортани для фельдшерских бригад – вызов врачебной бригады

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

J38.6 Стеноз гортани

Возможные причины Воспалительные процессы в гортани (подскладочный ларингит, острый ларинготрахеит у детей, нагноительные процессы - абсцессы, флегмоны, хондроперихондриты). Инфекции (дифтерия, корь, скарлатина, грипп). Инфекционные гранулемы (туберкулез, сифилис, склерома). Невоспалительные процессы в гортани (отек аллергического характера или закупорка слизью и корками при уремии, нефритах, заболеваниях сердца и легких). Новообразования (доброкачественные и злокачественные). Травмы (механические, термические, химические). Интубация трахеи. Нарушение иннервации гортани (периферические и центральные, ятрогенные, травматические, компрессионные, миастения). Патологические процессы рядом с гортанью (заглоточный абсцесс, глубокие флегмоны шеи, новообразования средостения, пищевода, щитовидной железы). Пороки развития (врожденные мембраны и кисты). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Компенсированный стеноз Редкие и глубокие дыхательные экскурсии, уменьшение пауз между вдохом и выдохом, снижение частоты пульса, одышка при физической нагрузке. При физической нагрузке возможна инспираторная одышка, тенденция к брадикардии. КОС - компенсированный дыхательный ацидоз. Субкомпенсированный стеноз Инспираторная одышка в покое со стридором (шумное дыхание), учащение дыхания с участием вспомогательных мышц, втяжением надключичных и межреберных промежутков; бледность кожных покровов, цианоз, беспокойство, ортопноэ. КОС - субкомпенсированный дыхательный или смешанный ацидоз. Декомпенсированный стеноз Нарастание цианоза, частое поверхностное дыхание, потливость, малый и частый пульс (с замедлением пульса или выпадением пульсовой волны на вдохе - "парадоксальный пульс"), чувство страха, иногда возбуждение. В акт дыхания включаются наружные мышцы гортани, и она совершает максимальные экскурсии при вдохе и выдохе. Больные могут принимать вынужденное положение с запрокидыванием головы назад и опорой на руки. КОС - декомпенсированный дыхательный и метаболический ацидоз. Нарушение ритма сердца является предвестником перехода в стадию асфиксии. ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ.  Стадия компенсации: Создание эмоционального и психического покоя. Респираторная поддержка увлажненным кислородом. Мониторинг витальных функций (ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение АД). Определение этиологии стеноза гортани. Ингаляционное (через небулайзер) введение раствора адреномиметика (Ксилометазолин, Эпинефрин), либо эндоларингеальное вливание препарата, разведенного в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида.  Интраназально по 2-3 капли 0,1% раствора (взрослым) или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю. Преднизолон 60-90-120 мг или Дексаметазон 8-16-24 мг внутривенно. Хлоропирамин (Супрастин) 20 мг или Дефенгидрамин (Димедрол) 10 мг в/м. Метамизол натрия (Анальгин) 500 мг в/м (при выраженной гипертермии у взрослых). Стадия субкомпенсации: 0. Экстренное восстановление проходимости ВДП - однократная попытка интубации трахеи, затем коникотомия. При необходимости удаление инородного тела , санация полости ротоглотки, установка воздуховода. Готовность к проведению СЛР. Создание эмоционального и психического покоя. Респираторная поддержка увлажненным кислородом. Катетеризация кубитальной или другой периферической вены. Инфузия 5% раствора Декстрозы (Глюкозы) 400 мл или Натрия хлорида 0,9% 400 мл. Цитопротекция: Цитофлавин 10 мл или Мексидол 500 мг в 250 мл физраствора или Реамберин 250-500 мл в/в капельно (40-60 капель в минуту). Ингаляционное (через небулайзер) введение раствора адреномиметика (Ксилометазолин, Эпинефрин), либо эндоларингеальное вливание препарата, разведенного в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида.  Интраназально по 2-3 капли 0,1% раствора (взрослым) или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю. Преднизолон 60-90-120 мг или Дексаметазон 8-16-24 мг внутривенно. Хлоропирамин (Супрастин) 20 мг или Дефенгидрамин (Димедрол) 10 мг в/м. Фуросемид 20-40 мг в/в. Аминофиллин (Эуфиллин) 240 мг (при наличии бронхиальной обструкции) в/в медленно. Мониторинг витальных функций (ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение АД). Стадия декомпенсации и асфиксии: Экстренное восстановление проходимости ВДП - однократная попытка интубации трахеи, затем коникотомия. При необходимости удаление инородного тела , санация полости ротоглотки, установка воздуховода. Готовность к проведению СЛР. Катетеризация кубитальной или другой периферической вены. Инфузия 5% раствора Декстрозы (Глюкозы) 400 мл или Натрия хлорида 0,9% 400 мл. Преднизолон 60-90-120 мг или Дексаметазон 8-16-24 мг внутривенно. Хлоропирамин (Супрастин) 20 мг или Дефенгидрамин (Димедрол) 10 мг в/м. Фуросемид  20-40 мг в/в. Аминофиллин (Эуфиллин) 240 мг (при наличии бронхиальной обструкции) в/в медленно. Суксаметония хлорид 100 мг в/в перед интубацией трахеи в стадии декомпенсации. При судорожном синдроме Диазепам (Реланиум) 10-20 мг или его аналоги в/в. При развитии терминального состояния - проведение базовой или расширенной СЛР. Цитопротекция: Цитофлавин 10 мл или Мексидол 500 мг в 250 мл физраствора или Реамберин 250-500 мл в/в капельно (40-60 капель в минуту). Мониторинг витальных функций (ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение АД). Тактика Решение вопроса о госпитализации в профильный стационар (транспортировка сидя или лежа с приподнятым головным концом). Готовность к экстренному проведению интубации трахеи или альтернативному способу восстановления проходимости ВДП (санация ВДП, коникотомия).

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~