I95.2 Артериальная гипотензия, вызванная медикаментозными средствами (медикаментозная гипотензия)

Жалобы на головокружение, общую слабость.Прием медикаментов, понижающих АД: нитраты (особенно в сочетании с алкоголем, виагрой), ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, мочегонные и т.п. Снижение САД на 20% и более от возрастной нормы, обморок. ПОМОЩЬ: Дексаметазон 8-20 мг в/в. Допамин 200 мг в 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 5-10 мкг/кг/мин или

Норэпинефрин (Норадреналин 16 мг) в 250 мл физраствора 1-5 мкг/кг/мин в/в капельно.

Тактика Актив в ЛПУ или ОКМП. Госпитализация при отсутствии эффекта от проведенной терапии. Транспортировка на носилках. При отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Ревматизм. Пороки сердца

I01 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца Ревмокардит Симптомы через 1-3 недели после перенесенной острой стрептококковой инфекции. Интоксикация (слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита; боли в области сердца тянущего, колющего характера; лихорадка более 38 градусов; гипотония; тахикардия; изменение границ сердца; симптомы левожелудочковой или правожелудочковой недостаточности; ослабление тонов, приглушение 1-го тона. 

ПОМОЩЬ: ЭКГ. Симптоматическая терапия в зависимости от клинических проявлений.

Купирование нарушений сердечного ритма на догоспитальном этапе допускается только по витальным показаниям. Тактика

Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ

I05-I09 Приобретенные пороки сердца Общие признаки:

1) бледность; 2) акроцианоз; 3) сердечный горб; 4) шумы. Митральная недостаточность:

систолический шум на верхушке в сочетании с ослаблением I тона, III тон на верхушке. “Сердечный горб”, акцент II тона над легочной артерией, его расщепление, акроцианоз, увеличение печени; набухание шейных вен; отеки на стопах и голенях. Митральный стеноз.

Pulsus differens, осиплость голоса - симптом Ортнера, анизокория. Усиление I тона, диастолический шум; тон открытия митрального клапана; ритм перепела; «кошачье мурлыканье» (диастолическое дрожание) на верхушке сердца. “Легочные”: цианоз; акцент II тона над легочной артерией; диастолический шум по левому краю груди (шум Грехема-Стилла); “Правожелудочковые”: пульсация в эпигастрии; «сердечный горб»; пульсация в третьем-четвертом межреберьях слева от грудины; тенденция к гипотензии. Выраженный митральный стеноз + небольшая недостат. митрального клапана: систолический шум на верхушке и может быть ослабление I тона. ЭКГ-признаки гипертрофии правого и левого желудочков и левого предсердия. Умеренный стеноз митрального клапана + выраженная недостаточность митр. клапана:

типичен систолический шум, усилен верхушечный толчок, который смещен вниз и влево, протодиастолический шум. ЭКГ-признаки выраженной гипертрофии левых отделов сердца, часто мерцательная аритмия. Аортальная недостаточность:

диастолический шум (прото) - мягкий, дующий над аортой, в 3-4 межреберьях у левого края грудины. Ослабление или исчезновение II тона. I тон ослаблен. Пресистолический шум Флинта на верхушке. Систолический шум во втором межреберье справа. “Левожелудочковые:” усиленный и разлитой верхушечн. толчок вниз и влево. Смещение влево лев. границы. “Сосудистые:” Бледность; САД повышено, ДАД понижено (может до 0); пульс высокий и скорый; симптомы легочной гипертензии; пульсация сонных артерий («пляска каротид»), подключичных артерий, пульсация в яремной ямке, височных и плечевых артерий.

Клинические симптомы повышенного ударного объема и повышенного пульсового давления:

 в том числе, симптом де-Мюссе (ритмичные покачивания головой, синхронно с работой сердца), симптом Квинке (систолическое покраснение и диастолическое побледнение ногтевого ложа при незначительном надавливании). Аортальный стеноз:

“Клапанные:” систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина (грубый, интенсивный, режущий, пилящий). Ослабление или исчезновение II тона над аортой. Ослабление I тона. Систолический щелчок (“тон изгнания”) в точке Боткина или на верхушке. “Левожелудочковые:” усиление верхушечного толчка (влево вниз). Расширение границ сердца кнаружи “Сосудистые:” Бледность кожных покровов. Снижение САД. Малый медленный пульс. Клинические симптомы сниженного сердечного выброса:

1. Стенокардия. 2. Обмороки. 3. Низкое систолическое давление. 4. Малый медленный пульс. Трикуспидальная недостаточность:

систолический шум у мечевидного отростка грудины (резко усиливается на высоте вдоха с задержкой дыхания). Систолическая пульсация печени. Положительный венный пульс. ---------------------------------------------------------------------------------------- Классификация недостаточности кровообращения (сердечной недостаточности - СН) I - скрытая СН, проявляется только при физ. нагрузке (одышка, утомляемость, сердцебиение) IIA - умеренные признаки СН, застойные явления в одном круге, умеренные отеки ног IIБ - резко выраженные явления СН, глубокие нарушения гемодинамики, застой в обоих кругах, выраженные отеки  III - крайне выраженные нарушения необратимые изменения в органах и тканях.

----------------------------------------------------------------------------------------

ПОМОЩЬ:

Нитраты противопоказаны при митральном и аортальном стенозах, а также при САД ниже 90 мм рт ст.

Придать положение с высоко поднятым изголовьем.

При острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких):

Нитроглицерин 0,0005 1-2 таблетки под язык или

Изосорбида динитрат (Изокет-спрей) 1-2 дозы распылить в полости рта. Ингаляция кислорода с парами спирта. Катетеризация вены.

Изосорбида динитрат (Изокет) 10 мг или

Нитроглицерин (Перлинганит) 10 мг в 250 мл физраствора в/в капельно 5-10 мг/час. Морфин 10 мг/мл – 0,5-1 мл в/в дробно. ЭКГ. Пульсоксиметрия.

Госпитализация. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом

Для фельдшерской бригады – вызов реанимационной или врачебной бригады.

При отказе от госпитализации – актив «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ

При САД более 130 мм рт ст:

Дроперидол 2-3 мл в/в;

Фуросемид (Лазикс) 40-80 мг в/в болюсом.

При САД менее 90 мм рт ст:

Добутамин 250 мг или

Допамин 200 мг в 250 мл физ. р-ра 5-10 мкг/кг/мин.

При тахисистолической форме мерцания предсердий:

Дигоксин 0,025% - 1-2 мл в/в медленно или

Метопролол (Беталок) до 5 мг в/в или

Верапамил (Изоптин) 5 мг в/в.

Дигоксин противопоказан при митральном стенозе.

При других нарушениях сердечного ритма и проводимости: см. нарушение сердечного ритма и проводимости.

При SpO₂ менее 90%:

Перед интубацией:

Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в;

Мидазолам (Дормикум) 1 мл или

Диазепам (Реланиум) 2 мл в/в;

Кетамин 1 мг/кг в/в (для линейных бригад). Санация верхних дых. путей. Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ. Тактика

Госпитализация. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом.

Для фельдшерской бригады – вызов реанимационной или врачебной бригады.

При отказе от госпитализации – актив «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Алкогольная кардиомиопатия

Алкогольная кардиомиопатия (АК) - это поражение сердца, развивающееся при злоупотреблении алкоголем и обусловленное токсическим влиянием алкоголя на миокард.

Риск развития АК прямо пропорционален количеству употребляемого алкоголя и длительности его употребления.

АК наиболее часто развивается у мужчин в возрасте 30-55 лет, злоупотребляющих спиртными напитками более 10 лет. Женщины болеют АК значительно реже, причем срок злоупотребления алкоголем, необходимый для развития заболевания, обычно меньший по сравнению с мужчинами.

Характерны внешние признаки, указывающие на длительное злоупотребление алкоголем: одутловатость, синюшность, «помятость» лица; выраженное расширение капилляров, багрово-цианотичная окраска кожи носа; тремор рук; потливость; контрактура Дюпюитрена; гинекомастия; значительный дефицит массы тела или, напротив, ожирение, развитие которого в значительной мере обусловлено высокой калорийностью алкоголя; инъекция сосудов склер и субиктеричность склер; похолодание конечностей.

Жалобы больные предъявляют на следующий день после алкогольного эксцесса. Затем при воздержании от приема алкоголя субъективные проявления АК значительно уменьшаются, но при длительном злоупотреблении алкоголем не исчезают полностью.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

«Классическая» форма (дилатационная кардиомиопатия)

Жалобы на сердцебиения при физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость, одышку. При объективном исследовании - увеличение размеров сердца влево, ритм галопа в области верхушки сердца.

Алкогольную кардиомиопатию и начальную степень СН следует предполагать уже в тех случаях, когда после 7-10-дневного воздержания от приема алкоголя у больного сохраняется тахикардия с частотой пульса свыше 90-100. У таких больных даже небольшая физическая нагрузка иногда вызывает появление заметной одышки.

Клинически выраженная стадия СН при алкогольной кардиомиопатии характеризуется выраженной общей слабостью, одышкой и тахикардией в покое, протодиастолическим ритмом галопа, периферическими отеками, гепатомегалией, в тяжелых случаях - асцитом.

Крайне тяжелая степень сердечной недостаточности проявляется сердечной астмой и отеком легких.

Характерной особенностью СН при АК является положительная динамика клинических, эхокардиографических проявлений при прекращении злоупотребления алкоголем.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

«Псевдоишемическая» форма

Для этой формы АК характерны боли в области сердца и изменения электрокардиограммы. При этом изменения на ЭКГ обнаруживаются у больных при отсутствии клинических проявлений заболевания. Кардиалгии появляются уже на ранней стадии алкогольной кардиомиопатии и по мере прогрессирования заболевания становятся все более выраженными. Боли в области сердца при АК локализуются преимущественно в области верхушки сердца и носят постоянный характер. Чаще всего боль ноющая, тянущая, иногда колющая, многие больные воспринимают ее как интенсивное постоянное жжение в области сердца.

Кардиалгии при алкогольной кардиомиопатии не имеют приступообразного характера, как правило, не связаны с физической нагрузкой и не купируются нитроглицерином, появляются обычно на следующий день после алкогольного эксцесса или после нескольких дней выраженного злоупотребления алкоголем. Боль в области сердца при АК может продолжаться много часов и даже несколько суток. Рассказывая о боли в области сердца, больной обычно многословен, суетлив. После прекращения приема алкоголя, особенно после длительного периода воздержания кардиалгии, как правило, перестают беспокоить больного, а после возобновления приема спиртных напитков боли возобновляются.

Изменения на ЭКГ могут быть сходны с изменениями при ИБС.

Наиболее характерны смещения интервала ST ниже изолинии (косонисходящее, косовосходящее, реже – горизонтальное, характероное больше для ИБС), появления высокого, двухфазного, изоэлектрического или отрицательного зубца Т. Эти изменения ЭКГ обычно сочетаются с признаками гипертрофии миокарда левого желудочка и сохраняются долго, иногда в течение нескольких дней или даже недель, особенно если больной продолжает принимать алкоголь.

Отрицательный, симметричный зубец Т больше характерен для ИБС; высокий зубец Т в грудных отведениях чаще наблюдается при АК, чем при ИБС, и обычно в первые сутки после алкогольного эксцесса, причем амплитуда зубца Т соответствует выраженности синусовой тахикардии. Прекращение приема алкоголя способствует положительной динамике ЭКГ, а возобновление - очередному ухудшению ЭКГ. АК может сочетаться с ИБС.

Дифференциальная диагностика со стенокардией (необходимо помнить о том, что хроническим алкоголизмом могут страдать и пациенты со стенокардией), с дорсопатией.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Аритмическая форма

Экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий, перманентная форма ФП. ФП имеется у 20% больных АК, сочетается с СН различной степени выраженности.

Особенности: нарушения сердечного ритма могут быть самым первым и не

редко единственным проявлением АК; пароксизмы ФП или пароксизмальной тахикардии часто возникают после алкогольного эксцесса (синдром «праздничного» сердца), иногда уже в первые 6 ч после приема больших количеств алкоголя; пароксизмальные нарушения сердечного ритма могут вести к развитию острой СН и выраженному снижению АД (иногда вплоть до коллапса); пароксизмы мерцания предсердий и тахикардии обычно сопровождаются ярко выраженной вегетативной симптоматикой (похолоданием конечностей, потливостью, ознобоподобным тремором, ощущением нехватки воздуха, иногда чувством «мертвенной слабости») бывают более тяжелые нарушения сердечного ритма; в при продолжающемся злоупотреблении алкоголем пароксизмальная мерцательная аритмия переходит в постоянную форму; Прекращение употребления алкоголя уменьшает выраженность аритмий и даже может привести к их исчезновению.

У 30-50% больных АК имеется удлинение интервала QT, что предрасполагает к развитию тяжело протекающих желудочковых аритмий и даже внезапной сердечной смерти.

NB. Наличие постоянной формы мерцательной аритмии при отсутствии других причин для ее возникновения, особенно у молодых мужчин, заставляет предполагать алкогольную природу заболевания. Смешанная форма алкогольной кардиомиопатии сочетает различные проявления вышеуказанных форм.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

ТЭЛА

Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце I26.0

Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце I26.9

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ:

иммобилизация ноги в течение последних 12 нед или её паралич;

постельный режим более 3 дней; длительный авиаперелет;

перенесённые операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностей), переломы нижних конечностей;

злокачественные новообразования;

ожирение;

варикозная болезнь;

беременность, ранний послеродовый период и оперативное родоразрешение;

сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;

мерцательная аритмия;

сепсис;

нефротический синдром;

приём пероральных контрацептивов (эстрогены), диуретиков в высоких дозах,

заместительная гормональная терапия.

По степени окклюзии лёгочной артерии:

НЕБОЛЬШАЯ — менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, тахипноэ, головокружение, чувство страха);

УМЕРЕННАЯ — 30—50% (боль в груди, тахикардия, снижение АД, резкая слабость, признаки инфаркта лёгкого, кашель, кровохарканье);

МАССИВНАЯ — более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен);

СВЕРХМАССИВНАЯ — более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).

СИМПТОМАТИКА Тахипноэ (более 20 в мин), боль в груди, повышение альвеолярно-артериальной разницы рО, чувство страха, акцент второго тона над лёгочной артерией, кашель (в отсутствии ХОБЛ — непродуктивный), хрипы в лёгких, тахикардия (пульс более 100 в мин), лихорадка более 37,8 °С (как правило, постоянная), тромбофлебит, мокрота с примесью крови (кровохарканье), шум трения плевры, обморок. ПОМОЩЬ:

ЭКГ (ЭКП); Оксигенотерапия: от ингаляции кислорода через маску до ВВЛ и ИВЛ в зависимости от сатурации гемоглобина кислородом (целевой уровень - более 90%);

ГЕПАРИН НАТРИЙ 60 МЕ/кг в/в (максимум 4000 МЕ) или ЭНОКСАПАРИН НАТРИЯ 1 мг/кг подкожно;

При развитии шока:

См. кардиогенный шок Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~