3.3. Заболевания периферической нервной системы:

(Радикулопатия, дорсопатия, дорсалгия и др.) Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основные жалобы:

• боль:

• характер,

• локализация,

• иррадиация,

• что провоцирует/усиливает;

• нарушение движений (парезы);

• нарушения чувствительности.

Анамнез.

В анамнезе должно быть отражено:

• когда появились жалобы;

• основная последовательность появления и динамика симптомов/жалоб, послуживших поводом к обращению на СМП или выявленных во время осмотра пациента;

• обращался ли за медицинской помощью до вызова СМП;

• какие лекарственные препараты получает, что и за какое время до СМП принимал, с каким эффектом;

• наличие/отсутствие хронических заболеваний (при наличии перечислить);

• указать неврологический дефицит, оставшийся после других заболеваний нервной системы (если таковой имеется);

• указать источник полученной информации (со слов больного, из амбулаторной карты, выписки из стационара, или достоверный анамнез неизвестен);

Аллергологический анамнез. У женщин - гинекологический анамнез.

При повышенной температуре тела - эпидемиологический анамнез. Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание)

• общее состояние;

• уровень сознания и баллы по шкале комы Глазго;

• положение (активное, пассивное, вынужденное);

• наличие/отсутствие пролежней;

• температура тела;

• ЧДД, наличие/отсутствие одышки;

• поведение (спокойное, беспокойное, возбужден);

• контакт: указать наличие или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или нет инструкции врача.

• нарушение когнитивных функций (памяти, восприятия и др.).

• чувствительность: указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная или иная), выявленные нарушения, локализацию.

• речь (внятная, дизартрия, афазия) при наличии другие нарушения;

• зрачки OD = OS, обычные, широкие, узкие.

• фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков на свет в

норме.

• нистагм отсутствие/наличие, (при наличии указать сторонность и характер нистагма)

• асимметрия лица: центральный или периферический парез лицевого нерва, сторонность.

• менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского (при наличии другие симптомы).

• очаговые симптомы: парез/плегия, локализация, тип, выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского); Сухожильные рефлексы;

• координаторные пробы: пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные

• мочеполовая система: контролирует или нет мочеиспускание, дефекацию.

Status localis: Указать локализацию боли (паравертебрально, точки Балле, Гара и др.) интенсивность при пальпации и движениях. Указать напряжение мышц, каких (прямая мышца спины, другие), сторонность. Проверить симптомы натяжения (Ласега, Сикара, Вассермана, Мацкевича, Пери, другие).

Провести терапию и инструментальные исследования в

соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Радикулопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника».

Жалобы на ноющую, жгучую боль в пояснице, распространяющуюся по задненаружной поверхности правой ноги, усиливающуюся при ходьбе и наклоне туловища.

Анамнез: со слов больного, болен второй день. Боль в пояснице появилась внезапно - после резкого подъема тяжелого чемодана. Была острой, затем стала постоянной, нарастающей. За мед. помощью не обращался. Самостоятельно принимал баралгин - с незначительным эффектом. В анамнезе: остеохондроз, грыжа межпозвонкового диска L2 - L3 Подобные боли были в 2010 г., лечился амбулаторно. Аллергии на лекарственные препараты нет.

Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание: ясное, по гик. Глазго 15 баллов. Положение вынужденное - спина фиксирована в согнутом положении вправо. Кожные покровы: влажные, обычной окраски.

ЧДД 18 в мин., одышки нет.

Пульс 76 в мин ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 76 в

мин.

АД 140/90 привычное 120/80 максимальное 160/90 мм.рт.ст.

Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт: ориентирован, инструкции выполняет.

Чувствительность: болевая чувствительность не нарушена, D= S.

Речь (внятная, дизартрия, афазия) правильная.

Зрачки OD= OS, обычные. Фотореакция живая. Нистагм: нет. Асимметрия лица: нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы: парезов нет, сухожильные рефлексы живые, OD= OS, патологических знаков нет.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет четко, пяточно-коленную пробу - левой ногой выполняет четко, правой не может из-за боли.

Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует, дизурии нет, моча соломенно-желтая, прозрачная.

Симптом поколачивания отриг^тельный с обеих сторон.

Status localis: Пальпируется напряжение мышц спины в поясничном отделе, больше справа. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Отмечается болезненность при пальпации паравертебральных точек в пояснично.м отделе справа и в области остистых отростков L? - L4. Симптом Ласега положительный справа.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии боль значительно уменьшилась, состояние удовлетворительное, пульс 74 в мин., ЧСС 74 в мин., АД 130/80, ЧДД 16 в мин.