3. Неврология

3.1. онмк, дэп

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основные жалобы:

• отсутствие или ограничение движений в конечностях, нарушение движений и координации;

• нарушения чувствительности;

• нарушения зрения;

• нарушения речи;

• нарушение памяти;

• тошнота, рвота;

• головокружение.

Анамнез.

В анамнезе должно быть отражено:

• с какого (в течение какого) времени ухудшение;

• последовательность появления и динамика симптомов/жалоб;

источник полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной карты или выписки из стационара);

• наличие/отсутствие перенесенных ОНМК;

• неврологический дефицит после предыдущих ОНМК;

• наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

• наблюдается ли в поликлинике;

• постоянная медикаментозная терапия;

• прием лекарственных препаратов до прибытия бригады СМП (указать препарат, дозировку, за какое время до СМП);

Аллергологический анамнез.

При повышении температуры - эпидемиологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

• тяжесть состояния;

• уровень сознания;

• положение больного и t°C;

• поведение: спокойное, беспокойное, возбужден;

• контакт: наличие или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет ши нет инструкции врача.

• нарушение когнитивных функций (памяти, восприятия и др.).

• чувствительность: указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная или иная);

• речь (внятная, дизартрия, афазия);

• зрачки (обратить внимание на анизокорию);

• фотореакция (прямая и содружественная реакция зрачков на свет в

норме)',

• нистагм: отсутствие в норме, при наличии указать сторону поражения и характер нистагма;

• асимметрия лица: центральный или периферический парез лицевого нерва (в виде описания), указать сторону поражения;

• менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского);

• очаговые симптомы: парез/плегия (моно-, геми-, пара-, тетра-) , локализация, тип, выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского).

• сухожильные рефлексы D,S (асимметрия);

• координаторные пробы: пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные (точно ши с промахиванием)

• мочеполовая система, стул: контролирует или нет.

Status localis: описывается при наличии травм.

Примечание.

При наличии у пациента сенсорной афазии, изменения сознания (сопор или кома) НЕ определяются:

• определенные виды чувствительности (температурная, вибрационная, мышечно-суставная, вкусовая, дискриминационная);

• координаторные пробы.

Провести терапию и инструментальные исследования в

соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример №1:

«Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт»

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы на слабость и чувство онемения в правой руке и ноге, затруднения при разговоре.

Анамнез: Заболел сегодня, внезапно около 12 часов, появилась слабость в руке (уронил чашку), в правой ноге (не смог встать со стула), трудно говорить. Подобное состояние впервые. Лекарств не принимал. Жена вызвала СМП.

В анамнезе: гипертоническая болезнь II стад, около 10 лет, регулярно принимает энап (20 мг в день). Аллергии на лекарственные препараты нет.

Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное в переделах постели. t°C 36,6°. ЧДД 18 в мин.

Пульс 86 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 86 в мин. АД 180/90 привычное 140/90 максимальное 190/100 мм рт.ст. Тоны сердца звучные. Акцент II тона на аорте. Язык влажный, не обложен, следов прикуса нет.

Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт: ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность: болевая снижена в правой руке и ноге по гемитипу. Речь (внятная, дизартрия, афазия) легкая моторная. Зрачки OD- OS, обычные. Фотореакция прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия лица сглаженность носогубной складки справа, Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы: правосторонний гемипарез 3-4 балла, мышечный тонус в правых конечностях повышен по спастическому типу, девиация языка вправо, симптом Бабинского положительный справа, сухожильные рефлексы D <S, глотание не нарушено.

Координаторные пробы: пальценосовая проба — выполняет с промахиванием правой рукой; пяточно-коленная проба - с промахиванием правой ногой.

Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии жалобы прежние, состояние средней тяжести, пульс 84 в мин., ЧСС 84 в мин., АД 170/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин. Неврологический дефицит прежний.

(При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии).

При транспортировке состояние средней тяжести, пульс 84 в мин., ЧСС 84 в мин., АД 170/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин.

После транспортировки состояние средней тяжести, пульс 84 в мин., ЧСС 84 в мин., АД 170/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин.

Пример №2\

«Дисциркуляторная энцефалопатия II стадия» Код диагноза «1403» (167.8)

Жалобы на шум в голове, головокружение, чувство тревоги, тоски, быструю утомляемость, слабость, забывчивость, бессонницу.

Анамнез: Со слов родственников: вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение нескольких лет. Сегодня усилилось ощущение общей слабости и головокружения (предметы не вращаются), при измерении АД отметил высокие цифры 170/90 мм рт.ст., принял энап (10 мг), вызвал СМП. В анамнезе: ИБС, ДЭП II стадия, гипертоническая болезнь II стад. Регулярно принимает энап (20 мг в день), глицин (200 мг в день). Подобное состояние 2-3 раза в месяц, после последнего прошло 5 дней. Аллергии на лекарственные препараты нет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное, ограничений движений нет. ЧДД 18 в мин. Патологическое дыхание отсутствует. Пульс 86 в мин ритмичный, наполнение удовлетворит. ЧСС 86 в мин. АД 150/90 привычное 140/90 максимальное 190/100_мм рт.ст. Нервная система: Поведение спокойное.

Контакт затруднен, дезориентирован во времени, инструкции выполняет с задержкой, интеллект снижен. Чувствительность не нарушена.

Речь (внятная) голос монотонный.

Зрачки OD^OS, обычные. Фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме.

Нистагм нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия лица легкая сглаженность правой носогубной скчадки. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.Очаговые симптомы: парезов нет, мышечный тонус повышен в ногах по экстрапирамидному типу, язык по средний линии, глотание не нарушено. Патологических стопных знаков нет. Сухожильные рефлексы D<S.

Координаторные пробы: пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет правильно, отмечается тремор пальцев вытянутых рук. В позе Ромберга неустойчив. Отмечаются: положительный ладонно- подбородочный рефлекс с обеих сторон, положительный рефлекс А ства цатурова.

Мочеполовая система: никтурия.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии ощущение общей слабости и головокружения прошли, состояние удовлетворительное, пульс 86 в мин., ЧСС 86 в мин., АД 140/90 мм рт. ст., ЧДД 18 в мин.