2.2. Пневмония (внебольннчная, госпитальная)

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основные жалобы:

• повышение температуры тела, озноб;

• появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением слизистой/слизисто-гнойной мокроты;

• одышка;

• боль в грудной клетке, связанная с дыханием. Анамнез.

В анамнезе должно быть отражено:

• с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;

с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);

• как давно и до каких цифр повышалась температура, есть ли озноб, потливость (со слов больного, родственников и т.п.);

• когда появился или усилился кашель, если кашель с мокротой - выяснить её характер;

• была ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;

• принимал ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое время до бригады СМП, с каким эффектом;

• обращался ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;

• наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

Эпидемиологический анамнез:

• выезд пациента в эпидопасные районы за последние 3 года,

• выезд пациента за пределы города, когда, куда;

• контакт с инфекционными больными; Аллергологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

• тяжесть состояния;

• положение пациента;

• состояние кожных покровов;

• температура тела;

• ЧДД на момент осмотра, характер одышки;

• наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры над очагом поражения легких;

• перкуторный звук над очагом поражения легких;

• цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД,

• данные пульсоксиметрии.

Провести терапию и инструментальные исследования в

соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД, температуру тела, данные пульсоксиметрии.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД, температуру тела, данные пульсоксиметрии в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Внебольничная пневмония»:

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы на озноб, повышение температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, одышку, слабость.

Анамнез: со слов больного 2 дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание, повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в день. Сегодня появился приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой желтого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.

Наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается. Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день.

Эпиданамнез: Последний месяц из Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не был. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек; t° 38,5°С. ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота желтоватая, слизистая. Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притуплённый над нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин.,

ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное - не знает. SpC>2 - 94%.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92 в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., t° 38,0°С. SpCb - 97%.

В случае медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД, параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.