1.2. Острый коронарный синдром

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основной жалобой при ОКС является ангинозный приступ и его эквиваленты {удушье, резко возникшая слабость, потливость).

• Боль:

• характер,

• локализация,

• иррадиация,

• длительность,

• наличие/отсутствие связи с физической нагрузкой

• Эквивалентом боли может быть одышка.

• Боль может сопровождаться: -удушьем, слабостью, потливостью,

• ощущением перебоев, сердцебиения,

• появлением церебральной симптоматики.

• Возможна безболевая форма. Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:

• время возникновение болевого синдрома;

• длительность ангинозного приступа;

• эффект от приема нитратов (в случае их приёма до СМП);

• обратить особое внимание на признаки нестабильной (прогрес­сирующей) стенокардии (уточнить и обязательно описать):

• учащение ангинозных приступов,

• увеличение их длительности,

• изменение характера боли,

• повышение потребности в нитратах,

• снижение толерантности к физическим нагрузкам;

• что и когда принимал самостоятельно для устранения симптоматики, доза препаратов, эффект от терапии;

• наличие ИБС, гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения, другой сопутствующей соматической патологии; курение;

• наблюдается ли в поликлинике;

• постоянная медикаментозная терапия. Аллергологический анамнез;

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

• тяжесть состояния;

• влажность и окраска кожных покровов;

• при наличии - цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;

• чдд,

• наличие/отсутствие одышки, хрипов;

• пульс, ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

• наличие/отсутствие шумов, акцентов тонов.

• описать данные ЭКГ-исследования.

Провести терапию и инструментальные исследования в

соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы: на умеренно давящие боли за грудиной, иррадиирующие в нижнюю челюсть, левое плечо, возникшие в покое, длительностью около 40 мин, сопровождающиеся холодным потом, чувством страха.

Анамнез: Со слов больного ангинозных приступов подобной длительности ранее не было. Дважды использовал изокет-спрей - боли стихали, но не проходили. Жена вызвала бригаду СМП. Страдает ИБС: стенокардией напряжения II ФК, гипертонической болезнью III стад, в течение 10 лет. Наблюдается кардиологом поликлиники. Постоянно принимает конкор, капотен, тромбоасс, при появлении боли за грудиной - изокет-спрей. Аллергию на медикаменты отрицает.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, бледные, холодные. ЧДД 19 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 60 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 60 в 1 мин., АД 140/90 мм.рт.ст., привычное 150/90, максимальное 210/110 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 60 в 1 мин., нормальное положение ЭОС. Элевация сегмента ST в I, II, AVL, VI - V3 до 4 мм, депрессия сегмента ST в III, AVF. Анамнестических ЭКГ нет.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии боли купировались, состояние средней тяжести, пульс 62 в мин., ЧСС 62 в мин., АД 145/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин.

Во время транспортировки боли не рецидивировали, АД 145/90, ЧДД 18 в мин. На кардиомониторе: ритм синусовый, ЧСС 62 в мин.

После транспортировки: болей нет, состояние средней тяжести, пульс 62 в мин., ЧСС 62 в мин., АД 145/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин.