6.2. Срочные домашние роды при «03» в головном предлежанни.

Жалобы. Указываются жалобы роженицы на момент осмотра.

Основные жалобы, предъявляемые роженицей:

• схватки или потуги (через сколько минут);

• излитие околоплодных вод.

Анамнез: в анамнезе должно быть отражено:

• с какого времени начались схватки регулярного характера;

• когда начались потуги;

• указать точное время излития околоплодных вод.

Акушереко-гинекологнческнй анамнез: Состоит (не состоит) на

учете по беременности. Обследована (не обследована). Дата последней менструации. Течение данной беременности (указать осложнения, на каком сроке, проводилось ли стационарное лечение). В хронологическом порядке перечислить все имевшиеся в прошлом беременности с указанием исходов (нормальные или патологические роды; срочные или преждевременные; были ли акушерские операции; осложнения в послеродовом периоде. Указать количество абортов и выкидышей (в каких сроках они производились, были ли осложнения).

• указать гинекологические заболевания и операции;

• указать хронические заболевания, травмы, операции. Инфекционные заболевания (туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит).

Аллергологический анамнез.

Эпидемиологический анамнез (при необходимости).

Объективно (в разделе «Status localis»):

• характер родовой деятельности: схватки или потуги (через сколько минут, по сколько секунд, интенсивность, болезненность);

• живот: форма (овоидный); высота стояния дна матки над уровнем лона;

• положение плода (продольное, поперечное, косое);

• предлежащая часть (головка, тазовый конец) и отношение ее ко входу в малый таз (определяется с помощью приемов Леопольда, признака Пискачека);

• сердцебиение плода (ясное, приглушено; глухое; отсутствует), его частота (норма 120-160 уд. в мин), ритмичность;

• указать характер выделений из половых путей: слизистые, кровяные, подтекают околоплодные воды (указать цвет: светлые, зеленоватые, зеленые, мекониальные (темные).

Описание родов:

• «число, время» родился живой доношенный (недоношенный) мальчик (девочка). Закричал сразу (после санации ВДП). Крик громкий (слабый). Кожные покровы розовые (синюшные, бледные, акроцианоз). Оценка по шкале Апгар;

• произвести катетеризацию мочевого пузыря у роженице;

• произвести обработку пуповины. Новорожденного завернуть в теплые пеленки, согреть;

• оценить наличие (или отсутствие) признаков отделения плаценты у родильницы;

• указать время выделения последа;

• указать кровопотерю в родах.

Провести терапию и инструментальные исследования в

соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

Доставить родильницу, новорожденного (по дополнительному наряду) и послед в акушерский стационар.

Указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе транспортировки и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

"Акушерское пособие при III своевременных родах в головном предлежании при сроке беременности 39-40 недель

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы на схваткообразные боли в животе через каждые 3 мин., излитие околоплодных вод.

Анамнез: С 11 часов беспокоят схваткообразные боли внизу живота регулярного характера. В 13час. 30 мин. излились околоплодные воды. Состоит на учете по беременности, обследована. Последняя менструация 15.02.15г. Родов - 2: 2006г., 2013г., срочные, самопроизвольные, без осложнений. Абортов - 3: 2002г., 2007г., 2009г., до 12 недель, без осложнений. Выкидыш - 1 в 2014г. на сроке 10 нед., без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает. Соматически здорова. Травм,

операций не было. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное. Кожные покровы: сухие, обычной окраски. Отеков нет. t°C 36,6°С. ЧДД 18 в мин., дыхание везикулярное.

Пульс 82 в мин., ритмичный,заполнение удовлетв., ЧСС 82 в мин. АД 120/80 привычное 120/80 максимальное 120/80 мм рт.ст., Живот форма: овоидный, мягкий, безболезненный во всех отделах. Положительные симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя) не выявлены. Перистальтика выслушивается. Печень не увеличена. Селезенка не пальп. Рвоты нет. Стул оформленный, регулярный. Поведение спокойное. Контакт: адекватна, ориентирована. Чувствительность не нарушена. Речь внятная. Координаторные пробы не проводились.

Мочеполовая система: дизурии нет. Мочеиспускание свободное.

Status localis. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Высота стояния дна матки 36 см. Матка в повышенном тонусе, расслабляется между схватками. Потуги через 1-2 мин., по 45-50 сек., хорошей силы, регулярные. Положение плода продольное, предлежит головка, на тазовом дне. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в мин. Выделения из половых путей: подтекают светлые околоплодные воды.

Оказанная помощь и ее эффект (в т.ч. результаты инстр. иссл. в динамике): учитывая акушерскую ситуацию, принято решение вести роды на месте. Оказано акушерское пособие в родах.

14ч ЗОмин родился живой доношенный мальчик. Закричал сразу. Крик громкий. Кожные покровы розовые. После предварительной обработки 70% этиловым спиртом, пуповина пересечена, на остаток пуповины наложен стерильный зажим, поверхность среза обработана 70% этиловым спиртом, наложена асептическая повязка. Новорожденный завернут в теплые пеленки, согрет.Оценка по Апгар 8/9 баллов.

Проведена катетеризация мочевого пузыря у роженицы. Моча соломенно-желтая, около 100мл.

14ч 40 мин. самостоятельно отделилась плацента и выделился послед. Осмотрен: дольки, оболочки целы. Матка сократилась, плотная,

Кровопотеря_150 мл.

Состояние родильницы удовлетворительное. АД 120/80 мм рт.ст. ЧСС 86 в мин. ЧДД 18 в мин.

Транспортировку в род. дом на носилках перенесла удовлетворительно. АД 120/80 мм рт.ст. ЧСС 84 в мин. ЧДД 18 в мин. Матка плотная, лохии умеренные.

Послед доставлен в стационар.

Пример оформления оборотной стороны карты вызова: