5.7. Острые лихорадочные инфекционные заболевания (малярия, карантинные заболевания и т.П.)

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

• симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота головная боль и т.д.)

• повышение температуры, Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:

• с какого (в течение какого) времени ухудшение;

в теле,

уровень подъёма температуры и её динамика;

• симптомы интоксикации и их динамика;

• время появления и динамика других имеющихся симптомов (обращать особое внимание на геморрагические проявления);

• обращения за медицинской помощью в связи с данным состоянием до вызова СМП;

• лекарственные препараты, которые принимал больной и эффект от

них;

• перенесенные заболевания;

Эпиданамнез:

• контакт с лихорадящими больными;

• контакт с животными, грызунами;

• выезд в сельскую местность, на природу;

• употребление воды из открытых источников, купание в водоёмах;

• выезд в эндемичные регионы (указать название страны или региона) в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;

• при подозрении на малярию - принимал ли химиопрофилактику малярии и каким препаратом;

• в случае подозрения на карантинные заболевания - указать дополнительно дату прибытия из эндемичного региона, транспортное средство, номер рейса, адрес постоянного или временного места жительства, место и адрес работы, сведения о вакцинации перед выездом, количество контактных лиц, на отдельном листе составить список контактных лиц;

Аллергологический анамнез;

У женщин - гинекологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

• тяжесть состояния;

• температура тела на момент осмотра;

• окраска кожи;

• явления склерита и конъюнктивита;

• наличие гиперемии ротоглотки, налетов на миндалинах, энантемы;

• при наличии - описать характер сыпи: характер форменных элементов, их локализация, обилие, склонность к слиянию, наличие зуда;

• при наличии - описать местный очаг (локализацию, размеры, характер, болезненность);

• размеры лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, наличие перифокального отека, состояние кожи над ними;

• при наличии - описать геморрагические проявления;

• ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

• влажность языка и наличие налёта;

• размеры печени и селезенки;

• как давно больной мочился последний раз, цвет мочи;

- уровень сознания, наличие менингеальных симптомов.

Провести терапию н инструментальные исследования в

соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

В случае подозрения па карантинные заболевания указать использование эпидукладки, проведенные мероприятия по дезинфекции.

Пример:

«Тропическая малярия».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль, тошноту и рвоту, не приносящую облегчения.

Анамнез: со слов жены: заболел 2 дня назад - появился озноб, ломота в теле, температура 37,6°С. Со 2-го дня температура до 40°С с ознобами, головная боль на высоте лихорадки, обильно потел после жаропонижающих, температура снижалась на несколько часов. Сегодня на высоте температуры появилась рвота, не приносящая облегчения, вызвали «03».

Эпидемиологический анамнез: В течение 2 недель был в командировке в Найроби (Кения), жил в отеле, питался в ресторане. Воду пил бутилированную. В сельской местности не был, контакт с инфекционными больными и с животными отрицает. Перед командировкой привит против желтой лихорадки. Химиопрофилактику малярии не получал. Вернулся в Москву 25.07.2015 г. самолетом, рейс А286. Живет в отдельной квартире с женой и сыном - здоровы. Работает менеджером в фирме «Стойинвест».

Анамнез жизни: в детстве корь, ангина. Хронические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: Состояние тяжелое, сознание ясное. Кожные покровы бледные, яркий румянец щек; сыпи нет. Температура 40,2°С.

Слизистая ротоглотки не гиперемирована, миндалины за дужками, без налетов. Инъекция сосудов конъюнктив. Энантемы нет.

ЧДД 19 в 1 мин., дыхание носом свободное, выделений из носа нет.

ЧСС 116, АД 90/60 мм рт.ст., привычное 120/70 мм рт.ст.

Печень +1 см из-под реберного края, селезенка перкуторно 7x10 см Контакт: полностью ориентирован, вялый, разговаривает с трудом, на вопросы отвечает кратко, односложно.

Менингеальных и очаговых симптомов нет.

Мочеполовая система: дизурии нет, последний раз мочился 3 часа назад, моча темная.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии головная боль уменьшилась, рвоты не было, состояние тяжелое, t° 38,9°С, АД 100/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 106 в 1 мин., ЧДД 19 в I мин.

Транспортировку перенес удовлетворительно: состояние тяжелое, t° 38,7°С, АД 100/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 104 в 1 мин., ЧДД 19 в 1

мин.

После транспортировки состояние тяжелое, t° 38,5°С, АД 100/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 96 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.