5.6. Воспалительные заболевания цнс.

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

• головная боль:

• характер,

• интенсивность,

• локализация,

• внезапность возникновения;

• повышение температуры,

• симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле и т.д.)

• могут быть катаральные явления (насморк, боли в горле, кашель).

Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:

• с какого (в течение какого) времени ухудшение;

• последовательность появления симптомов/жалоб;

• уровень подъёма температуры и её динамика;

• динамика головной боли;

• при наличии — характер и динамика катаральных симптомов (насморк, кашель, боли в горле);

• при наличии рвоты: частота, характер рвотных масс, приносит облегчение или нет;

• при наличии сыпи - время возникновения и динамика высыпаний;

• динамика нарушения сознания и поведения, речи, движений, чувствительности (при наличии);

• обращения за медицинской помощью в связи с данным состоянием до вызова СМП;

• лекарственные препараты, которые принимал больной и эффект;

• перенесенные заболевания, обращать особое внимание на наличие черепно-мозговых травм, назальной и ушной ликвореи, предшествующих заболеванию воспалительных процессов JIOP-органов, гнойно- воспалительных очагов;

Эпиданамнез:

• контакт с лихорадящими больными и больными с катаральными симптомами;

• выезд в эндемичные регионы в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;

• при наличии - факт присасывания клеща в течение 1 месяца до заболевания;

Аллергологический анамнез;

У женщин - гинекологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

• тяжесть состояния;

• уровень сознания;

• температура тела на момент осмотра;

• бледность или гиперемия кожи лица и слизистых оболочек;

• наличие склерита и конъюнктивита;

• состояние ротоглотки: гиперемия, гипертрофия миндалин, наличие энантемы;

• сыпь на коже (при наличии): характер, локализация высыпаний, склонность к слиянию, наличие некрозов в центре сливных элементов, зуда;

• при наличии - цианоз губ, акроцианоз;

• при наличии - затруднение носового дыхания, выделения из носа, кашель, характер мокроты, выделения из ушей;

• ЧДД, одышка (указать характер);

• ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

• наличие менингеальных и очаговых симптомов.

Провести терапию и инструментальные исследования в

соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Мен ингококковая инфекция».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль, тошноту и рвоту, не приносящую облегчение.Анамнез: Заболела накануне вечером - появился озноб, ломота в теле, температура 39,1 °С, небольшая заложенность носа, резкая диффузная головная боль, не купирующаяся приемом жаропонижающих. Сегодня

температура до 40°С, появилась рвота съеденной пищей, не приносящая облегчения, заметила сыпь на ногах без зуда. Принимала парацетамол с кратковременным эффектом.

Эпидемиологический анамнез: последний месяц из Москвы не выезжала, в тропических странах последние 3 года не была. На работе были случаи насморка и кашля у сотрудников.

Анамнез жизни: в детстве перенесла ветряную оспу, краснуху. Аппендэктомия 5 лет назад. Аллергологический анамнез не отягощен. Месячные регулярные, последние 6 дней назад, в срок.

Объективно: состояние тяжелое, сознание ясное, кожные покровы бледные, яркий румянец щек, температура 39,2° С.

Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины за дужками, без налетов.

Инъекция сосудов конъюнктив.

ЧДД 19 в 1 мин., дыхание носом свободное.

ЧСС 104, АД 110/60 мм.рт.ст., привычное 120/70 мм рт.ст.

Контакт: контактна, полностью ориентирована, вялая, разговаривает с

трудом.

Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и верхний Брудзинского. Очаговых симптомов нет. Status localis: на ногах и ягодицах необильная геморрагическая сыпь звездчатой формы, отдельные элементы слились с образованием некротических участков Sp0₂=97%

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии головная боль уменьшилась, стала активнее, состояние тяжелое; t° 37,9°С, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 17 в 1 мин.

Во время и после транспортировки состояние тяжелое. t° 37,9°С, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 17 в 1 мин.