5.2. Острые респираторные вирусные инфекции и грипп

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

• повышение температуры тела;

• симптомы интоксикации {озноб, недомогание, ломота в теле, суставах, мышечная, головная боль и т.д.);

• насморк,

• першение и чувства саднения в горле, за грудиной,

• боль в горле,

• кашель - указать характер (сухой или влажный), наличие и характер мокроты,

• может быть одышка - указать, когда возникает (в покое, при физической нагрузке).

Анамнез.

В анамнезе должно быть отражено:

• с какого (в течение какого) времени ухудшение;

• последовательность появления симптомов/жалоб;

• динамика катаральных симптомов (насморк, кашель, першение за грудиной, боли в горле);

• когда возникла и характер одышки, кровохарканье;

• при наличии сыпи - время возникновения и динамику высыпаний;

• какие лекарственные препараты принимал больной, с каким эффектом, за какое время до СМП;

• перенесенные заболевания, обращать особое внимание на наличие легочных, сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний;

Эпиданамнез:

• контакт с лихорадящими больными и больными с катаральными симптомами;

• выезд в эндемичные регионы в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;

Аллергологический анамнез; У женщин - гинекологический анамнез. Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

• тяжесть состояния;

• температуру тела на момент осмотра;

• бледность или гиперемия кожи лица и слизистых оболочек;

• наличие склерита и конъюнктивита;

• состояние ротоглотки: гиперемия, гипертрофия миндалин, наличие наложений и энантемы;

• при наличии сыпи на коже ее характер, локализация, склонность к слиянию, наличие зуда;

• при наличии - цианоз губ, акроцианоз;

• размеры лимфатических узлов

• затруднение носового дыхания, выделения из носа, охриплость

голоса;

кашель, характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, кровохарканье);

• ЧДД, одышка (указать характер);

• данные аускультации и перкуссии лёгких;

• указать ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

• уровень сознания, наличие/отсутствие менингеальных симптомов.

Провести терапию и инструментальные исследования в

соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»),

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Острая респираторная вирусная инфекция».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль, насморк, заложенность носа, першение, чувство саднения за грудиной, сухой кашель.

Анамнез: Заболела накануне вечером - появился озноб, ломота в теле, температура 37,5°, насморк со скудным слизистым отделяемым, першение за грудиной. Сегодня температура до 39°, умеренная головная боль на высоте температуры, присоединился сухой кашель. Одышки, кровохарканья не было. Принимала фервекс с временным эффектом; последний приём за 1 час до СМП.

Эпидемиологический анамнез: последний месяц из Москвы не выезжала, в тропических странах последние 3 года не была. На работе были случаи насморка и кашля у сотрудников.

Анамнез жизни: в детстве ветряная оспа, краснуха. Хронический бронхит курильщика. Аллергологический анамнез не отягощен. Месячные регулярные, последние - 3 недели назад в срок.

Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

Состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледные, яркий румянец щек; сыпи нет, t°C 39,2° С.

Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины за дужками, без налетов. Склерит, инъекция сосудов конъюнктив. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Нос заложен, выделения скудные слизистые; голос звонкий Дыхание жесткое, хрипов нет.

Перкуторный звук легочный над всей поверхностью. Кашель сухой, мокрота не отходит. ЧДД 19 в 1 мин.

Пульс 104 в мин., удовлетворительного наполнения, ЧСС 104. АД 110/60, привычное 120/70, максимальное - не знает. Контакт: контактна, полностью ориентирована.Менингеальных симптомов нет. Sp0₂=97%

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии головная боль прошла. Состояние удовлетворительное. Температура 37,9°С, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.

5.3. Острый тонзиллит (ангина)

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

• боль в горле, её интенсивность;

• повышение температуры тела;

• симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, суставах, мышечная, головная боль и т.д.)',

Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:

• с какого (в течение какого) времени ухудшение;

• последовательность появления симптомов/жалоб;

• время появления и динамика боли в горле;

• уровень подъёма температуры и её динамика;

• какие лекарственные препараты принимал больной и с каким эффектом;

• перенесенные заболевания (обратить внимание на частые ангины и/или хронический тонзиллит);

Эпиданамнез:

• контакт с лихорадящими больными и больными с катаральными симптомами;

• выезд в эндемичные регионы в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;

• сведения о прививке против дифтерии;

Аллергологический анамнез;

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

• тяжесть состояния;

• температуру тела на момент осмотра;

• бледность или гиперемию кожи лица и слизистых оболочек;

• состояние ротоглотки: гиперемия, гипертрофия миндалин, наличие наложений, их характер (плотность, распространенность, цвет), легко ли снимаются наложения, наличие контактной кровоточивости, отека шеи и паратонзиллярной клетчатки;

• при подозрении на осложнение паратонзиллярным абсцессом - указать, свободно ли открывает рот, выбухание одной из миндалин;

• размеры лимфатических узлов (обратить особое внимание на подчелюстные и шейные), их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними;

• ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

• размеры печени и селезенки;

• уровень сознания, наличие менингеальных симптомов.

Провести терапию и инструментальные исследования в

соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Острый тонзиллит».

(Лакунарная ангина).

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на боли в горле при глотании, повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль.

Анамнез: Заболел накануне вечером - появился озноб, ломота в теле, температура 38,9°, боль в горле при глотании. Сегодня температура до 39,5°С, умеренная головная боль на высоте температуры, боль в горле усилилась. Принимал терафлю с временным эффектом.

Эпиданамнез: последний месяц из Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не был. Контакт с инфекционными больными отрицает. О прививке против дифтерии не помнит.

В анамнезе: в детстве частые простудные заболевания, краснуха. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: Состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы влажные, обычной окраски, яркий румянец щек; сыпи нет, t°C 39,2°.

37

ЧДД 20 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 104, АД 110/60, привычное 120/70 Печень у реберного края, селезенка не пальпируется Контакт: контактен, полностью ориентирован. Менингеальных симптомов нет.

Status localis: Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины увеличены до I степени, на миндалинах налёт желтого цвета, легко снимается шпателем, подлежащая поверхность не кровоточит. Подчелюстные лимфоузлы умеренно увеличены, подвижны, болезненны, кожа над ними не изменена.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии головная боль прошла. Состояние удовлетворительное. Температура 37,9°С, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.