5.1. Острые кишечные инфекцни

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

• Рвота:

характер рвотных масс (съеденной пищей, водой, желчью),

• связь её с попытками приема воды или пищи,

• чувство облегчения после рвоты.

• Диарея:

• указать консистенцию каловых масс, их цвет, объём (обильные, скудные),

• наличие примесей слизи и крови.

• Боль в животе:

• характер,

• локализация,

• интенсивность,

• иррадиация (при наличии).

• Тенезмы и ложные позывы;

• При наличии повышенной температуры перечислить имеющиеся симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле и т.д.).

• При наличии обезвоживания - указать наличие жажды и сухости

во рту.

Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:

• с какого (в течение какого) времени ухудшение;

• последовательность появления симптомов/жалоб;

• динамика клинических проявлений, в том числе динамика локализации боли в животе;

• при наличии жалоб на рвоту указать, когда была последний раз;

• лекарственные препараты, которые принимал больной, их эффект, за какое время до СМП последний приём;

• перенесенные заболевания, обращать особое внимание на наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта и сахарного диабета;

Эпиданамнез:

• пища, которую употреблял больной в течение суток перед заболеванием, где питался (дома, в предприятиях общепита, на улице), самочувствие людей, питавшихся вместе с больным, контакт с инфекционными больными;

• через какое время после еды появились первые симптомы;

• выезд в эндемичные регионы, особенно в страны с низким санитарным уровнем, в течение 1 недели до начала заболевания;

• при наличии повышенной температуры - выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;

Аллергологический анамнез;

У женщин - гинекологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

• тяжесть состояния;

• температура тела на момент осмотра;

• влажность кожи и слизистых оболочек, тургор;

• при наличии - цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;

• ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

• наличие и характер налёта на языке;

• состояние живота (вздутие, урчание, перистальтика, наличие и локализация болезненности и т.д.);

• наличие и частоту рвоты, характер рвотных масс;

• характер, окраску каловых масс, наличие/отсутствие примесей;

• как давно больной мочился последний раз.

Провести терапию и инструментальные исследования в

соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример.

«Бактериальная кишечная инфекция»

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы на тошноту, рвоту съеденной пищей, позывы на рвоту при попытках пить, обильный водянистый стул коричневого цвета без примесей, схваткообразные боли в эпигастрии, озноб, недомогание, слабость, сухость во рту, повышенную температуру.

Анамнез: Заболел накануне вечером - появилась тошнота, сильные схваткообразные боли в эпигастрии, 5 раз была рвота съеденной пищей (последний раз 2 часа назад). Затем присоединился обильный водянистый стул без примесей 6 раз (последний раз - 40 мин. назад), озноб, ломота в теле, температура 38,5°С. Самостоятельно промывал желудок, принял активированный уголь (10 таб.) и панадол, рвота и диарея продолжаются.

Эпидемиологический анамнез: последнюю неделю из Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не был. Утром в день заболевания вместе с женой ел яичницу с колбасой дома. У жены были боли в животе и жидкий стул.

В анамнезе: хронический гастрит; аппендэктомия 5 лет назад. Поллиноз на цветение деревьев. Аллергию на лекарственные средства отрицает.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы сухие, обычной окраски, тургор не снижен, t°C 37,6°С. ЧДД 18 в 1 мин., дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 96 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 96 АД 120/70 мм рт.ст., привычное 120/70 мм рт.ст., максимальное - не знает. Язык сухой, обложен белым налётом.

Живот умеренно вздут, урчит, мягкий, болезненный вокруг пупка; симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика усилена. Рвота 5 раз водой. Стул водянистый, обильный, коричневого цвета, без примесей.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, последний раз мочился 2 часа назад.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии боли уменьшились, рвота прекратилась. Состояние удовлетворительное. Температура 37,6°С, АД 120/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.