ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
СТАНЦИЯ
СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
имени А.С. ПУЧКОВА
Главный
врач
Н.Ф.
Плавунов
Разослано:
все подстанции, отдел ОККиБМД. отдел
ОРиВОМС
О введении учебно-методического материала «Технологические карты»
В целях улучшения качества оформления первичной медицинской документации в соответствии с требованиями, предъявляемыми к работе медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования для использования в учебном процессе медицинского персонала ввести в действие учебно-методический материал «Технологические карты» (Приложение).
Заместителям главного врача с местом работы в региональных объединениях, заведующим подстанциями, старшим врачам использовать учебно-методический материал «Технологические карты» в процессе обучения медицинского персонала
.
Приложение
к распоряжению по Станции от «/У» 2016г.
Учебно-методический материал «Технологические карты»
Общий порядок сбора жалоб и анамнеза
Жалобы. Указываются те жалобы, которые имеются у пациента на момент осмотра,
В карту вызова жалобы заносятся кратко, указываются в первую очередь те, на которых больной делает акцент, а затем остальные (последовательно, по силе их выраженности).
Анамнез. Выясняется, когда началось заболевание, первые его признаки и симптомы, последующий ход болезни, обращения за медицинской помощью в период болезни, прием лекарственных препаратов. Выясняется наличие хронических заболеваний, аллергологический анамнез. При необходимости - эпидемиологический и гинекологический анамнез.
При сборе анамнеза обязательно учесть (и отразить) повод к вызову.
Порядок сбора жалоб и анамнеза при боли в грудной клетке Любой болевой синдром в грудной клетке требует исключения ОКС.
В жалобах отразить:
характер боли
интенсивность
локализацию
иррадиацию
связь с физической нагрузкой, глубоким вдохом, кашлем, изменением положения тела
симптомы, сопутствующие боли (одышка, кашель, слабость, головокружение и т.д.).
В анамнезе отразить:
с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия, длительность боли,
с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»)
где первоначально локализовалась боль и её продолжительность,
с чем пациент связывает её появление,изменился ли характер боли (в т.ч. интенсивность, локализация, иррадиация) по сравнению с предыдущими эпизодами;
какие лекарственные препараты принимал больной для купирования боли и с каким эффектом,
наличие подобных эпизодов ранее,
наблюдается ли врачом поликлиники,
наличие/отсутствие хронических заболеваний,
получаемая терапия,
Аллергологический анамнез.
Пример описания жалоб и анамнеза:
Жалобы: на умеренную давящую боль за грудиной, усиливающуюся при физической нагрузке, иррадиирующую в нижнюю челюсть, слабость.
Анамнез: Боль за грудиной появилась около 40 минут назад при подъеме на 3-й этаж, в покое не прошла, 2 дозы изокета без эффекта. Ранее подобные боли возникали при подъеме на 4-й этаж, проходили в покое через 2-3 минуты или после 1-й дозы изокета. В анамнезе, со слов больного, ИБС: стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь III стадия. Наблюдается кардиологом поликлиники. Принимает конкор, тромбоасс, каптоприл, изокет-спрей при загрудинных болях. Аллергологический анамнез не отягощен.
Порядок сбора жалоб н анамнеза при одышке
В жалобах отразить:
наличие одышки,
характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная),
сопутствующие симптомы (кашель, слабость, головокружение и т.д.).
В анамнезе отразить:
с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия
с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»)
с чем пациент связывает появление одышки,
в каком положении одышка уменьшается/усиливается (сидя, сидя с опорой на руки, лежа, стоя, от положения не зависит и т.д.),
какие лекарственные препараты принимал больной до СМП и с каким эффектом,
наличие подобных эпизодов ранее,
наблюдается ли врачом поликлиники,
наличие/отсутствие хронических заболеваний,
получаемая терапия,
Аллергологический анамнез.
Пример описания жалоб и анамнеза-.
Жалобы: на одышку с затрудненным выдохом, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой.
Анамнез: со слов больной, около 1 часа назад появился сухой кашель, одышка в покое. Её появление больная связывает с запахом лака (дома ремонт). В положении сидя с упором на руки дышать легче. 2 ингаляции сальбутамола - без существенного эффекта. Вызвана бригада СМП. Со слов больной, страдает бронхиальной астмой в течение 10 лет, подобные приступы бывают по 3 - 4 раза в месяц, при недостаточном эффекте от сальбутамола вызывает СМП. Наблюдается терапевтом и пульмонологом. Получает сальбутамол. Аллергия на шоколад, цитрусовые - крапивница.
Порядок сбора жалоб и анамнеза при боли в животе.
В жалобах отразить:
характер боли
интенсивность
локализацию
иррадиацию
симптомы, сопутствующие боли (тошнота, рвота, нарушение отхождения газов, диарея и т.д.).
В анамнезе отразить:
с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;
с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»)
где первоначально локализовалась боль, её динамика,
с чем пациент связывает появление боли,
какие лекарственные препараты принимал больной для купирования боли и с каким эффектом,
наличие подобных эпизодов ранее и условия их возникновения,
наличие/отсутствие хронических заболеваний, операций,
наблюдается ли врачом поликлиники,
получаемая терапия,
Аллергологический анамнез.
У женщин - гинекологический анамнез.
Пример описания жалоб и анамнеза:
Жалобы: на постоянную ноющую боль в правой подвздошной области умеренной интенсивности без иррадиации, двукратный кашицеобразный стул.
Анамнез: со слов больного около 4-х часов назад без видимых причин появилась боль неопределенного характера в эпигастрии, которая затем переместилась в правую подвздошную область. Ранее подобных болей не отмечал. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Технологические карты по основным группам
нозологий:
1. Сердечно - сосудистая патология.
1.1. Гипертоническая болезнь
Жалобы. Перечислить жалобы предъявляемые больным на момент осмотра.
Основные жалобы больных гипертонической болезнью (без криза):
головная боль (указать характер);
шум в голове;
может быть головокружение, раздражительность, слабость. Анамнез.
В анамнезе должно быть отражено:
с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия?
с каких симптомов оно началось? («Что раньше всего почувствовали?»)
какие антигипертензивные препараты, в какой дозировке (если известно) и за какое время до бригады СМП принимал пациент;
длительность заболевания гипертонической болезнью;
наблюдается ли пациент у врача медицинского учреждения;
какие антигипертензивные препараты получает и регулярно или нерегулярно;
привычные и максимальные цифры АД (указываются в соответствующих позициях в разделе «Объективно»);
наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить).
При наличии в анамнезе заболеваний, которые могут сопровождаться вторичной артериальной гипертензией, указать с какого года они регистрируются и с какого года повышается АД (дифференциация между ГБ и вторичной гипертензией).
Аллергологический анамнез.
У женщин - Гинекологический анамнез.
Объективно
(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):
тяжесть состояния;
цифры АД на момент осмотра;
наличие/отсутствие II тона на аорте.
описать данные ЭКГ-исследования.
Провести терапию и инструментальные исследования в
соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Пример:
«Гипертоническая болезнь»
(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).
Жалобы на давящую головную боль, преимущественно в затылочной области, шум в голове, слабость.
Анамнез: Со слов больной около 2 часов назад, на фоне переутомления, почувствовала умеренную тупую боль в затылке, шум в голове. Измерила АД - 180/90 мм рт. ст. Приняла 1 таб. капотена (1 час назад). АД повторно не измеряла. Т.к. самочувствие не улучшалось, вызвала СМП.
Страдает гипертонической болезнью (более 10 лет) III стадии, ИБС: стенокардией напряжения II ФК, хр. холециститом. Наличие других хронических заболеваний отрицает. Наблюдается врачом поликлиники. Регулярно принимает капотен, аспирин.
Аллергологический анамнез не отягощен. Менопауза с 55 лет.
Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное.
Пульс 78 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 78 в мин.
АД 180/100, привычное 130/90, максимальное 200/100 мм рт. ст.
Акцент II тона на аорте.
Провести терапию и инструментальные исследования в
соответствии с Алгоритмами.Через 20 мин. после терапии жалоб нет, состояние удовлетворительное, АД 135/90 мм рт.ст., пульс 76 в мин., ЧСС 76 в мин., ЧДД 16 в мин.