Провакационные (тестирующие) фармакологические тесты, применяемые при эмболизации опухолей.

Арустамян С. Р.

Эндоваскулярные манипуляции в бассейне наружной сонной артерии требуют особого внимания, в плане возможных осложнений, связанных с наличием анастомозов с бассейнами внутренней и позвоночной артерий, а также наличием сосудов, питающих нервы (vasa nervorum), исходящих из ветвей наружной сонной артерии. Выявление неврологических нарушений проведением провокационных тестов до эмболизации сосуда снижает риск возникновения стойких неврологических осложнений. Суть таких процедур сводится к введению в эмболизируемый бассейн фармакологических препаратов(барбитуратов, местных анестетиков), действия которых на центральную и периферическую нервную систему заведомо известны. Тем самым, появляется возможность выявить связи данного бассейна с сосудами центральной нервной системы, глазной артерией и vasa nervorum черепных нервов. Появляющиеся при этом очаговые неврологические нарушения являются обратимыми и регрессируют в течение короткого времени (5-20минут). При развитии положительного теста проведение эмболизации тестируемого сосуда не производится, или же изменяется положение катетера с повторным проведением теста.

Материалы и методы.

Тесты проводились до эмболизации у 21 больного с экстра-интракраниальными опухолями. Исследование осуществлялось под легкой седатацией больного, при полном словесном контакте с больным. После суперселективной катетеризации афферентных сосудов опухоли первоначально проводился фармакологический тест с тиопенталом натрия для выявления анастомозов ветвей наружной сонной артерии с мозговыми сосудами. Вводилась смесь 0,5% или 1% р-ра тиопентала натрия (5-15mg) с неионным контрастным веществом (омнипак-240) в разведении 1:1 в режиме цифровой субтракционной ангиографии. Оценивалось состояние больного, с учетом очаговой неврологической симптоматики имеющейся до операции. При отрицательном тесте, если в течение 5-7 минут у больного нет нарастания очаговой неврологической симптоматики с барбитуратами, аналогично повторялся тест с лидокаином для выявления сосудов, питающих краниальные нервы. Вводилась смесь 2% р-ра лидокаина (20-10mg) с омнипаком в разведении 1:1, также в режиме цифровой субтракционной ангиографии. Исследовалась функция краниальных нервов. Тест считается отрицательным, если в течение 5-7 минут не возникал или не нарастал дефицит черепных нервов. При отрицательном фармакологическом тесте осуществлялась суперселективная эмболизация катетеризируемого сосуда. В случае же регистрации положительного теста, проводилась более дистальная катетеризация сосуда, и тесты повторяются в той же последовательности. Если не удавалось достигч дистальной катетеризации, или же вновь регистрировались положительные тесты, то считалась возможной эмболизация сосуда только крупными частицами (более 500мкр.).

Результаты.

По указанной методике было проведено тестирование 53 сосудов при эмболизации 21 больного. Среди них были: 8 больных с менингиомами, 7 с ангиофибромами, 1 с гистиоцитомой, 1 с остеобластокластомой, 1 с эстейзиоэндотелиомой, 1 с гемангиоперицитомой, 1 с лейомиосаркомой и 1 с метастазом рака щитовидной железы. 20 больным вслед за эмболизацией были удалены опухоли в разные сроки после эмболизации (от 1 дня до 10 дней). У одной больной операция - удаление опухоли не производилась из-за эмболии ствола правой средней мозговой артерии. Данное осложнение возникло при замене катетеров.

Обсуждение.

На нашем, относительно небольшом опыте, был зарегистрирован один случай положительного теста. Это была больная с метастазом рака щитовидной железы, у которой кровоснабжение гигантской экстра-интракраниальной опухоли осуществлялось из бассейнов позвоночной и наружной сонной артерии. Тест был положительным при суперселективном введении тиопентала натрия в затылочную артерию (в течение 5 минут больная погрузилась в сон, с полным отсутствием контакта с ней). Серьезных осложнений, связанных с процедурой эмболизации, не наблюдалось кроме одной больной. 5 больных отметили наличие болевого синдрома во время процедуры, который легко купировался анальгетиками и вскоре регрессировал (в течение 2-4 часов). У одной больной с опухолью прорастающей кавернозный синус, через 18-20 часов после эмболизации частицами менее 300 мкр. наросла недостаточность VI нерва. Нарастание дефицита отводящего нерва, вероятнее всего, было обусловлено ишемией и отеком опухоли, что привело к увеличению компрессии данного нерва в стенке кавернозного синуса.

Однако, несмотря на редкие возникновения положительных провокационных фармакологических тестов по данным литературы (3-5%) и на нашем материале, нельзя отрицать всю важность и необходимость их использования при предоперационной эмболизации экстра-интракраниальных опухолей. Наиболее часто встречаемые анастомозы ветвей наружной сонной артерии, с мозговыми сосудами и сосудами питающими нервы представлены в таблице J.D.Barr, J.M.Mathis & J.A.Horton (Endovascular neurological intervention, 1995г.)

Артерия	Анастомозы	Кровоснабжение нервов
Верхнечелюстная артерия
a. temporalis profunda	a.ophtalmica	II n.
a. for. Rotundum	a.carotis interna	V-2n.
a.meningea accesoria	a.carotis interna	III-VII nn.
a.meningea media	a.carotis interna, a.ophtalmica	IV,VI nn. II n.
Восходящая глоточная артерия
r.caroticus	a.carotis interna
tr.neuromeningealis	a.vertebralis	IX-XII nn.
Затылочная артерия
a.auricularis posterior	a.vertebralis	VII n.