Раздел 3. Нейроонкология. Первичные интракраниальные меланомы.

Алешин В.А.

В 1859 году Virchov впервые описал диффузную злокачественную опухоль мягкой мозговой оболочки. Через сорок лет Ogle опубликовал работу о случае интракраниальной солитарной меланомы. До настоящего времени описано более 300 случаев меланомы мягкой мозговой оболочки, включая спинальные и диффузные лептоменингеальные случаи. Gibson et al представил 66 наблюдений первичной меланомы центральной нервной системы, все диагнозы были полностью подтверждены при аутопсии (только 11 больным были произведены хирургические вмешательства). Kiel et al провел достаточно глубокое изучение меланом спинного мозга - 20 случаев, подтвержденных при аутопсии и 16 случаев, при которых было достаточное количество клинических данных для оценки. Savitz и Fnderson в 1974 году опубликовали описание более 300 случаев меланом мягкой мозговой оболочки, из которых 69 наблюдений они отнесли к первичным интракраниальным меланомам, но лишь 50 из них были достоверно подтверждены клинически и морфологически. В целом, в мире с 1899 по 1992 год было описано 84 случая первичной интракраниальной меланомы, подтвержденные достоверно клинически или морфологически. В последние годы достаточно часто встречаются описания единичных случаев наблюдения больных с данной опухолью головного мозга. Необходимо отметить, что некоторые авторы, описывая пигментные поражения головного мозга, включают в свои исследования интракраниальные опухоли, содержащие пигмент, но не меланомы. Это менингиомы, медуллобластомы, астроцитомы, невриномы слухового нерва, папилломы хориоидального сплетения.

Первичные интракраниальные меланомы являются достаточно редкой патологией головного мозга. Достаточно долгое время дискутируется вопрос об истинности данного определения – противники считают, что при наличии меланомы в головном мозге, она является лишь метастазом из первичного очага, не найденного ни при обследовании больного, ни при аутопсии. На самом деле первичная интракраниальная меланома развивается из пролиферирующих меланоцитных элементов, обычно представленных в мягкой мозговой оболочке. С помощью таблицы 1 кратко представлена классификация поражения центральной нервной системы пигментными клетками.

Таблица 1. Первичные пигментные поражения ЦНС

А. Асимптоматическая гиперпигментация - меланизм

-диффузная или локальная гиперпигментация мягкой мозговой оболочки без гиперплазии меланоцитов.

Б. Лептоменингеальный меланоз

Выраженная пигментация мягкой мозговой оболочки с отмечающейся гиперплазией меланоцитов, диффузной инфильтрацией субарахноидальных пространств и патологическими изменениями.

В. Нейрокожный меланоз

Классифицируется как факоматоз – сочитает в себе как диффузный или локальный меланоз, так и поражения кожных покровов.

Г. Первичная меланома

Локализованная опухоль, развивающаяся из пролиферирующих атипичных меланоцитов в мягкой мозговой оболочке, пенетрирующих мозговую ткань и формирующих солидную опухоль.

Д. Меланома твердой мозговой оболочки

Диффузное вовлечение твердой мозговой оболочки без лептоменингеальной локализации опухоли.

Меланин-содержащие клетки могут развивать меланобластную активность различной степени – от умеренных диспластических изменений до малигнизации. Пигментные новообразования в большинстве случаев заключены в субарахноидальном пространстве, располагаясь периваскулярно вглубине мозгового вещества, в зависимости от уровня анаплазии и инвазивного потенциала различных клонов. Гетерогенность этих опухолей может быть обусловлена мультифокальным развитием анапластических изменений в предшествующем гиперплазии участке или в высокодифференцированной опухоли.

Согласно большинству исследований, на четвертой и пятой декаде жизни (31 – 50 лет) происходит пик распространения и к этому возрасту относится более 35% наблюдений. При анализе наблюдений первичной интракраниальной меланомы выявляется половая предрасположенность – из представленных наблюдений 56.8% - мужчины (46 случаев), 33.3% - женщины (27 случаев), необходимо отметить, что в восьми описаниях пол пациента не был упомянут.

Сочетанные кожные поражения отсутствовали более чем в 80% случаев, в нескольких наблюдениях описывались пигментные невусы. Это достаточно важно с патогенетической точки зрения, ведь сочетанные кожные поражения чаще встречаются при диффузном лептоменингеальном меланозе и патогномоничны для нейро-кожного меланоза.

Из описанного 81 случая, в 44 диагноз был подтвержден после хирургического вмешательства, остальные 37 заключений были сделаны после аутопсии. Цитологический скрининг ликвора только в совокупности с клиническими проявлениями может рассматриваться для подтверждения диагноза. Только в одном случае – при описании субарахноидального кровоизлияния при меланоме мозга (Madonick, Savitsky, 1951) ликвор был черного цвета, и в нем были обнаружены клетки опухоли; диагноз первичной интракраниальной меланомы позднее был подтвержден при аутопсии. Исследование ликвора с диагностической точки зрения менее важно в случае диффузного лептоменингеального меланоза или меланом спинного мозга. В случае субарахноидального кровоизлияния, произошедшего вследствие поражения первичной интракраниальной меланомой, исследование ликвора и КТ головного мозга может подтвердить диагноз и помочь в дифференциальной диагностике новообразования. Madonick и Savitsky определили, что в 10 из 21 случая интракраниальной меланомы ликвор был с примесью крови или ксантохромным. Субарахноидальное кровоизлияние чаще встречается при диффузном меланоматозе, чем при солитарной интракраниальной меланоме – в исследовании было найдено только 14 достоверных случаев САК при первичной интракраниальной меланоме.

В клинической картине при первичной интракраниальной меланоме наиболее часто – в 43.2% отмечаются симптомы внутричерепной гипертензии; очаговые неврологические изменения наблюдались в 34.6%; менингиальный симптом (субарахноидальное кровоизлияние и менингизм) – в 13.6 %.

Давность проявления первых симптомов заболевания является достаточно важным диагностическим критерием. К сожалению, в 31 случае из представленных анамнез не был уточнен. По анализу оставшихся случаев, интервал между появлением первых симптомов и госпитаизацией составлял от 0 до 6 месяцев. Длительность анамнеза зависит от локалилизации опухоли. При долевой локализации (55% случаев) длительность анамнеза составляла менее 6 месяцев, а при поражении опухолью области задней ямки срок от появления первых симптомов до госпитализации в среднем составил 9.3 месяца. В 11 случаях поражения опухолью пинеальной, параселлярной области и желудочкового треугольника, интервал между проявлением симптомов и обращением за помощью был наименьшим – в среднем 1.6 месяца.

За время, которое прошло с начала изучения интракраниальных меланом, диагностические процедуры и критерии постоянно менялись и совершенствовались, поэтому в различных описанных наблюдениях отмечаются разные способы диагностики опухоли. Наиболее важная проблема – это дифференциальный диагноз первичной интракраниальной меланомы с другими объемными образованиями головного мозга; еще более важно четко дифференцировать первичную интракраниальную меланому с метастазом меланомы в головной мозг. Некоторые опухоли головного мозга, содержащие пигмент (менингиома, невринома, аденома гипофиза), могут также ошибочно рассматриваться как первичная меланома. В одном из наблюдений первичная интракраниальная меланома, развившаяся из лептоменингеального меланобластоза, была ошибочно диагносцирована как гематома. В представленных наблюдениях первичной интракраниальной меланомы только в 9 случаях больным были произведены КТ или МРТ исследования, однако было отмечено, что при томографии четко отличить меланому от менингиомы достаточно затруднительно – подтвердить предположение о менингиоме может наличие костного гиперостоза, более четких границ опухоли, сосудистого рисунка в сосудистом режиме МРТ. В большинстве случаев данных МРТ является недостаточно – типичный гиперинтенсивный сигнал в Т1-режиме и ослабление сигнала в Т2-режиме МРТ могут отмечаться при метастатической меланоме головного мозга. Разница изображений при разных режимах МРТ могут быть результатом наличия свободных радикалов, полученных из меланина и парамагнитных свойств продуктов распада гемоглобина. После верификации меланомы головного мозга очень важно исключить поражение других органов и, тем самым, подтвердить диагноз первичной интракраниальной меланомы. Тщательное клиническое обследование должно сопровождаться иммуносцинтиграфией антителами антимеланина, которая может помочь восполнить пробелы в диагностике.

Хирургическая тактика при лечении первичной меланомы головного мозга постепенно менялась с течением времени. В представленных случаях хирургическое лечение описано у 44 из 81 пациента. В 16 случаях было произведено макроскопически верифицируемое тотальное удаление, в 28 – биопсия или частичное удаление. В 23 случаях не было попыток хирургического вмешательства, в 14 случаях о лечении не было упомянуто. Важность хирургического лечения первичной меланомы доказывается следующими цифрами – при тотальном удалении опухоли выживаемость составляет 19.6 месяцев; при биопсии или субтотальном удалении – 9.3 месяца; при отсутствии хирургического лечения – 3.4 месяца. Продолжительность жизни пациентов после хирургического лечения больше, чем пациентов, не получивших хирургической помощи.

Различные режимы радиотерапии применялись у восьми пациентов (9.9%), без видимого эффекта. Химиотерапия первичной интракраниальной меланомы была описана только в одном случае. Лечение высокими дозами стероидов описано в одном случае, был получен непродолжительный положительный эффект.

Только в одном обобщенном исследовании случаев первичной меланомы ЦНС хорошо представлены данные катамнеза и смертности пациентов, но это исследование Kiel et al. посвящено первичной меланоме и головного, и спинного мозга. Выживаемость не оперированных больных с лептоменингеальной меланомой составила в среднем 5 месяцев, в то время как продолжительность жизни больных с интракраниальной меланомой составила в среднем 1 месяц (учитывая то, что из 14 прооперированных пациентов 6 погибло в раннем послеоперационном периоде). В представленном анализе выбранных случаев солитарной интракраниальной меланомы длительность жизни зависила от объема оперативного вмешательства и локализации опухоли. В большинстве описанных случаев причиной смерти явился продолженный рост опухоли. В некоторых описаниях причина смерти не указана. Анализируя все хирургические случаи, представленные в литературе, можно сделать вывод, что примерно в 20% случаев (16 из 81 наблюдения) продолжительность жизни составила более 12 месяцев, а в 13.6% (11 наблюдений) – менее 1 месяца. Длительность проявления клинической симптоматики до госпитализации не влияла на продолжительность жизни пациентов. Пациенты, проявление заболевания у которых начиналось с очаговой симптоматики, живут дольше, чем пациенты, у которых вначале отмечалась внутричерепная гипертензия (11.9 против 7.0 месяцев). Наибольшая выживаемость отмечалась у пациентов с первичной меланомой, расположенной в пинеальной области и в срединных структурах головного мозга – в среднем 19.5 месяцев. Необходимо отметить, что все данные о выживаемости пациентов весьма спорны – исследовались случаи с 1899 года по 1992 год, а за это время сильно изменилась и диагностика, и хирургическая техника, появились новые методы лечения больных с новообразованиями.

Анализ клинических данных 84 случаев первичной интракраниальной меланомы, показывает, что у большинствеа больных опухоль является злокачественной. Радикальное хирургическое вмешательство без дополнительных методов лечения может существенно продлить жизнь пациента (1,3). Дооперационная диагностика первичной интракраниальной меланомы до сих пор остается достаточно сложной – КТ и МРТ в большинстве случаев не помогают провести адекватную дифференциальную диагностику между меланомой и пигментной менингиомой. Вероятно, в спорных случаях необходимо прибегать к дополнительным методам исследования, таким, как радиоиммуносцинтиграфия с моноклональными антимеланиновыми антителами, которая также поможет выявить экстракраниальные поражения.