Минимально инвазивные эндоскопические доступы к поясничному отделу позвоночника.

Желваков С.В., Сидоров Е.В., Борщенко И.А.

Минимально инвазивные методы диагностики и лечения повреждений на уровне поясничного отдела позвоночника находятся в постоянном развитии. За последние годы произошло значительное техническое усовершенствование эндоскопов, уменьшение их размеров наряду с повышением функциональности и качества визуализации. Однако актуальной остается проблема разработки, уменьшения травматичности, использования и внедрения в клиническую практику минимально инвазивных эндоскопических доступов. Это связано с тем, что существующие в настоящее время доступы не являются достаточно совершенными, атравматичными и безопасными, имеют достаточно большой процент осложнений, а круг показаний для их использования значительно ограничен. Кроме того, до сих пор не приняты единые стандарты выбора тактики оперативного лечения с использованием минимально инвазивных доступов, что ограничивает их более широкое использование в клинической практике.

Целью настоящей работы стала разработка и усовершенствование хирургических доступов к поясничному отделу позвоночника. Первым этапом этой работы стала апробация инструментария и методики на секционном материале.

Существующие в настоящее время эндоскопические доступы на уровне поясничного отдела позвоночника можно условно разделить на: 1) трансперитонеальный; 2) ретроперитонеальный; 3) пункционный заднебоковой; 4) интерламинарный. Трансперитонеальный доступ, несмотря на хорошую обзорность и свободу манипуляций, может привести к возникновению ряда серьезных осложнений. Большие перспективы представляют ретроперитонеальный и пункционный заднебоковые доступы.

Мы предлагаем свою модификацию ретроперитонеального доступа с использованием разработанного нами оригинального ранорасширителя. Доступ был отработан на 10 трупах. Этот доступ может производится на уровне от L1 до S1 позвонков и подразделяется на латеральный и передне-латеральный. В нашем опыте тупое разделение тканей и постоянный эндоскопический контроль позволили избежать травматизации брюшины, сосудистых и нервных образований во всех случаях. Минимально инвазивный доступ будет способствовать быстрой реабилитации, уменьшению болевого синдрома в области послеоперационной раны и сокращению сроков пребывания в стационаре.

Пункционный заднебоковой доступ был произведен на 22 трупах на различных уровнях поясничного отдела позвоночника (всего 72 доступа). Была произведена отработка техники пункционного доступа, определение угла и точки введения пункционной иглы в зависимости от конституции пациента. Отрабатывалась методика эндоскопической ориентировки в области треугольной рабочей зоны и межпозвоночного отверстия. Было показано, что для четкого определения локализации пункционной иглы при ее введении необходим рентгеновский контроль ЭОПом.

Хирургическое лечение патологии плечевого сплетения с учетом данных клиники и магнитно-резонансной томографии.

Кузнецов А.В.

Современные методы диагностики и использование микрохирургической техники в последние десятилетия позволили заметно улучшить результаты лечения поражений плечевого сплетения у значительной группы больных, ранее считавшихся малоперспективными. Однако, и по сей день такие больные представляют собой одну из наиболее сложных проблем для нейрохирурга.

Клинический материал исследования включал 53 пациента с различной патологией плечевого сплетения (травматическая плексопатия – 35, опухоли плечевого сплетения – 11, синдром верхней грудной апертуры – 5, лучевая плексопатия – 2), которым была выполнена магнитно-резонансная томография. Всем пациентам произведены хирургические вмешательства на клинических базах кафедры нейрохирургии РМАПО с использованием надключичного заднебокового (34 случая), заднего надлопаточного (8 случаев), подключичного (8 случаев) и трансаксиллярного (3 случая) доступов.

Оценены основные МР-признаки травматической плексопатии, которые включали: наличие травматического псевдоменингоцеле, увеличение диаметра и гиперинтенсивность нервного ствола на протяжении, нарушение целостности фасцикулярного рисунка, увеличение интенсивности сигнала и нарушение структуры соседних мышц. При этом прямые и косвенные признаки разрыва нервных корешков или отрыва их от спинного мозга сравнивались с данными, полученными до операции путем клинико-магнитно-резонансного сопоставления. Точность МРТ составила 924,2%, в 2 случаях метод дал ложноположительные результаты. Наиболее информативными оказались аксиальные и косые фронтальные проекции, информативность МРТ была выше для верхних корешков, формирующих плечевое сплетение.

При опухолях плечевого сплетения определялось округлое гиперинтенсивное во всех последовательностях образование. При шванномах, как правило, четко определялась капсула, последняя обычно отсутствовала при нейрофибромах. Для синдрома верхней грудной апертуры при МРТ были характерны: гиперинтенсивность стволов плечевого сплетения, гипертрофия лестничных мышц и компрессия подключичной артерии по данным МР-ангиографии.

Выбор методов и сроков хирургического лечения осуществлялся с учетом данных клинического обследования и магнитно-резонансной томографии. При преимущественном вовлечении верхних структур плечевого сплетения использовался надключичный заднебоковой доступ. В случае опухолей плечевого сплетения, вовлекающих его проксимальные отделы, применялся задний надлопаточный доступ. Его использование может также быть полезным при травматической плексопатии и синдроме верхней грудной апертуры. Подключичный доступ давал возможность выполнения невротизации конечных ветвей плечевого сплетения, которая явлется наиболее адекватной реконструктивной процуедурой. Трансаксиллярный доступ применен при синдроме верхней грудной апертуры.

Предложен дифференцированный подход к хирургическому лечению травматических повреждений плечевого сплетения, синдрома верхней грудной апертуры, в т.ч. травматического, лучевых поражений и опухолей плечевого сплетения и формирующих его корешков. Результаты лечения позволяют говорить о целесообразности использования магнитно-резонансной томографии при планировании хирургического лечения патологии плечевого сплетения.