Применение экстрадурального доступа к аденомам гипофиза, врастающим в кавернозный синус.

Кутин М.А., Калинин П.Л.

По данным нашей клиники около трети аденом гипофиза врастают в кавернозный синус.

Традиционно для удаления опухоли из полости кавернозного синуса используются два основных хирургических доступа – транссфеноидальный и траснкраниальный интрадуральный. Однако, в большинстве случаев, ни один из этих доступов не позволяет осуществить радикальное удаление опухоли без риска повреждения группы глазодвигательных и зрительных нервов и сонной артерии. Кроме того, в большинстве случаев, не удается добиться клинико-лабораторной ремиссии основного эндокринного синдрома (в случаях гормонально-активных аденом гипофиза) и/или значительно уменьшить вероятность рецидива опухоли.

Более адекватным хирургическим доступом к кавернозному синусу является экстрадуральный. Основой его является широкая резекция костных структур основания черепа, расслоение листков твердой мозговой оболочки боковой стенки синуса с последующей микропрепаровкой черепно-мозговых нервов, проходящих в боковой стенке и полости кавернозного синуса и мобилизацией внутрикавернозной и внутрипетрозной частей внутренней сонной артерии.

Данная методика позволяет осуществлять контроль над проксимальным и дистальным отделами внутренней сонной артерии, мобилизовать и полностью визуализировать черепномозговые нервы данной анатомической области. Низкая резекция костных структур свода и части основания черепа, а также использование твердой мозговой оболочки в качестве протектора позволяют избежать тракционных повреждений мозгового вещества лобной и височной долей. В сочетании с этим возможность более радикального удаления опухоли доказывает актуальность применения экстрадурального доступа в случаях врастания аденомы гипофиза в кавернозный синус.

Наш пока еще скромный опыт применения данной методики – доступ к опухолям кавернозного синуса осуществлен у шести пациентов (из которых у трех была аденома гипофиза) подтверждает применимость данной методики. Во всех трех случаях с врастанием аденомы гипофиза в синус не отмечалось грубых изменений анатомо-топографических соотношений структур околоселлярной области. Передний наклоненный отросток в двух случаях не был изменен, и удалялся высокоскоростным бором, и в одном случае он был истончен до состояния тонкой костной пластинки. Листки оболочки образующие боковую стенку синуса легко разделялись, и на боковой стенке синуса во всех трех наблюдениях хорошо визуализировались глазодвигательный, блоковый и первая ветвь тройничного нерва. При этом во всех трех случаях отмечалось значительное расширение Паркинсонова треугольника (пространства между блоковым нервом и первой ветвью тройничного нерва), что заметно облегчало препаровку отводящего нерва (расположенного под первой ветвью тройничного нерва). Во всех трех случаях консистенция опухоли позволяла достаточно свободно удалять ее из полости синуса, а отсутствие инвазии опухолью анатомических образований данной области позволяло полностью выделить из опухоли перечисленные ранее черепно-мозговые нервы и сифон внутренней сонной артерии. Трепанация костного канала интрапетрозной части внутренней сонной артерии не потребовалась ни в одном из наших наблюдений. У всех трех пациентов не имевших глазодвигательных расстройств до операции отмечено появление офтальмоплегии на стороне доступа, но к моменту выписки у них отмечен частичный регресс пареза глазодвигательного нерва.

У всех трех пациентов операцию начинали с интрадурального удаления вторичных узлов опухоли, что в сочетании с выведением ликвора в процессе удаления этих узлов в дальнейшем облегчало выполнение экстрадурального этапа операции. Мы не наблюдали развития ишемических поражений мозгового вещества после операции, несмотря на то, что во время выполнения экстрадурального доступа тракция мозгового вещества значительно более выражена, нежели чем при интрадуральном удалении опухоли, что подтверждает обоснованность использования твердой мозговой оболочки в качестве протектора.

По нашему мнению применение экстрадурального к аденомам гипофиза врастающим в кавернозный синус позволяет добиться более радикального удаления опухоли и уменьшить число рецидивов заболевания, не повышая при этом количества послеоперационных осложнений.