Эндоскопическая эндоназальная диагностика краниофациальных новообразований.

Зиборова Е.В., Капитанов Д.Н.

В последние годы все больше расширяются возможности и сферы применения эндоскопической техники. Ее использование в диагностике новообразований краниофациальной локализации является перспективным, актуальным и объективным методом, который дает возможность как чисто визуальной оценки анатомических изменений в случае распространения опухоли в носовую полость и придаточные пазухи, так и взятие прицельной биопсии из подозрительных участков. Это позволяет в ранние сроки и с минимальной травматизацией больного сделать выводы о степени распространенности новообразования и его гистологической структуре, что существенно облегчает задачу нейрохирурга в выборе дальнейшей тактики.

За период с 1998 по 2000 год в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН эндоскопически было обследовано 204 пациента с различной степенью инвазии опухолевого процесса в полость носа и придаточные пазухи. При этом взятие биопсийного материала было проведено в 48 наблюдениях. Использовалась эндоскопическое оборудование фирмы "Stryker". 11 пациентам биопсия производилась в условиях операционной.

Положительный результат, т.е. верифицированный гистологический диагноз был получен в 40 случаях (из них 25 составили злокачественные, 15 - доброкачественные новообразования). Отрицательный результат (слизистая оболочка или лимфоидная ткань при гистологическом исследовании) при наличии онкологического процесса отмечался в 8 случаях.

Анализируя этот материал можно сделать следующие выводы:

1. Эндоскопия полости носа является объективным методом, позволяющим определить степень инвазии опухоли в полость носа и околоносовые пазухи и в большинстве случаев уточнить гистологический характер заболевания.

2. Биопсию лучше брать из нескольких мест, а также из глубоко лежащих тканей.

3. По возможности следует брать большой кусочек тканей, достаточный для правильного морфологического обследования.

4. У детей биопсию следует проводить под ультракоротким наркозом.

В представленном сообщении подробно обсуждаются показания к эндоскопической эндоназальной биопсии, условия и тактика ее проведения, обобщаются критерии визуальной оценки анатомических изменений в носовой полости при диагностике краниофациальных новообразований.

Краниоорбитальные менингиомы. Нейроофтальмологическая симптоматика раннего послеоперационного периода.

П.А.Кудрявцева, Н.К.Серова, И.Н. Пронин.

Введение.

Разработка новых методов удаления краниоорбитальных менингиом делает необходимой оценку функциональных результатов этих операций. Нами представлен анализ нейроофтальмологической симптоматики раннего послеоперационного периода после удаления краниоорбитальных менингиом.

Материалы и методы.

В исследование включены 40 пациентов с впервые выявленными менингиомами крыльев основной кости, распространяющимися в орбиту, которые были прооперированы в Институте нейрохирургии им. акад. НН Бурденко с 1 января 1999 по 31 декабря 2000 года.

Всем пациентам делали компьютерную томографию до и после операции, нейроофтальмологическое обследование до операции и на 1, 3, 7 и 30 сутки после операции, в процессе которого проводилось

1. исследование остроты зрения обоих глаз с максимальной коррекцией,

2. исследование поля зрения на периметре Фостера объектами белого, красного и зеленого цвета

3. исследование поля зрения методом компьютерной статической периметрии на периметре Humphrey по программе С-30 Sita Standart

4. экзофтальмометрия

5. биомикроскопия

6. офтальмоскопия

Оценивались следующие показатели:

1. Состояние век и переднего отрезка глаз

2. Степень репозиции экзофтальма

3. Степень птоза

4. Наличие и степень смещения глазного яблока

5. Наличие и степень отклонения глазного яблока

6. Оценка чувствительности роговицы

Проводилась видеосъемка до и после операции а также интраоперационная видеосъемка этапов операции.

Для анализа нейроофтальмологической симптоматики была использована предложенная нами схема распространения опухоли на прилежащие к орбите анатомические зоны, на основе которой выделены латеральный, медиальный, промежуточный и распространенный варианты.

Результаты и обсуждение

В большинстве случаев краниоорбитальные менингиомы манифестируют следующими офтальмологическими симптомами: односторонний отек век, экзофтальм, снижение зрения.

При сопоставлении клиники с предложенной нами схемой выявлены следующие закономерности: Латеральный вариант является наиболее частым, (25 наблюдений), для него характерны высокие зрительные функции, большой экзофтальм от 6 до 17 мм с преимущественным смещением глаза книзу; отсутствие выраженных глазодвигательных нарушений; слезотечение – ранний симптом; последовательность развития симптомов: отек век-экзофтальм-снижение зрения.

Медиальный - наиболее редкий вариант (3 наблюдения), характеризуется небольшим экзофтальмом от 3 до 5 мм с преимущественным смещением глаза кнаружи и глазодвигательными нарушениями легкой степени.

Промежуточный вариант (5 наблюдений) имеет различные степени снижения остроты зрения. Это объясняется тем, что в половине случаев снижение зрения предшествовало появлению экзофтальма. Для него типичны небольшой экзофтальм до 5 мм, грубые глазодвигательные нарушения и нарушения функции тройничного нерва;

Распространенный вариант (7 наблюдений) характеризуется низкими зрительными функциями, большим экзофтальмом от 10 до 17 мм, грубыми глазодвигательными нарушениями и нарушениями функции тройничного нерва; а так же сочетанием с лор-симптоматикой и неврологическими нарушениями.

При удалении менингиом были использованы следующие доступы:

1. Резекция гиперостоза крыла основной кости и удаление мягкой части опухоли без формирования дополнительных костных лоскутов (сфеноорбитальный доступ, 13 наблюдений)

2. Удаление опухоли с формированием костного лоскута, включающего латеральный край глазницы, скуловую дугу и верхнюю треть тела скуловой кости (модификации орбитозигоматического доступа, 11 наблюдений)

3. Удаление опухоли с формированием костного лоскута из части орбитального кольца (супраорбитальный доступ, 4 наблюдения, субфронтальный доступ, 1 наблюдение)

4. Удаление опухоли с использованием вариантов птерионального доступа (10 наблюдений)

У части пациентов удаление опухоли было произведено в два этапа с интервалом между операциями 6 месяцев в связи с распространенностью процесса. В одном случае была произведена паллиативная операция – экзентерация глазницы. Выбор доступа был обоснован локализацией и распространенностью опухоли, а также хирургической тактикой принятой в отделении.

За ранний послеоперационный период был принят срок 4 недели от момента операции.

У всех пациентов на первые сутки после операции наблюдался птоз на стороне операции и нарастание глазодвигательных нарушений, что объясняется отеком мягких тканей в зоне операции. Регресс экзофтальма достигал степени энофтальма у 50%, что связано с пролапсом содержимого орбиты через послеоперационный костный дефект латеральной стенки глазницы.

В раннем послеоперационном периоде были следующие осложнения:

• Острое нарушение кровообращения в системе сосудов, питающих зрительный нерв – 7 наблюдений

• Орбитальная ликворея – 2 наблюдения

• Нейротрофическая кератопатия – 20 наблюдений

Острое нарушение кровообращения в сосудах, питающих зрительный нерв характеризуется падением зрения до слепоты на фоне нормальной офтальмоскопической картины глазного дна при сохраниении анатомической целостности зрительного нерва, то есть протекает по типу задней ишемической нейропатии.

В дальнейшем к концу раннего послеоперационного периода произошло частичное восстановление зрения на фоне сосудистой терапии у 2 пациентов. У них были выявлены характерные для ишемического поражения зрительного нерва секторальные дефекты поля зрения, а на глазном дне – появление признаков атрофии.

ОНК СПЗН связано с интраоперационной травмой оболочек зрительного нерва при стачивании плотного гиперостоза в области канала зрительного нерва

Орбитальная ликворея выявлялась после снятия давящей повязки в виде быстрого нарастания отека век, коньюнктивы, появления хемоза и экзофтальма у 2 пациентов с латеральным анатомотопографическим вариантом. Симптомы орбитальной ликвореи были полностью устранены консервативным методом лечения – после установки люмбального дренажа и наложения давящей повязки на глаз на 3 суток. Орбитальная ликворея связана с трудностью пластики обширного дефекта ТМО после удаления распространенного просцесса.

Развитие нейротрофической кератопатии характерно для распространенного варианта опухоли и связано с нарушениями функции тройничного нерва до операции и неизбежностью травмы структур ВГЩ во время операции.

Глазодвигательные нарушения у большинства пациентов в раннем послеоперационном периоде не имели значительной динамики. Дальнейшее наблюдение в отдаленном послеоперационном периоде позволило предположить, что нарастание этих нарушений было связано с операционной травмой мышечных структур орбиты у меньшинства – с повреждением глазодвигательного нерва.

Острота зрения исследовалась в начале и в конце раннего послеоперационного периода. Для оценки динамики зрительных функций все пациенты были распределены на 6 групп в зависимости от исходной остроты зрения.

Группа	Степень снижения остроты зрения	Острота зрения
А		0,9 – 1,0
В	1	0,8 – 0,5
C	2	0,4 – 0,1
D	3	Сотые
E	4	Светопроекция и движение руки у лица
F	5	слепота

За улучшение или ухудшение принималось перемещение в другую группу, при изменении показателей в пределах одной группы зрительные функции оценивались как сохраненные на дооперационном уровне.

После операции исходная нормальная острота зрения была сохранена у 22 из 24 пациентов. В группе больных со сниженной до операции остротой зрения улучшение произошло у 3, в том числе у 2 это было восстановление зрения с 0,5 до 1,0. Положительная динамика связана с устаниением компрессии зрительного нерва гиперостозом.

Ухудшение зрения до практической слепоты и слепоты было в 7 наблюдениях. Все случаи ухудшения были связаны с осложнениями в виде острого нарушения кровообращения в сосудах, питающих зрительный нерв.

У 8 пациентов сниженные зрительные функции остались без изменений в раннем послеоперационном периоде

У пациентов с неосложненным течением при сопоставлении динамики зрительных функций в послеоперационном периоде с исходной степенью атрофических изменений на диске зрительного нерва выявляются следующие закономерности:

Среди пациентов, у которых при офтальмоскопии диски зрительных нервов оценивались как розовые и с побледнением, было возможно повышение остроты зрения после операции. Среди больных со второй и третьей степенью (выраженное побледнение и бледные диски) не было ни одного случая улучшения остроты зрения ни в раннем, ни в отдаленном периоде (срок наблюдения от 4 до 16 месяцев), что связано с поздней стадией зрительных нарушений до операции.

Выводы.

У большинства пациентов в результате операции была сохранена хорошая исходная острота зрения. Инфильтрация опухолью структур ВГЩ и гиперостоз канала зрительного нерва повышают риск развития острого нарушения кровообрацения в сосудах питающих зрительный нерв, которые выявляются в первые сутки после операции.

Вторая и третья степени побледнения дисков зрительных нервов являются прогностически неблагоприятными, в этих случаях не происходит повышения остроты зрения после операции. Нормальная офтальмоскопическая картина или диски с первой степенью побледнения являются прогностически благоприятными в отношении улучшения остроты зрения после операции, независимо от степени снижения зрения (даже при практической слепоте). Таким образом, можно говорить о степени побледнения дисков как о критерии стадии зрительных нарушений (ранняя, когда восстановление возможно, и поздняя, когда оно маловероятно). При интраоперационных осложнениях в виде ОНК СПЗН сосудистую терапию следует начинать как можно раньше, поскольку потенциально возможное восстановление зрительных функций происходит только в раннем послеоперационном периоде. При сосудистых осложнениях в группе пациентов с исходно низкими зрительными функциями (практическая слепота), консервативная терапия не эффективна.

Развитие нейротрофической кератопатии в раннем послеоперационном периоде характерно для распространенного варианта и связано с опухолевой инфильтрацией верхней глазничной щели и кавернозного синуса и неизбежностью хирургической травмы этих структур при удалении опухоли.

Основной причиной глазодвигательных нарушений в раннем послеоперационном периоде была опухолевая инфильтрация в области мышечной воронки, усугубление этих нарушений было связано с неизбежной операционной травмой.