АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ

Материалы конференции молодых ученых

Москва- 2001 г.

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ

ИМЕНИ АКАДЕМИКА Н. Н. БУРДЕНКО

Российской академии медицинских наук

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ

Материалы конференции молодых ученых

7 Июня 2001 г.

Под редакцией

К. м. н. Ю.В.Кушеля, Д.В.Сидоркина.

Москва 2001

От редакторов сборника:

Настоящий сборник содержит работы молодых ученых, главным образом, аспирантов института нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко РАМН и кафедры нейрохирургии РМАПО. Ряд опубликованных здесь материалов представляют собой фрагменты еще незаконченных исследований, что само по себе ценно, поскольку содержат новые сведения и публикуются впервые. В определенной мере тематика соответствует тем направлениям, в которых наблюдается значительный технологический прогресс нейрохирургии. Не случайно, большое количество работ посвящено проблемам хирургии основания черепа, спинальной нейрохирургии и нейротравматологии. С другой стороны происходят фундаментальные перемены и в понимании биологии опухолей поражающих нервную систему, что позволяет прогнозировать поведение онкологического процесса и оптимизировать лечение. Интересна и еще одна тенденция современной медицины - забота о «качестве жизни» больного. В связи с этим в нейрохирургии особое внимание уделяется реконструктивным операциям, будь то нейротравматология, спинальная нейрохирургия или хирургия основания черепа.

Если же говорить о настоящем сборнике в целом то, прежде всего, отрадно констатировать очевидное увеличение интереса молодых специалистов к научно-исследовательской деятельности. И можно только пожелать им покорения новых вершин нейрохирургической науки.

Раздел 1. Нейротравматология. Использование аутокости для реконструктивных операций на краниоорбитальной области.

Захаров В.О., Еолчиян С.А., Кудрявцева П.А.,

Бородин А.А, Кудинова Е.С.

Выделение травматических повреждений краниоорбитальной локализации в отдельную группу обусловлено тем, что имеющееся у пострадавших, наряду с черепно-мозговой травмой, повреждение орбиты и её содержимого требует определённого алгоритма обследования и хирургического лечения.

Проведен анализ 103 наблюдений краниоорбитальной травмы и её последствий, наблюдавшихся в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко с 1998 по 2001 год. Возраст пациентов варьировал от 5 до 76 лет, при этом 54 (52%) человека из 103 составили возрастную группу от 15 до 29 лет. Среди пострадавших превалировали мужчины – 84 (81,5%). 54 (52%) пострадавших получили травму в результате ДТП, у 19 (18%) - имелись проникающие огнестрельные и неогнестрельные ранения краниоорбитальной области.

Наряду с клиническим нейроофтальмологическим обследованием всем больным проводилось нейрорентгенологическое обследование, включавшее краниографию с использованием специальных укладок и КТ орбит и головного мозга в аксиальной и фронтальной плоскости. В случаях сложной деформации орбиты планирование реконструктивного вмешательства требовало проведения трёхмерного КТ исследования.

По данным КТ в 75 (73%) наблюденях имелась интракраниальная патология – контузионные очаги (43), гематомы (5), ликворные фистулы (16), пневмоцефалия (7), гидроцефалия (4).

Нейроофтальмологическое обследование выявляло дистопию глазного яблока (47), глазодвигательные нарушения (43), снижение остроты зрения (28) вплоть до нуля (18), диплопию (34).

Оперировано 89 (%) из 103 больных. У 63 (71%) из 89 больных произведены реконструктивные вмешательства на костных структурах орбиты. Пластика ликворных фистул произведена у 16 (18%) больных. 21 (20,4%) из 89 больных оперированы в сроки до 1 месяца от момента травмы, а 68 (79,6%) – от 1 месяца до 8 лет. При наличии в остром периоде травмы витальных нарушений, требовавших длительного проведения интенсивной терапии, ранние реконструктивные вмешательства не выполнялись. Больные с тяжёлой ЧМТ с исходом в вегетативное состояние или развитием грубой инвалидизации не оперировались, также как и пациенты преклонного возраста с сопутствующей полисистемной соматической патологией.

Целью проводившихся реконструктивных вмешательств на краниоорбитальной области было восстановление формы лба, контуров и объёма орбиты, устранение грыжевого выпячивания мозгового вещества в орбиту, репозиция глазных яблок и восстановление их подвижности, устранение диплопии и подготовка мягких тканей орбиты для последующих офтальмопластических вмешательств. Это достигалось выполнением репозиции костных фрагментов орбиты и скуловой кости (32), пластики верхнего края и крыши орбиты (25), нижнего края и дна орбиты (20) посредством коронарного, трансмаксилярного и трансорбитального доступов. При сложных фронто-скуло-назо-орбитальных деформациях выполнялись одномоментные реконструктивные вмешательства с использованием всех перечисленных выше доступов (8 наблюдений). В зависимости от клинических особенностей каждого случая, в хирургическую бригаду помимо нейрохирурга включались офтальмопластический, челюстно-лицевой или ЛОР-хирург.

Расщеплённая аутокость использовалась для пластических вмешательств в краниоорбитальной области в 20 наблюдениях, у одной больной дважды. В 16 случаях аутотрансплантат был получен с костей свода черепа, в двух – с бугристости большеберцовой кости, в одном – с ребра и ещё в одном – с гребня подвздошной кости. В 9 случаях им выполнялась реконструкция нижней стенки орбиты, в 3 – латеральной, в 7 – верхней стенки и верхнего края орбиты. В трех наблюдениях пластика спинки носа произведена расщеплённой аутокостью. Аутотрансплантаты фиксировались с помощью титановых мини- и микропластин и винтов или проволочных швов.

Катамнез составил от 3-месяцев до 3-х лет. В большинстве случаев получен удовлетворительный функциональный и косметический результат. В одном наблюдении отмечено развитие гнойного гайморита на стороне вмешательства в раннем послеоперационном периоде, и еще в одном развился менингит после пластики основания черепа и реконструкции верхнего края орбиты – передней стенки лобной пазухи. У 6 больных со сложными краниоорбитальными деформациями оперированных в сроки свыше 6 месяцев не удалось добиться удовлетворительного результата.

Выводы. В силу сочетанного характера травмы и анатомических особенностей краниоорбитальной области устранение дефектов и посттравматических деформаций этой локализации с восстановлением анатомотопографических соотношений требует совместных действий нейрохирургов, офтальмопластических, челюстно-лицевых и ЛОР-хирургов.

Дефекты и деформации краев и стенок орбит – одно из наиболее тяжелых последствий травмы этой локализации, поскольку в большинстве случаев вызывает функциональные расстройства органов зрения.

Частое вовлечение в зону травматической деформации стенок придаточных пазух ограничивает возможность применения метилметакрилатов для проведения пластики. В этих случаях расщеплённая аутокость является идеальным трансплантатом в связи с низким риском гнойных осложнений.

Оптимальные результаты достигаются при проведении первичных одноэтапных реконструктивных вмешательств в ранние сроки после травмы, как только состояние больного стабилизируется.