20. Язвенная болезнь 12-пк, специальные методы обследования, их роль в определении тактики лечения. Современные методы хирургического лечения ябдк.

Клиника

- боль (голодные, ночные)

- рвота (не всегда, отсроченные)

- изжога

- отрыжка

Диагностика

- желудочная секреция (ЯБДК – свободный НСl=15-60 ммоль/час)

- pH-метрия желудочного сока

- ис-е гастродуоденальной моторики

- Rg:

*ниша

*рубцовая деформация луковицы

*гипермобильность 12-пк

- ЭГДС

*в луковице

*м.б. “целующиеся язвы”

*неглубокое дно, покрытое налетом

- радиоизотопное сканирование

- электромиография

Лечение: экономная (антральная) резекция с ваготомией или просто ваготомия.

21. Кровоточащая язва желудка и 12-пк. Клиника. Дифференциальная диагностика. Тактика в зависимости от угрозы рецидива кровотечения.

Клиника

- анамнез (язвенный, желудочный анамнез) важно в плане диагностики!

-  болевого синдрома после развития кровотечения (нейтрализует кислое содержимое)

- рвота “кофейной гущей” (или кровью/сгустками)

Тактика. Показанием к оперативному лечению является продолжающееся кровотечение. За последние десятилетия вопрос о выборе метода операции при кровоточащей язве подвергся пересмотру, многие зарубежные и отечественные хирурги считают операцией выбора стволовую ваготомию с обшиванием язвы и дренирующей операцией. Некоторые предлагают при дуоденальной язве выполнять СПВ (селективная проксимальная ваготомия), дуоденотомию, прошивание или иссечение кровоточащей язвы, без дренирующей операции. При кровоточащей язве желудка также предлагают выполнять иссечение язвы, стволовую ваготомию и дренирующую операцию. К резекции желудка следует прибегать при компенсированном состоянии пациента и при наличии большой каллезной язвы, если имеется подозрение на малигнизацию. В тяжелых случаях следует помнить о возможности выполнения экстериоризации язвы, путем ее отсечения от желудка, мобилизации ее краев и сшивание их над язвой, при этом выполняется тампонада кровоточащего сосуда или сосудов краями и тканью самой язвы за счет зашивания краев язвы, слизистую при этом рекомендуют удалять. А дефект в стенке желудка зашивается, выполняется стволовая ваготомия с дренирующей операцией.

кровотечение продолжается  экстренная операция

кровотечение остановилось  есть угроза рецидива  операция в 24 часа

кровотечение остановилось  нет угрозы рецидива  консервативное лечение

22. Прободная язва желудка и 12-пк. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Тактика. Объем оперативного лечения в зависимости от клинической стадии заболевания. Диагностика

- анамнез и клиника

- обзорная рентгенограмма бр/п

- лапароскопия

- доп. методы (гастроскопия)

Клиника зависит от:

- стадии

- формы перфорации

- возраста, сопутствующей патологии

Стадии

1 ст. (до 6 ч) – шок, кинжальные боли

2 ст. (6-12 ч) – мнимое благополучие

3 ст. (после 12 ч) – инфекционный разлитой перитонит.

Диф. диагностика

- болезни желудка и 12-пк

- ОИМ

- патология почек

- базальная плевропневмония

Экстренная операция

- паллиативная (ликвидация перфорации с оставлением язвы):

*старческий возраст

*перитонит 2-3 ст.

*нет язвенного анамнеза

*высокий операционный риск

- радикальная (резекция язвы)

*квалификация хирурга

*молодой возраст

*перитонит 1 ст.

*язвенный анамнез

23. Стеноз выходного отдела желудка. Стадии заболевания. Клиника в зависимости от стадии. Диагностика. Лечение. Нарушение эвакуации пищи из желудка, обусловленное рубцеванием начального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка в результате язвенной болезни, рака антрального отдела, ожога, редко гипертрофии привратника. Симптомы, течение. Выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии стеноза. При компенсированной стадии выраженных клинических признаков заболевания нет: на фоне обычных симптомов язвенной болезни отмечается чувство тяжести в эпигастрии, учащается изжога, рвота желудочным содержимым с кислым привкусом, рвота приносит значительное облегчение. Рентгенологически - некоторое увеличение размеров желудка, усиление перистальтики, сужение пилородуоденального канала. Замедление эвакуации из желудка до 6-12 ч. Стадия субкомпенсации: усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастрии, отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц. Иногда - резкая коликообразная боль в эпигастрии, связанная с усиленной перистальтикой желудка; боль сопровождается переливанием и урчанием в животе. Почти ежедневная рвота, приносящая облегчение. Больные нередко сами вызывают рвоту. Характерны общая слабость, утомляемость, похудание. При осмотре живота может определяться видимая на глаз перистальтика желудка, шум плеска в эпигастрии. Рентгенологически - гастрэктазия, натощак жидкость в желудке, замедление эвакуации с ослаблением перистальтики. Через сутки контраста в желудке нет. Стадия декомпенсации: чувство распирания в эпигастрии, ежедневная обильная рвота. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся пищевые остатки. Больные истощены, обезвожены, адинамичны. Жажда, кожа сухая, тургор снижен. Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, шум плеска в эпигастрии. При рентгенологическом исследовании желудок значительно расширен, содержит большое количество жидкости, перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.

Лечение. Выбор метода операции зависит от стадии стеноза: при компенсированном стенозе можно рекомендовать селективную проксимальную ваготомию с обязательным исследованием во время операции проходимости пилородуоденальной зоны (если через привратник и место сужения проходит толстый желудочный зонд, то необходимости в выполнении дренирующей операции нет). При субкомпенсированном стенозе показана ваготомия с дренирующей желудок операцией. При декомпенсированном стенозе или при сочетании стеноза с язвой желудка показана типичная резекция 2/3 желудка или стволовая ваготомия с антрум-резекцией.

24. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Этиология. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Особенности лечения. Варикозно расширенные вены пищевода и кардии являются частой причиной желудочно-кишечного кровотечения. В возникновении кровотечения имеют значение резкое повышение давления в расширенных венах и эрозии слизистой оболочки, покрывающей варикозные узлы. Причиной этих эрозий чаще является рефлюксэзофагит. При подозрении на кровотечение из варикозных вен следует искать клинические признаки цирроза печени: икторичность кожи и слизистых оболочек, асцит, телеангиэктазии, печеночные ладони, выпадение волос на груди, гинекомастию, атрофию яичек у мужчин, увеличение печени, спленомегалию с явлениями гиперспленизма. Признаком портальной гипертензии является расширение подкожных вен брюшной стенки в виде "головы медузы", выраженный геморрой. При неясном источнике кровотечения наряду с противошоковыми мероприятиями с переливанием кровезаменителей проводят уточнение причины с помощью гастроскопии. В 10% случаев при наличии цирроза печени источником кровотечения может быть дуоденальная язва. При кровотечении из варикозных вен целесообразно введение зонда Блэкмора, при этом каждые полчаса промывают желудок антацидами. Внутривенно капельно вводят (одно- или двукратно) 15-20 ЕД питуитрина (в 5% растворе глюкозы). Кроме того, вводят антибиотики. Назначают холин-хлорид, глутаминовуго кислоту, метионин, сирепар, эссенциале, сульфат магния, очистительные клизмы (эти мероприятия уменьшают возможность развития печеночной комы). Если кровотечение удалось остановить, необходимо обследовать больного с целью выявления показаний к портокавальному шунтированию. Для профилактики рецидива кровотечения необходим систематический прием нитратов, снижающих портальную гипертензию: либо пролонгированных нитратов типа нитросорбида по 1 таблетке 3 раза в день, либо нитроглицерин в/в или под язык несколько раз в день под контролем артериального давления. Кроме нитратов, для снижения давления в системе воротной вены может быть использован индерал (по 40 мг 2-3 раза в день), При рецидиве или продолжающемся кровотечении показана экстренная лапаротомия - чаще производят прошивание субкардиального отдела желудка аппаратами УКЛ-60, УО-60 отдельно передней и задней стенок.

25. Кишечная непроходимость. Классификация. Характеристика видов непроходимости. Классификация:

1. Механическая

- обтурационная (опухоли, воспалительные образования, инородные тела, рубцы, кисты)

- стронгуляционная – в процесс вовлечена брыжейка и есть нарушение кровоснабжения кишечной стенки (заворот кишки, узлообразование, ущемление в грыжевых воротах)

- смешанная (инвагинация, спаечная КН)

2. Динамическая

- спастическая (спазмофилия, изменения в ЦНС, раздражение кишки инородным телом, травма брюшной стенки)

- паралитическая (острые воспалительные заболевания, операции, отравления тяжелыми металлами)