5.2. Клиническая картина переломов.

Клинические признаки, наблюдающиеся при переломах, разделяют на местные и общие. Из общих явлений может наблюдаться травматический шок (коллапс), а при всасывании продуктов распада поврежденных тканей — интоксикация, которая проявляется нарушением функции почек, повышением температуры тела и другими симптомами.

В диагностике переломов решающую роль играют местные симптомы — боль, деформация, нарушение функции, подвижность в месте перелома, укорочение конечности, кровоизлияние и крепитация кост­ных отломков. Ненормальная подвижность и крепитация отломков в месте перелома являются достоверными, остальные — косвен­ными признаками переломов.

N. В. Проводя обследование пострадавших с подозрением на перелом, все манипуляции выполняйте особенно осторожно, бережно. Грубое выполнение манипуляций не только усиливает страдания пациента, но и чревато грозными осложнениями (шок, кровотечение, пневмото­ракс и др.)!

1. Боль появляется сразу в момент травмы, ее интенсивность зави­сит главным образом от дислокации костных отломков, степени повреждения надкостницы, нервов и других мягких тканей, величины гематомы. Боли усиливаются при движениях, а в состоянии полного покоя они могут значительно уменьшиться, даже исчезнуть. При подоз­рении на перелом необходимо обследование конечности по всей ее длине. При пальпации области перелома кости больной ощущает сильные боли. Болевые ощущения усиливают различные активные дви­жения конечности (поднятие, вращение и т. д.). Существует и т. н. непрямая боль. Например, при переломе ребер во время легкого сжа­тия грудной клетки больной ощущает боль не в месте сжатия, а на месте перелома ребер; постукивание по подошве вдоль длинника голени вызывает боль в месте перелома костей голени, а не в стопе.

2. Деформация в месте перелома вызвана смещением костных отломков. Деформация при разных видах и локализациях переломов бывает различна. Ее легче выявить при сравнительном осмотре симметричных — травмированной и здоровой — частей тела. Деформация на месте перелома может нарастать во время активных или пассивных движений.

3. Нарушения функции более или менее выражены при всех видах переломов, однако они более характерны для переломов длинных трубчатых костей и менее характерны для переломов плоских костей, а также для вко­лоченных переломов.

4. Ненормальная п о д в и ж ность — прямой признак перелома — наиболее характе­рен для переломов длинных труб­чатых костей (особенно плечевой и бедренной). Она сравнительно редко наблюдается при перело­мах плоских и коротких костей и отсутствует при вколоченных пе­реломах.

5. У к о р о ч е н и с к о н е ч н о с т и развивается в результате тяги спастически сократившихся мышц, что вызывает смешение

костных отломков, чаще в продольном направлении (небольшое укоро­чение может отмечаться и при вколоченных переломах). Абсолютное укорочение конечности определяется при измерении сантиметровой лен­той расстояния между опознавательными точками (костными высту­пами) на здоровой и больной конечностях, учитывая положение их осей.

При определении анатомической (истинной) длины плеча измеряют расстояние от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка, предплечья — от локтевого отростка плеча до шиловидного — локтевой, кости, бедра — от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, голени — от суставной щели коленного сустава до наружной лодыжки. Сумма данных посегментного измерения позво­ляет при сопоставлении больной и здоровой сторон установить анато­мическое укорочение (удлинение) конечности.

Относительную (функциональную) длину верхней конечности опре­деляют путем измерения от плечевого отростка лопатки и до кончика III пальца по прямой линии, нижней — от передней верхней ости подвздошной кости до стопы.

6. Припухлость и кровоизлияние в месте перелома порой бывают весьма значительными. При переломе плечевой кости кровоизлияние в окружающие ткани составляет от 0,5—0,75 л, а бед­ренной достигает 1,5—2 л. Если кровоизлияние расположено глубоко, оно становится заметным лишь через несколько часов и даже дней. При сильно выраженной припухлости в верхнем слое кожи иногда воз­никают пузыри.

7. Крепитация (костный хруст) — прямой признак перелома — выявляется при движении пораженной конечности и обусловлена тре­нием костных отломков. Специально вызывать крепитацию и проверять ее наличие не следует, ибо это усиливает боль, увеличивает смещение костных отломков и может стать причиной травмирования близлежа­щих кровеносных сосудов и нервов.

Решающее значение для топической диагностики перелома имеет рентгенография.

5.3. Первая помощь при переломах. Транспотрная иммобилизация.

При открытых переломах, сопровождающихся кровоте­чениями, особенно артериальными, первично проводят мероприятия по его остановке. Накладывают асептическую повязку и осуществляют иммобилизацию перелома. При наличии шока, проводят комплекс противошоковых мероприятий.

При закрытых переломах проводят этапный комплекс меро­приятий по оказанию помощи.

1), Обезболивание перелома методами аналгезии, но желатель­но проведение и местной анестезии введением 2% новокаина 20-40 мл в гематому области травмы.

2). Выполнение качественной транспортной иммобилизации, в зависимости от локализации перелома.

При черепно-мозговой травме и переломах шейного отдела позвоночника: транспортировку пострадавшего производят на спине, на щите, под затылок, для защиты от дополнительных повреждений, подкладывают ватно-марлевый «бублик». При переломе позвоночника: лежа на спине, на щите, с подложенным под место перелома реклинационным валиком - для разгибания позвоночника и предупреждения повреждений спинного мозга. При переломах таза: на спине, на щите, в положении Н.М. Волковича или («лягушки»), под колени подкладывют толстый валик (обычно 2-3 свернутых одеяла), колени раздвигают, а пятки сводят вместе. При этом происходит растяжение мыщц бедер и таза с иммобилизацией отломков и их репозицией (сопоставлением). При переломах ребер проводят только обезболивание и транспортируют пострадавшего сидя или полусидя. Иммобилизацию в виде «пеленания», стягивания грудной клетки не производят, т.к. формируется дыхательная недостаточность.

При переломах конечностей транспортную иммобилизацию проводят шинами. Наиболее доступными и простыми являются лестничные шины Крамера. В лечебную сеть они поступают трех размеров: малые, средние, большие. Перед использованием они должны быть обложены мягким материалом (поролон, вата и др.) и обтянуты клеенкой или полиэтиленовой пленкой для простоты дезинфекции и обработки. При выполнении иммобилизации обяза­тельно должны быть соблюдены условия: моделирование шин проводят только по неповрежденной конечности; при переломах кисти, предплечья, стопы и голени иммобилизируют 2 сустава - выше и ниже места перелома; при переломах плеча и бедра - 3 сустава. Иммобилизацию кисти и предплечья производят малой шиной, согнутой под 90 градусов в локтевом суставе - т.е. от пальцев до средней или верхней трети предплечья. Иммобилизацию стопы и голени проводят малой или средней шиной, в зависимости от размера ноги, по задней поверхности конечности с изгибом в области пятки под 90 градусов - от кончиков пальцев до средней или верхней трети бедра.

При переломах плеча: шину Крамера накладывают с изгибами под 90 градусов в плечевом и локтевом суставах - от лопатки неповрежденной конечности до кончиков пальцев травмированной руки. При переломах бедра можно использовать деревянную шину Дитерихса или три шины Крамера: малую накладывают по внутренней поверхности конечности - от паховой складки по пятки; среднюю по задней поверхности - от кончиков пальцев, с изгибом в области пятки под 90 градусов, до ягодицы; большую - от подмышечной впадины до пятки. Всю конструкцию фиксируют бинтовой повязкой.

Обязательно должна быть проведена диагностика повреждений артерий и нервов. При любых, даже самых тяжелых переломах, если нет повреждения нерва, подвижность кончиков пальцев кисти или стопы, а также чувствительность их сохранены. Также имеется и пульсация на периферических артериях: лучевой; тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis), расположенной между 1 и 2 плюсневыми костями; задне - лодыжечной артерии (a. tibialis posterior), расположенной по задней поверхности внутренней лодыжки. Если этих признаков нет, значит имеется повреждение нервно-сосудистого ствола.

6.1. Классификация

Травмы грудной клетки делятся на открытые и закрытые.

1) Закрытые травмы. Выделяют сотрясение грудной клетки, ушиб и сдавление.

Сотрясение грудной клетки наблюдается редко, обычно в результате воздействия взрывной волны. Сотрясения грудной клетки компенсируется в значительной мере за счет ее эластичности. Иногда возникают повреждения органов грудной клетки, особенно сердца. Помощь. Больному показан постельный режим, необходимо создать полусидячее положение. Назначаются противошоковые средства, обязательно кислородная терапия. Все должно быть приготовлено к дефибрилляции сердца.

Ушиб и сдавление грудной клетки нередко сопровождаются переломами ребер, разрывами крупных сосудов грудной клетки, повреждением плевры и разрывом легких, что приводит к последующим осложнениям – гемотораксу и пневмотораксу.