Заболевания желчевыводящих путей

17. ПЕРЕЧИСЛИТЕ СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ. КАК ВЫ БУДЕТЕ ИНТЕРПРЕТИРОВАТЬ ДАННЫЕ ЭТИХ ИССЛЕДОВАНИЙ?

Напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье (defans). Определяется при сравнительной пальпации.

Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи (в положении больного лежа на спине врач кладет левую кисть на правую реберную дугу больного, отводит свой I палец на область подреберья, проводит пальпацию в правом подреберье и просит больного глубоко вдохнуть - больной прерывает вдох из-за боли в правом подреберье), Мюсси-Георгиевского, Щеткина-Блюмберга в правом подреберье, Курвуазье.

Точка пальпации желчного пузыря (точка Кера) - расположена на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и реберной дуги.

Пальпация увеличенного безболезненного желчного пузыря - водянка желчного пузыря, увеличенного болезненного желчного пузыря - эмпиема желчного пузыря.

Признаки вентильного камня - интермиттирующая желтуха, при интраоперационной холангиографии - дефект наполнения в области конкремента и частичное поступление контраста в 12ти-перстную кишку.

Объективные признаки холедохолитиаза - желтушность склер и кожных покровов, появившаяся у больного после болевого приступа в правом подреберье, возможен кожный зуд, моча цвета «темного пива», стул ахоличный, при УЗИ - камни в желчном пузыре, увеличение холедоха более 1 см, при эндоскопической ретроградной холецистопанкреатографии (ЭРХПГ) и интраоперационной холангиографии - дефект наполнения в области конкремента, расширение холедоха выше препятствия, контраст в 12ти-перстную кишку не поступает.

18. Для каких заболеваний характерно возникновение симптома грекова-ортнера, френикус-симптома, симптома курвуазье. Расскажите методологию проверки данных симптомов.

Симптом Грекова-Ортнера. В положении больного лежа на спине поколачиванием ребром ладони по реберной дуге слева и справа - справа отмечается болезненность.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом). При одновременном надавливании пальцами на шее больного между ножками кивательной мышцы справа и слева у места прикрепления их к ключице и грудине больной указывает на появление боли справа.

Симптом Курвуазье (рак головки поджелудочной железы без признаков воспаления). Пальпация в правом подреберье увеличенного, напряженного, но безболезненного желчного пузыря + механическая желтуха. Признаки системной воспалительной реакции отсутствуют.

Вышеперечисленные симптомы характерны для желчекаменной болезни и ее осложнений (холецистит, холедохолитиаз, холангит, рубцовые стриктуры большого сосочка 12ти-перстной кишки и терминального отдела общего желчного протока

19. Перечислите причины возникновения водянки желчного пузыря.

Основная причина, по которой формируется водянка желчного пузыря, это прекращение пассажа желчи из пузыря в общий желчный проток. Нарушение оттока желчи может наступить по разным причинам – при закупорке пузырного протока камнем у больного ЖКБ, врожденных особенностях его строения (патологической извитости, изгибах), формировании рубцовых стриктур, сдавлении извне. Основной предпосылкой к нарушению пассажа желчи по протоку является его строение – он расположен в толще печеночно-дуоденальной связки, со всех сторон окружен рыхлой соединительной тканью. Сам проток очень тонкий, диаметр его не более 3 мм, а длина может колебаться от трех до семи сантиметров. Такое строение предусматривает достаточно быструю обструкцию просвета при любых патологических состояниях.

20. КАКОВА ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ?

Тактика 72х часов (ожидание+консервативное лечение):

1. не наступает улучшения или ухудшения - индивидуальный подход (срочная операция в течение 3х суток);

2. наступило ухудшение - экстренная операция;

3. наступило улучшение - плановая операция (1,5-2 месяца).

Не действует при обтурационной желтухе и положительном симптоме Щеткина-Блюмберга => перитонит.

Консервативное лечение: постельный режим, голод, но разрешается пить воду, спазмолитики (но-шпа, папаверин, дротаверин), инфузионная терапия (растворы 0,9% хлорида натрия, 5% глюкозы), антибиотикотерапия – цефалоспорины, двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому.

21. РАССКАЖИТЕ ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ.

Предоперационная подготовка: максимально быстрая ликвидация желтухи, истощения, снижение интоксикации, нормализация различных сдвигов гомеостаза, и в конечном итоге - профилактика послеоперационных осложнений.

Базисное лечение: раствор глюкозы до 1,5 л в сутки внутривенно; введение белковых и аминокислотных смесей, солевых растворов, плазмы, альбумина, протеина, реополиглюкина; витамины А,К,Д,Е, группа В; для «защиты печени» - метионин, липокаин, витогепат; источник незаменимых аминокислот и фосфолипидов - эссенциале; антибиотики при гнойном холангите - эритромицин; при выраженной печеночной недостаточности - гормоны коры надпочечников.

Послеоперационный период: постельный режим; строгая диета, преимущественно углеводистая; постоянная ингаляция кислорода; очистительные и сифонные клизмы и промывание желудка 2-3 раза в день; внутривенное вливание глютаминовой кислоты 1% раствор до 1000-1500 мл) для связывания аммиака крови; назначение антибиотиков широкого спектра действия; поддержание функции сердечной деятельности и стабильного артериального давления; поддержание на должном уровне почечной фильтрации (внутривенное вливание полиглюкина, неокомпенсана); в тяжелых случаях рекомендуется применение стероидных гормонов (преднизолон внутривенно 20-40 мг в день) с одновременным внутримышечным введением гидрокортизона (750125 мг в день).

22. ЧТО ТАКОЕ ТРЕНИРОВКА ДРЕНАЖА ИЗ ХОЛЕДОХА? КОГДА МЫ ЭТО ИСПОЛЬЗУЕМ?

Дренаж ставится при механической желтухе или когда желтуха была в анамнезе (подозрение на наличие конкрементов, опухолей). Дренаж тренируют путем его пережатия, для того, чтобы проверить может ли поступать желчь в 12ти-перстную кишку. При возникновении боли, появлении желтушности или ухудшении состояния пациента дренаж вновь открывают. Проходимость сфинктера Одди перед перекрытием дренажа можно проверить путем введения контрастного вещества через дренаж и при помощи рентгена или рентгеноскопии посмотреть.