ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ ВОПРОСЫ ПО ПРАКТИКЕ

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

1. КАКОВЫ БУДУТ ВАШИ ДЕЙСТВИЯ, ЕСЛИ К ВАМ ОБРАТИЛСЯ ПАЦИЕНТ С ЖАЛОБАМИ НА БОЛИ В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ? КАКИЕ СИМПТОМЫ ВЫ БУДЕТЕ ПРОВЕРЯТЬ?

Алгоритм действий:

1. Госпитализация в хирургический стационар.

2. Установление клинического диагноза с указанием клинико-морфологической формы (в первые два часа).

3. Экстренное хирургическое вмешательство (исключение - тяжелое состояние пациента), при этом предоперационная подготовка составляет не более двух часов.

4. При необходимости динамического наблюдения для исключения перитонита можно назначить только спазмолитики. Оценка производится в ближайшие три часа.

5. При развитии клинической картины деструктивного аппендицита показано хирургическое вмешательство. При купировании болевого синдрома и исключении острой хирургической патологии оперативное лечение не показано. При отсутствии изменений при динамическом наблюдении показана диагностическая лапароскопия (лапаротомия по Волковичу-Дьяконову).

Необходимо проверить симптомы Кохера (заболевание начинается с появления боли в эпигастральной области, которая через 4-8 часов перемещается в правую подвздошную область), Ситковского, Образцова, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области (сначала осуществляют медленное давление на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области - боли менее интенсивные, чем в момент резкого отнятия производящей давление руки), Раздольского, Воскресенского (положение больного - лежа на спине; врач левой рукой натягивает рубашку над передней брюшной стенкой; кончики 2-3-4 пальцев правой руки устанавливаются в эпигастральной области и во время вдоха больного с умеренным давлением проделывают быстрые, не отрывая руки от живота, скользящие движения косо вниз к области слепой кишки; в момент окончания скольжения кисти боль в правой подвздошной области резко усиливается), у беременных - Михельсона (усиление боли в правой половине живота в положении пациентки на правом боку).

2. Расскажите методологию проверки симптомов ровзинга, ситковского, образцова. Для какого заболевания они характерны?

Симптом Ровзинга. Положение больного - лежа на спине. Одной рукой прижимают в левой паховой области брюшную стенку так, чтобы сдавить нижнюю часть нисходящей ободочной или начало сигмовидной кишки. Другой рукой производят толчкообразное давление на брюшную стенку выше передавленной кишки.

Симптом Ситковского. В положении пациента на левом боку отмечается усиление боли в правой подвздошной области по сравнению с положением пациента на правом боку.

Симптом Образцова (характерен для ретроцекального расположения червеобразного отростка). Положение больного - лежа на спине. Прижимая слепую кишку через переднюю брюшную стенку просят больного поднять прямую правую ногу. Боль в месте пальпации при этом усиливается.

Вышеперечисленные симптомы характерны для острого аппендицита.

3. Расскажите методологию проверки симптомов раздольского, бартомье-михельсона, образцова. Для какого заболевания они характерны?

Симптом Раздольского. Болезненность при перкуссии передней брюшной стенки в правой подвздошной области.

Симптом Бартомье-Михельсона. Сначала пальпируют правую подвздошную область в положении больного лежа на спине. Просят больного повернуться на левый бок. Вновь пальпируют правую подвздошную область - боль при пальпации усиливается.

Симптом Образцова (характерен для ретроцекального расположения червеобразного отростка). Положение больного - лежа на спине. Прижимая слепую кишку через переднюю брюшную стенку просят больного поднять прямую правую ногу. Боль в месте пальпации при этом усиливается.

Вышеперечисленные симптомы характерны для острого аппендицита.

4. Проведите дифференциальный диагноз острого аппендицита и перфоративной язвы желудка.

Для перфоративной язвы характерно острое начало заболевания с появлением "кинжальных" болей в эпигастральной области, которые затем могут переместиться в правую подвздошную область. Интенсивность их затем несколько уменьшается. Уже в начале заболевания имеется выраженное напряжение передней брюшной стенки, которое затем также ослабевает. При перкуссии живота - отсутствие печеночной тупости, притупление в отлогих местах живота за счет наличия свободной жидкости в брюшной полости. Свободный газ в брюшной полости можно также выявить при обзорной рентгенографии.

При трудном дифференциальном диагнозе в стадии разлитого перитонита хирург обязан и при том, и при другом заболевании выполнить лапаротомию.

5. Проведите дифференциальный диагноз острого аппендицита и почечно-каменной болезни.

Правостороняя почечная колика (при ущемлении камня в правом мочеточнике) может сопровождаться сильными болями в правой подвздошной области и вздутием живота. В этом случае будет болезненным покалачивание по поясничной области справа и положительный симптом Пастернацкого, что не характерно для острого аппендицита, за исключением тех случаев, когда отросток расположен ретроцекально. При почечной колике имеют место дизурические явления (учащенное и болезненное мочеиспускание). При исследовании мочи отмечается макро- или микрогематурия. В сомнительных случаях необходима обзорная рентгенография мочевыводящих путей, при которой может быть обнаружена тень конкремента в проекции правого мочеточника, признаки пиелоэктазии. Может быть произведена хромоцистоскопия, ультразвуковое исследование. Иногда с целью дифференциальной диагностики полезно осуществить новокаиновую блокаду правого семенного канатика или круглой связки матки. Это ведет к быстрому исчезновению болей при почечной колике и не оказывает существенного эффекта при остром аппендиците.