Клинические симптомы:

• Головная боль, чаще в затылочной области, обычно по утрам;

• Головокружение;

• Пошатывание при ходьбе;

• Появление пятен, кругов и мелькание «мушек» перед глазами;

• Ощущение заложенности или шума в ушах;

• Пульсация в висках;

• Раздражительность, плаксивость;

• Плохой сон, бессонница;

• Ослабление памяти;

• Боли и перебои в сердце;

• Сердцебиение;

• При объективном обследовании:

• Границы сердца расширены влево;

• I тон ослаблен на верхушке;

• II тон усилен над аортой;

• Иногда выслушивается систолический шум на верхушке, а по-явление этого шума во II межреберье справа характерно для атеросклероза аорты;

• Пульс учащён, напряжён;

• АД повышено до 140/90 мм рт.ст. и выше

Диагностика:

• Общий анализ крови.

• Общий анализ мочи.

• Биохимический анализ крови на глюкозу, холестерин, тригли-цериды, креатинин, калий.

• ЭКГ.

• Реоэнцефалография (РЭГ).

• УЗИ сердца, почек и надпочечников.

• Исследование глазного дна.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

Проводить данную диагностику следует с заболеваниями, сопровож-дающимися повышением артериального давления:

При ФЕОХРОМОЦИТОМЕ (опухоль надпочечников) кризы часто обуславливаются физической нагрузкой, натуживанием, обильной едой, а у больных, страдающих АГ, они провоцируются психоэмоци-ональными стрессами, метеорологическими факторами, злоупотреб-лением солью. При феохромоцитоме кризы длятся не более одного часа, обычно 10-15 минут, после чего АД спонтанно нормализуется. При первичной АГ они продолжаются часами и не купируются само-стоятельно. Для исключения феохромоцитомы необходимо выяснить наличие эпизодов потливости, головной боли, возбуждения, сердце-биения.

КОАРКТАЦИЮ АОРТЫ (врождённое сужение какого-либо короткого участка аорты) характеризует хорошо развитая верхняя часть туловища по сравнению с нижними конечностями.Наличие акроцианоза, отёков нижних конечностей характерно для СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.Одутловатость лица и отёчность век характерны для ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК.Увеличенная щитовидная железа и «глазные симптомы» указывают на наличие ТИРЕОТОКСИКОЗА.

Лечение:

1. Для поддержания артериального давления на конкретном уровне (целевом) терапия проводится пожизненно.

2. Начинать лечение АГ необходимо с назначения препаратов в минимальных дозах, используя пролонгированные формы, обеспечивающие длительный контроль АД, так как в утренние часы риск развития инсультов, инфарктов и других осложне-ний возрастает.

3. АД следует снижать постепенно, особенно у лиц пожилого возраста, быстрое снижение АД у них ухудшает мозговое, ко-ронарное и почечное кровообращение.

4. Нельзя резко прекращать лечение и внезапно отменять гипо-тензивные средства, так как это может вызвать «синдром отме-ны» и дальнейший рост АД, ухудшение кровоснабжения жиз-ненно важных органов.

5. Из большого количества гипотензивных средств надо освоить ограниченное количество препаратов (эффективных, с мини-мальными побочными эффектами, доступных) и придержи-ваться их, отрабатывая индивидуальные оптимальные, а затем поддерживающие дозы.

6. Бета-адреноблокаторы являются эффективными, безопасны-ми и относительно недорогими средствами для лечения АГ:

• - небиволол (небилет) – 5 мг 1 раз в сутки

• - бисопролол (конкор) – 5-10 мг 1 раз в сутки

• - атенолол (тенормин) – 25-100 мг 2 раза в сутки

• - карведилол (дилатренд) – 25-50 мг 2 раза в сутки

• - метопролол (корвитол) – 50-200 мг 2 раза в сутки

• - пропранолол (обзидан, индерал) – 160-320 мг 2 раза в сутки

• - пиндолол (вискен) 5-30 мг 2 раза в сутки

7. Диуретики отличаются высокой эффективностью, хоро-шей переносимостью, положительным влиянием на сердечно-сосудистую заболеваемость:

• - гидрохлортиазид (гипотиазид) – 12,5-25 мг 1 раз в сутки

• - фуросемид (лазикс) – 20-40 мг 2 раза в сутки

• - индапамид (арифон) – 2,5 мг 1 раз в сутки

• - спиронолактон (верошпирон) – 25-50 1-2 раза в сутки

8. Антагонисты кальция показаны при лечении больных АГ со стенокардией, постинфарктным кардиосклерозом, бронхи-альной астмой:

• - амлодипин (норваск) – 5-10 мг 1 раз в сутки

• - исрадипин (ломир) – 5-10 мг 2 раза в сутки

• - фелодипин (плендил) – 5-10 мг 1 раз в сутки

• - дилтиазем-ретард (алтиазем) – 180-360 мг 2 раза в сутки

• - верапамил-ретард (изоптин SR) – 240-480 мг 1-2 раза в су-тки

9. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) –

«уникальные» препараты, способные снижать смертность и продлевать жизнь пациентов с сердечно - сосудистыми заболева-ниями:

• - каптоприл (капотен) – 25-150 мг 2-3 раза в сутки

• - эналаприл (берлиприл, ренитек) – 5-20 мг 1-2 раза в сутки

• - лизиноприл (диротон) – 2,5-40 мг 1 раз в сутки

10. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны) показаны больным АГ с хронической сердечной недостаточностью, диабети-ческой нефропатией:

• - ирбесартан (апровель) – 150-300 мг 1 раз в сутки

• - лозартан (козаар) – 50-100 мг 1-2 раза в сутки

• - вальсартан, телмисартан , эпросартан , кандесартан, олме-

• сартан.

11. Альфа1-адреноблокаторы показаны при лечении АГ у муж-чин с доброкачественной гиперплазие предстательной железы, с са-харным диабетом, а также у злостных курильщиков:

• - доксазозин (кардура) -1-20 мг 1 раз в сутки

• - празозин (адверзутен) – 1-20 мг 2-3 раза в сутки

12. Препараты центрального действия – агонисты альфа2-адренорецепторов (препараты первого поколения) и агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (препараты второго поколения):

• - метилдопа (допегит) – 1 поколение – 500-3000 мг 2-3 раза в сутки

• - моксонидин (физиотенз) – 2 поколение – 0,2-0,4 мг 1-2 раза в су-тки

• - рилменидин (гипериум) – 2 поколение – 1-2 мг 1-2 раза в сутки

25. Нейроциркуляторная астения (НЦА)– функциональное заболевание сердечно-сосудистой системы, возникающее в результате срыва адаптации или расстройства нейро-эндокринной регуляции сердечно-сосудистой системы, проявляющееся колебаниями артериального давления и кардиалгиями, но не приводящее к увеличению сердца и сердечной недостаточности.Причины (вызывающие факторы): ● психогенные: длительные психоэмоциональные напряжения (бытовые, семейные, особенно в детском возрасте), частые стрессы, ятрогени● физические: переутомление, радиация, повышение температуры, гиподинамия, вибрация)● инфекция: хронический тонзиллит, хроническая инфекция дыхательных путей и др.);●дисгормональные расстройства (беременность, аборты);●аллергия;●токсические воздействия (алкоголь, никотин и др.);● профессиональные вредности● травмы головного мозга.Предрасполагающие факторы: наследственно-конституциональный фактор, неблагоприятные социально-экономические условия, периоды гормональной перестройки в организме.Пусковой механизм – эмоциональный стресс.Обострение заболевания наблюдается чаще в весеннее время.Клиника: Жалобы многочисленны, описание их красочное и подробное. Больные считаются трудными. Важны жалобы, прослеживающиеся не менее 1-2 месяцев.Нейроциркуляторная астения по кардиальному типу:Кардиалгический синдром:Разнообразные болевые ощущения в области сердца.Учащённое сердцебиение, лабильный пульс.Боли длительные (от нескольких часов до нескольких дней), ноющие или колющие, усугубляются под влиянием психоэмоциональных воздействий.Отличительная особенность болей – нарастают постепенно, волнообразно, характерно чередование усиления и ослабления, не усиливаются при физической нагрузке.У женщин боли усиливаются в предменструальном периоде.Больной нейроциркуляторной астенией постоянно ощущает своё сердце, он никогда не чувствует себя здоровым. Свои болевые ощущения описывает ярко и многословно (как будто "режут", словно "пчёлы кусают").Боли сопутствует тревога, снижение настроения, слабость.Одышка – ощущение нехватки воздуха, неполноты вдоха, чувство «комка» в горле, усиливающееся при стрессовых ситуациях. Одышка носит психогенный характер, проявляется дыхательной аритмией, периодически углублённым вдохом с последующей кратковременной задержкой дыхания – «тоскливый вдох».Вегетативные нарушения – "вегетативная буря" – дрожь в теле, чувство озноба, резкая слабость, похолодание конечностей, полиурия, парестезии пальцев рук и стоп, эмоциональная лабильность, раздражительность, повышенная потливость, изменение дермографизма (чаще красный, стойкий), плохая переносимость физических нагрузок, быстрая утомляемость. У женщин чётко прослеживается ухудшение состояния перед менструацией.При нейроциркуляторной астении по гипотоническому типу отмечается: головная боль, нередко приступообразного характера, "пульсирующая", локализующаяся в височной и лобной части головы, головокружение при перемене положения тела, плохой сон (после сна больные чувствуют себя вялыми, не отдохнувшими). Через 1-2 часа самочувствие улучшается, повышается работоспособность и настроение. В 14-15 часов вновь появляется усталость, нередко потребность полежать (короткий дневной отдых улучшает самочувствие), а также колющие боли в области верхушки сердца, усиливающиеся в покое и уменьшающиеся при движении. Это состояние совпадает с наибольшим снижением АД. Пульс лабильный, со склонностью к брадикардии.НЦА встречается в возрасте 15-25 лет, 35-60 лет.НЦА отличается рядом особенностей. Одной из важных особенностей является многоликость, неопределённость, неустойчивость.Лечение НЦА:Психотерапия, аутотренинг, гипноз;Транквилизаторы: элениум, сибазон, феназепам, седуксен, реланиум, нозепам, рудотель, триоксазин, мебикар (не мешает рабочему процессу днём);Ноотропы: пирацетам 0,4 3 раза в день (4-8 недель);Цереброангиопротекторы: кавинтон 0,005 3 раза в день (1-2 месяца);Снижение активности симпатоадреналовой системы (β-адреноблокаторы): тразикор, анаприлин (обзидан) 40-120 мг 2 недели – 5-6 месяцев;Фитотерапия: пустырник, валериана, мята, мелисса; при нормальном или пониженном АД – адаптогены (настойки жень-шеня, китайского лимонника, заманихи, экстракт элеутерококка, пантокрин).Физиолечение: бальнеотерапия, массаж, иглорефлексотерапия, электросон, электрофорез с бромидами, воротник по Щербаку (при астенизации) № 15-20, циркулярные подводные души, жемчужные и кислородные ванны.Дифференциальная диагностика:1) со стенокардией: боли сжимающие, давящие за грудиной в течение 3-5 минут, снимаются нитроглицерином; возникают во время физической нагрузки и нервных перенапряжений; боли – приступами, на ЭКГ изменения во время приступа;2) с кардиалгиями при заболеваниях органов брюшной полости: хронический холецистит, язва12-перстной кишки, эзофагит и др.;3) с сухим перикардитом: боль усиливается при глубоком дыхании, движении; больной боится глубоко дышать; не помогает нитроглицерин. Шум трения перикарда – над всей зоной абсолютной тупости сердца;4) с миокардитами: прямая связь с инфекцией, одышка, тахикардия, нарушения сердечного ритма;5) с шейным остеохондрозом: выражен корешковый синдром, эффект от НПВС, мазей.НЦА и беременность: тяжелое течение НЦА может ухудшить течение беременности и родов, а также оказывать неблагоприятное влияние на развитие плода. Поэтому накануне предполагаемой беременности желательно проводить комплексное лечение данного заболевания.

26. АТЕРОСКЛЕРОЗ-Это хроническое заболевание артерий среднего и крупного калибра, характеризующееся отложением и накоплением во внутренней их оболочке липопротеидов с последующим образованием атеросклеротических бляшек, которые суживают просвет сосудов или полностью перекрывают его. Атеросклероз развивается у людей старше 40 лет, чаще у мужчин. У женщин это заболевание проявляется на 20 лет позже, что связано с защитным действием женских половых гормонов(эстрогенов).ФАКТОРЫРИСКА:Неуправляемые:Возраст 40-50 лет и старше,Мужской пол, Наследственность, отягощённая по атеросклерозуУправляемые: Употребление повышенного количества продуктов, богатых холестерином и жирами животного происхождения,Стрессы,Алкоголь,Курение,артериальнаягипертензияСахарныйдиабет,Ожирение,Гиподинамия.

ПАТОГЕНЕЗ:Долипидная стадия – жиробелковые комплексы (липопротеиды) откладываются во внутренней оболочке артерий (интиме).Стадия липоидоза – по мере накопления липопротеидов в интиме артерий и аорты становятся видимыми желтоватые полоски. Стадия липосклероза – постепенно вокруг отложившихся в интиме жиробелковых комплексов разрастается соединительная ткань, на внутренней поверхности артерий и аорты видны выступающие бляшки.Стадия атероматоза – постепенно центр бляшки распадается, изъязвляется, бляшка значительно выступает в просвет сосуда, суживая его. Под бляшкой разрушаются подлежащие слои сосудистой стенки и бляшка проникает в мышечный слой.Стадия атерокальциноза – происходит отложение солей кальция (известь) в атеросклеротическую бляшку и окружающую её фиброзную ткань. Бляшка становится ещё более плотной, значительно суживает просвет сосуда, препятствуя току крови в поражённом сосуде.В возникновении атеросклероза участвуют и тромбоциты. Приклеиваясь к поверхности атеросклеротческой бляшки, они образуют тромбы и служат впоследствии источником тромбоэмболий.

КЛИНИКА:Атеросклероз артерий нижних конечностей.Жалобы на слабость, утомляемость мышц голеней, зябкость, онемение ног, синдром перемежающейся хромоты (сильная боль в икроножных мышцах во время ходьбы, в покое боли исчезают).Бледность, похолодание ног, трофические расстройства (сухость кожи, шелушение, трофические язвы, гангрена), ослабление или отсутствие пульсации на артериях стопы.Атеросклероз почечных артерий. Характеризуется медленным образованием артериальной гипертензии, появлением в моче белка, эритроцитов, лейкоцитов. При двустороннем поражении почечных артерий, артериальная гипертензия принимает злокачественный характер.Атеросклероз мезентериальных артерий.Боль в животе, чаще в эпигастрии, на высоте пищеварения, держится 1 – 3 часа. Купируется боль нитроглицерином. Также отмечается вздутие живота, отрыжка, запоры, зловонные поносы с непереваренными кусочками пищи. Рефлекторная боль в сердце.Атеросклероз коронарных артерий – ухудшение питания мышцы сердца ведёт к ишемической болезни сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз (прорастание соединительной ткани в сердечной мышце). Атеросклероз грудной аорты.Давящая, жгучая боль за грудиной, иррадиирует в обе руки, шею, спину, живот. Боль длительная (часы, сутки). При сдавлении возвратного нерва – осиплость голоса, головокружение, обмороки при резком повороте головы. Повышение систолического АД, увеличение пульсового давления.Атеросклероз брюшной аорты.Боль в животе, вздутие, запоры. При поражении бифуркации аорты развивается синдром Лериша: перемежающаяся хромота, похолодание, онемение ног, атрофия мышц голеней, импотенция, отёки, трофические язвы, отсутствие пульсации артерий стоп, бедренной и подколенной артерий.Атеросклероз сосудов головного мозга.Головная боль, головокружение, шум в голове, звон вначале преходящий, затем постоянный. Нарушается сон. Нарушение памяти, забывчивость, рассеянность. Изменение характера (бережливость, скупость, больные становятся мелочными, придирчивыми, трудными в быту). Забывают ближайшие события. «Это неправда, что к старости люди делаются лучше. Нет, в преклонном возрасте начинают проявляться все негативные качества: был глуп – станешь совсем идиот, раздражался на родных – превратишься в отвратительного брюзгу. Не говоря уже об обидчивости, страстном желании поучать всех, кто хотя бы на два дня моложе, и о невыносимом эгоизме». (Д. Донцова «Полёт над гнездом индюшки»).ДИАГНОСТИКА:ОАК – изменений нет.БАК – увеличение холестерина, триглицеридов, бета-липопротеидов высокой плотности и низкой плотности, (коагулограмма, белки, сахар, трансаминазы, альдолаза). Уровень общего холестерина должен быть не более 5 – 5,2 ммоль/л. Если имеется артериальная гипертензия, ИБС, соответствующий возраст, то уровень холестерина должен быть не более 4,5 ммоль/л. Холестерин можно снижать до уровня не менее 3 ммоль/л, если будет ниже 2,8 ммоль/л, возможны развитие онкологических осложнений и суицид.ЭКГ, УЗИ сердца.Реовазография нижних конечностей.Рентгенологическое исследование аорты, сердца.ЛЕЧЕНИЕ:Нормализация жирового обмен ♦ рациональное питан♦ нормализация АД; ♦ прекращение курения; ♦ нормализация веса тела; ♦ достаточная физическая нагрузка ♦ устранение других факторов риска;Первое место среди немедикаментозных методов – питание: утренний приём пищи 30-40% от суточного объёма; ужин не позже 18-19 часов; ограничение животных жиров и продуктов, богатых холестерином (жирные сорта мяса, жирные молочные продукты, яйца)увеличить растительные жиры (лучше оливковое масло), рыбу, морские продукты;ограничить легкоусвояемые углеводы;увеличить потребление клетчатки (2-3 яблока после еды через 30 минут);ограничить соль (4-5 г в сутки);1-2 раза в неделю разгрузочные дни (кефир, молоко, яблоки, отвар шиповника);Средиземноморская диета: овощи, фрукты, оливковое масло, морские продукты. СТАТИНЫ (блокируют синтез холестерина, который образуется в печениПрепараты первого поколения: ловастатин, провастатин, симвастатин (зокор) Препараты второго поколения: флувастатин (лескол) третьего поколения: аторвастатин (липримар) Препараты четвёртого поколения: розувостатин (крестор), вазимен, аторес (синоним аторвастатина), траван. Принимать необходимо длительно.ФИБРАТЫ (действуют фибраты за счёт ускорения работы ферментов, расщепляющих жиры крови, что в свою очередь снижает концентрацию жиров в крови, в том числе и холестерина:Фенофибрат, ципрофибрат, гемфибразил, липанор, клофибрат. ІІІ. НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА (механизм действия никотиновой кислоты заключается в ускорении превращений жиров организма, что приводит к снижению их концентрации в крови), холестирамин (тормозит всасывание холестерина из пищи), фолиевая кислота, эндурацин, омакор, холестерол (препарат полиненасыщенных жирных кислот), эйконол, максепа.