По течению:

• ОСТРОЕ – у лиц молодого возраста, продолжительность 2 – 3 месяца;

• ПОДОСТРОЕ – 3-6 месяцев;

• ЗАТЯЖНОЕ – более 6 месяцев, чаще у лиц с возвратным ревмокардитом;

• НЕПРЕРЫВНО – РЕЦИДИВИРУЮЩЕЕ – более года;

• ЛАТЕНТНОЕ – диагностируется лабораторно или когда обращается с пороком.

КЛИНИКА: Ревматизм начинается через 1 – 2 недели после перенесённой острой или обострения хронической стрептококковой инфекции (ангины, фарингита) и клинически проявляется:

• поражением сердца (ревмокардит);

• поражением крупных суставов (полиартрит);

• поражением нервной системы (малая хорея);

• поражением кожи

• поражением других органов и систем (бывает редко).

РЕВМОКАРДИТ – это воспаление всех или отдельных слоёв стенки сердца при ревматизме. Чаще всего имеет место поражение одновременно эндокарда и миокарда, но миокард поражается всегда и поэтому симптомы миокардита преобладают.

Диффузный миокардит:

• выраженная одышка;

• сердцебиение;

• перебои и боли в области сердца;

• кашель при физической нагрузке;

• общее состояние тяжёлое, отмечается ортопноэ;

• акроцианоз;

• увеличение в объёме живота;

• появление отёков на ногах;

• пульс частый, нередко аритмичный;

• границы сердца расширены влево;

• тоны приглушены, аритмия, систолический шум на верхушке сердца;

• при застое в малом круге кровообращения в нижних отделах лёгких выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация;

• при застое в большом круге кровообращения увеличивается и становится болезненной печень, возможно появление асцита;

• повышенная температура тела, общая слабость, недомогание.

Очаговый миокардит:

1. недостаточности кровообращения нет;

2. неинтенсивные боли в области сердца;

3. иногда ощущение перебоев;

4. общее состояние удовлетворительное;

5. границы сердца нормальные;

6. тоны несколько приглушены, неинтенсивный систолический шум на верхушке;

7. небольшая одышка.

Распознать симптомы эндокардита вначале очень трудно, поэтому пользуются термином "ревмокардит", понимая под этим поражение миокарда и эндокарда, до окончательной диагностики эндокардита.Об эндокардите могут свидетельствовать более выраженная потливость, более выраженное и длительное повышение температуры тела, тромбоэмболии, усиление систолического шума и появление диастолического шума в области верхушки сердца.

ВОЗВРАТНЫЙ РЕВМОКАРДИТ

Характеризуется теми же симптомами, что и миокардит, только на фоне сформировавшегося порока сердца. Чаще ревмокардит имеет затяжное течение, нередки мерцательная аритмия и недостаточность кровообращения.

РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТРИТ (суставная форма):

Более характерен для первичного ревматизма. На фоне общего недомогания, повышения температуры тела появляются сильные боли в крупных суставах. Характерны симметричность поражения, летучесть болей, припухлость, гиперемия кожи в области суставов, местная температура (горячая кожа над поражёнными суставами), резкое ограничение двигательной функции суставов.

ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (МАЛАЯ ХОРЕЯ):

• Характерно для детей и обычно исчезает к 17 годам. Проявляется:

• резкой мышечной слабостью;

• насильственными, вычурными движениями туловища и мимических мышц лица;

• поражение сердца выражено незначительно, пороки не формируются.

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ:

Проявляется: кольцевидной эритемой (бледно-розовые кольцевидные высыпания в области туловища, голени). При надавливании на поражённую кожу пятна исчезают, затем появляются вновь, пятна не зудят, не болят; подкожными ревматическими узелками на поверхности суставов, чаще разгибательной. Узелки размером от просяного зерна до горошины. У некоторых больных на коже наружной поверхности предплечья или голеней образуются болезненные уплотнения тёмно-красного цвета величиной с вишню, поднимающиеся над кожей. Эти уплотнения называются узловатой эритемой и встречаются редко.

ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:

1. Выздоровление, если лечение начато на ранней стадии.

2. Миокардитический кардиосклероз (разрастание соединительной ткани на месте воспаления).

3. Формирование пороков сердца.

4. Развитие сердечной недостаточности.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. ОАК – увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево.

2. БАК – увеличение альфа2 и гамма глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибриногена, трансаминаз, появление С – реактивного белка.

3. ОАМ – протеинурия, микрогематурия.

4. Иммунологическое исследование – титры антител.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. ЭКГ – могут быть признаки нарушения проводимости (удлинение интервала PQ, снижение зубца Т и интервала SТ).

2. УЗИ сердца.

3. РЕНТГЕНОСКОПИЯ СЕРДЦА – увеличение размеров сердца, снижение сократительной способности миокарда.

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Трёхэтапное лечение – стационар 4-6 недель; санаторно-курортное лечение; диспансерное наблюдение.

2. Лечение комплексное, строго индивидуальное.

3. Диета Н (№ 10).

4. Антибиотики.

5. Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен, ибупрофен, диклофенак, диклонат).

6. Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, метипред, медрол).

7. Препараты калия (оротат калия, панангин, аспаркам).

1. 8. Иммунодепрессанты (делагил, плаквенил, 6 – меркаптопурин).

8. Антигистаминные средства.

9. Витамины группы В, С, аскорутин.

10. ЛФК, физиотерапия.

11. Санаторно – курортное лечение.

ПРОФИЛАКТИКА:

1.ПЕРВИЧНАЯ – организация и проведение общегосударственных мероприятий, направленных на предупреждение первичной заболеваемости ревматизмом:

• - закаливание;

• - физкультура и спорт;

• - санация хронических очагов инфекции;

• - своевременное и правильное лечение острых и хронических

• стрептококковых инфекций;

• - улучшение жилищно – бытовых условий;

• - нормализация режима труда и отдыха;

• - нормализация питания.

2.ВТОРИЧНАЯ – направлена на предупреждение обострений, рецидивов и прогрессирования болезни у лиц, больных ревматизмом. Пациенты находятся на диспансерном учёте у ревматолога или участкового терапевта. Наиболее эффективна круглогодичная профилактика Бициллин – 5 по 1 500 000 ЕД внутримышечно 1 раз в месяц ежемесячно круглогодично (12 инъекций в год) в течение 5 лет. Длительность вторичной профилактики для перенесших острую ревматическую лихорадку составляет не менее 5 лет. Для пациентов с пороком сердца рекомендуется более длительная профилактика, иногда в течение всей жизни. Кроме того, на фоне бициллинотерапии весной и осенью по 1 – 2 месяца получают поливитамины и аспирин (или другие нестероидные противовоспалительные препараты).

17. МИОКАРДИТЫ – преимущественно воспалительные поражения миокарда, связанные с прямым или косвенным воздействием инфекционных агентов, физических, химических факторов или возникающие на фоне аллергических заболеваний.

ЭТИОЛОГИЯ:

• ♦ вирусы

• ♦ бактерии

• ♦ паразитарные инфекции

• ♦ протозойные инфекции

• ♦ грибы

• ♦ аллергия (медикаментозная, сывороточная болезнь)

• ♦ трансплантационные факторы

• ♦ физические, химические факторы (радиационные, токсические)

• ♦ идиопатические миокардиты (невыясненной этиологии)

ПАТОГЕНЕЗ: непосредственное внедрение инфекционных агентов в миокардиоциты, которые повреждают их и образование локальных инфекционно – воспалительных процессов, кроме того возможно токсическое воздействие на миокард, когда токсинами повреждаются ферментные системы миокардиоцитов. При аллергических миокардитах возникает поражение миокардицитов в результате реакций гиперчувствительности немедленного или замедленного типов, а также воздействия биологически активных веществ (гистамина, серотонина, брадикинина, ацетилхолина), выделяющихся под влиянием комплекса антиген – антитело.

КЛИНИКА: в большинстве случаев неревматический миокардит начинается на фоне или сразу после перенесённой инфекции (чаще ОРВИ). Беспокоют колющие, ноющие, реже давящие и сжимающие боли в области сердца. Боли чаще постоянные, не связаны с физической нагрузкой, не купируются нитроглицерином, могут иррадиировать в левую руку, плечо, лопатку. Одышка в покое и при небольшой физической нагрузке, сердцебиение, перебои в сердце. Типичны проявления астеновегетативного синдрома – общая слабость, быстрая утомляемость, потливость. Могут наблюдаться головная боль, головокружение, полиартралгии, миалгии. Никогда не регистрируются признаки артрита. Примерно у половины больных наблюдается упорный субфебрилитет, причиной которого могут быть хронические очаги инфекции. Границы сердца изменяются от едва заметной до значительной гипертрофии. При аускультации выслушиваются тахикардия, не соответствующая температуре тела, ослабление I тона, систолический шум на верхушке или в точке Боткина. Могут регистрироваться экстрасистолы. При диффузных миокардитах выявляются признаки застойной сердечной недостаточности.На ЭКГ могут быть изменения зубца Т в виде уплощения или двухфазности. У некоторых больных выявляется гигантский остроконечный зубец Т. Часто наблюдается снижение или подъём сегмента ST. При рентгеноскопии органов грудной клетки у половины больных выявляют увеличение левого желудочка, реже гипертрофию обоих отделов сердца.В анализе крови умеренное повышение СОЭ (редко более 30 мм в час), лимфоцитоз, моноцитоз, возможна эозинофилия. Повышается уровень нейраминовой кислоты, сиаловых кислот, появляется СРБ.

ЛЕЧЕНИЕ: Антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды только по строгим показаниям (при вирусных миокардитах они противопоказаны), для нормализации метаболических нарушений в миокарде показаны анаболические гормоны, по показаниям проводят симптоматическую терапию (сердечные гликозиды, мочегонные, препараты калия, противоаритмические, седативные средства).

18. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ (СЕПТИЧЕСКИЙ, БАКТЕРИАЛЬНЫЙ)-Воспаление эндокарда инфекционной природы с локализацией возбудителя на клапанах сердца или пристеночном эндокарде и сопровождается бактериемией и поражением различных органов и систем.

Развивается на здоровых клапанах или поражённых ревматическим процессом и врождёнными пороками сердца.Чаще поражается аортальный клапан, реже – митральный.

СПОСОБСТВУЮТ РАЗВИТИЮ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА:

• Острые респираторные заболевания

• Урогенитальные инфекции

• Тромбофлебиты нижних конечностей

• Аборты, роды

• Пневмонии

• Малые кожные инфекции (рожа, панариций)

• Длительное пребывание катетера в вене

• Операции в полости рта (тонзилэктомия, экстирпация зуба и др.)

• Операции в мочеполовой сфере

• Операции в сердечно-сосудистой системе

ПРИЧИНЫ:

1. Зеленящий стрептококк

2. Стафилококк

3. Грамотрицательные бактерии

4. Патогенные грибы

5. Риккетсии, вирусы

ПАТОГЕНЕЗ:

Микроорганизмы из первичных инфекционных очагов поступают в кровь, заносятся на клапаны сердца, оседают на их поверхности, вызывая язвенно-некротические изменения и разрушая их. На месте изъязвлений происходит тромбообразование с формированием полипозных, бородавчатых разрастаний. Клапаны сердца склерозируются, деформируются, разрушаются. Вследствие распада микробно-тромботических разрастаний развиваются тромбоэмболические осложнения в сосуды мозга, почек, селезёнки, лёгких, сердца и др.) с развитием в этих органах инфарктов, абсцессов.Поражается также эндотелий мелких сосудов, что приводит к развитию васкулитов с нарушением проницаемости сосудистой стенки и возникновением мелких кровоизлияний в коже, слизистых оболочках.

ОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ развивается, в основном, на здоровых клапанах, может развиться после хирургических операций, криминальных абортов, родов, ангины, пневмонии.

Проявляется клиникой острого сепсиса:

• Острое начало

• Озноб

• Гектическая лихорадка

• Холодный проливной пот

• Выраженная лабораторная активность

• Выражены симптомы интоксикации

ПОДОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ (ЗАТЯЖНОЙ) – наиболее частая форма – развивается, в основном, на повреждённых клапанах.

Для него характерны клинические симптомы:

• Постепенное начало

• Длительная лихорадка (субфебрильная, фебрильная) неопределённого типа с ознобами, потливостью.

• Выявляются признаки формирования аортальной, реже митральной недостаточности.

• Выраженная интоксикация: слабость, недомогание, анорексия, головная боль, похудание, боли в суставах и мышцах.

• Кожа бледно-желтоватого цвета из-за анемии.

• Определяются кровоизлияния в кожу, слизистую оболочку мягкого и твёрдого нёба в виде петехий; симптом Лукина – петехии на конъюнктиве нижнего века; пятна Джейнуэя – красно-фиолетовые до 5 мм в диаметре на ладонях, ступнях, туловище; узелки Ослера – величиной с горошину, болезненные, на ладонной и подошвенной поверхности.

• Эмболии в сосуды лёгких, почек, селезёнки, мозга, печени с развитием в них инфарктов.

• Увеличение селезёнки, печени, лимфатических узлов (реакция на хронический септический процесс).

• Утолщение концевых фаланг в виде барабанных палочек и ногтей в виде часовых стёкол.

• Аускультация сердца: нередко первым аускультативным признаком эндокардита систолический шум в точке Боткина вследствие полипозных образований на аортальном клапане. Шум вначале мягкий, короткий, непостоянный, в последующем более продолжительный, приобретающий пилящий характер. Музыкальный характер шума (визжащий, напоминающий писк) указывает на прободение или отрыв створки аортального клапана.

• Поражение почек (диффузные гломерулонефриты): эритроциты, цилиндры, белок в моче, артериальная гипертензия.

• Поражение ЦНС: менингоэнцефалит, субарахноидальные кровоизлияния, тромбоэмболия сосудов головного мозга, психозы.

ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

1. В крови – значительное повышение СОЭ (30 – 70 мм в час), количество лейкоцитов варьирует от лейкопении до лейкоцитоза, прогрессирует анемия, положительные тимоловая и формоловая пробы, при посеве на стерильность может быть высеян микроб-возбудитель.

2. УЗИ сердца позволяет уточнить порок сердца и обнаружить тромботические разрастания на клапанах.

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Постельный режим на весь период лихорадки.

1. 2. Антибактериальная терапия в больших дозах, желательно внутривенно с учётом возбудителя и чувствительностью микрофлоры к антибиотику. Критерии излеченности:

2. - Если в течение двух месяцев без антибиотиков температура нормальная;

3. - ОАК в норме;

4. - Посевы крови стерильные.

2. Купирование ДВС-синдрома (синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови): гепарин в сочетании со свежезамороженной плазмой внутривенно; антиагреганты – курантил, трентал; дезинтоксикационная терапия – гемодез, реополиглюкин, физраствор, 5% раствор глюкозы.

3. Симптоматическая терапия – лечение тромбоэмболических осложнений, сердечной недостаточности, анемии.

4. Хирургическое лечение в случае нарастания сердечной недостаточности, рецидивах эмболии, наличия лихорадки на фоне антибактериальной терапии.

19. ПЕРИКАРДИТ – воспаление наружной оболочки сердца, возникающее как осложнение различных заболеваний, редко как самостоятельная болезнь.

ЭТИОЛОГИЯ – инфекционные причины (ревматизм, туберкулёз, брюшной тиф, дизентерия, бруцеллёз), вирусные (грипп, инфекционный мононуклеоз), грибковые.

Неинфекционные причины – травмы грудной клетки, аллергия, заболевания крови, злокачественные опухоли, нарушения обмена веществ (подагра), лечение глюкокортикоидами.Идиопатические перикардиты (неизвестной этиологии).