6. Ревматизм: понятие, этиология, основные клинические проявления, диагностика.

Основные и дополнительные критерии.

Ревматизм (ревматическая лихорадка).

Ревматическая лихорадка (РЛ) – заболевание, характеризующееся системным воспалительным поражением соединительной ткани аутоиммунной природы с вовлечением сердца и суставов, инициируемое β-гемолитическим стрептококком группы А (обычно через 2-4 недели после острой стрептококковой инфекции, чаще ангины). Для возникновения РЛ имеет значение генетическая предрасположенность.

Ревматизм (Р) протекает с обострениями в виде так называемых атак (т.е. эпизодов РЛ), однако у значительной части больных (более чем ⅓ острая РЛ проходит незаметно, и заболевание выявляют в стадии сформированного порока сердца. Слово “ ревматизм (Р)” происходит от греческого слова REW - теку, rhevmatismus – истечение. При этом представлялось, что какое-то зловредное начало истекает из головного мозга, распространяясь по организму и поражая суставы. В те времена любое заболевание суставов трактовалось как Р. В дальнейшем Буйо ( 1840 г ) и одновременно Г.И.Сокольский установили связь поражения суставов и сердца, а в последующем С.П. Боткин высказал мысль о возможном поражении при Р не только суставов и сердца, но и других внутренних органов.

Этиология

• 1)Инфекционная теория (А.И. Нестеров)

• 2) Вирусная теория (Лютембаше )

• 3) Инфекционно-аллергическая теория (Клинге)

Факторы:

1. Пол (женский)

2. Возраст (от 7-до15 лет)

3. Географическая среда (Пуэрториканцы не болеют)

4. Генетические (если оба родители в прошлом болели Р., то дети 100% предрасположены)

5. Алиментарные (часто употребляющие куриное яйцо, редко страдают

6. Социальные.

Выделяют несколько патофизиологических стадий ревматического воспалительного процесса, знание которых для клинициста имеет определенное практическое значение:

1.Стадия мукоидного набухания, продолжается около двух недель

2.Стадия фибриноидного пропитывания, при которой через измененную сосудистую стенку в межклеточное пространство выходит фибрин, который в последующем некротизируется. Продолжительность около 4 недель.

3.Стадия клеточной инфильтрации , когда вокруг некротизированных участков фибрина скапливаются клеточные элементы ( узелки Ашоф-Талалаева) продолжительность до 2 месяцев.

4.Стадия склерозирования, продолжается до 2 месяцев.

Важно знать, что стадия мукоидного набухания ( 2 недели ) и первые 2 недели стадии фибриноидного перерождения являются обратимыми, устранимыми.

Основные клинические (предложены русским педиатром Кисселем) варианты Р:

1. Кардит - бывает трудно определить - какая из оболочек сердца поражена ( эндокард или миокард ) , то употребляется термин - ревмокардит, подразумевая при этом вовлечение в патологический процесс и эндокарда, и миокарда. Последствия перенесенного Р - порок сердца тоже входят в понятие кардит. 2. Полиартрит - при Р сейчас наблюдается только в 25% всех случаев. 3. Хорея поражение ревматическим процессом ЦНС , что клинически проявляется в появлении у ребенка непроизвольных движений, гримас, изменении почерка и т.д.

4. Ревматические (Гебердена) узелки- подкожные безболезненные образования величиной с горошину вокруг суставов, по ходу голеней. Встречаются довольно редко ( 0.5-1% ).

5. Кольцевидная эритема - характеризуется появлением на голенях, бедрах или других местах единичных или множественных эритематозных колец, безболезненных, быстро исчезающих. Встречается в 1-2 % всех случаев Р.

Диагностические критерии Р

1. Основные:

кардит, полиартрит, хорея, ревматические узелки, кольцевидная эритема, ревматический анамнез и лечение ex iuvantibus

II. Дополнительные: а) общие (артралгия, лихорадка, бледность кожных покровов и др.) б) специальные (лейкоцитоз, рост СОЭ, титров АСК, АСГ и АСЛ-О,S и др.)

Лечение:

Этиотропное: антибиотики (пенициллин, эритромицин до 1млн ЕД

Противоспалительное: а) салицилаты; б) НПВС

Иммунодепрессивное: а) глюкокортикоиды; б) цитостатики

Общеукрепляющие: а)витаминотерапия