9. Дифференцированная оценка биохимических тестов функционального потенциала печени. Современные инструментальные методы диагностики. Понятие о пункционной биопсии.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Исследованию биохимических показателей в диагностике заболеваний печени и желчевыводящих путей принадлежит особое место. В первую очередь необходимо определение одного из главных показателей функций печени------ билирубина. Подробно метаболизм билирубина описан ниже (см.раздел « Желтуха. Метаболизм билирубина»).

Биохимическими признаками поражения печени часто выступают изменения активности ряда ферментов, вырабатывающих преимущественно тканью печени. Данные анализы осуществляются для оценки функций печени и дифференциальной диагностики ее патологий (воспалительных, инфильтративных, обменных, сердечнососудистых, гепатобилиарных).

Билирубин. Уровень билирубина характеризует поглотительную, обменную и выделительную функции печени. Связанную фракцию дифференцируют с несвязанной, используя результаты биохимических проб. Трансаминазы. Глутамат оксалоацетат трансаминаза и аланинаминотрансфераза – чувствительные ферменты, отражающие состояние печёночных клеток. Максимальное увеличение их уровня наблюдается при некротических процессах в печени (вирусный гепатит, интоксикация печени, острая циркуляторная недостаточность, непроходимость вен печени), иногда при резкой непроходимости желчевыводящих путей (конкремент). Показатели активности трансаминаз не отражают тяжесть заболевания. Менее выраженные изменения наблюдаются при холестазе и инфильтрации. Показатели аланинаминотрансферазы отражают степень поражения печени, тогда как аспартатаминотрансфераза обнаруживается и в поперечно-полосатых мышцах. Алкогольный гепатит приводит к росту показателей аспартатаминотрансферазы в большей степени, чем аланинаминотрансферазы. Лактатдегидрогеназа. Исследование на содержание данного фермента не представляет большой ценности в диагностировании заболеваний печени. Щелочная фосфатаза. Чувствительный показатель холестатического синдрома, непроходимости желчевыводящих путей (растёт быстрее, чем билирубин крови) и инфильтративных заболеваний печени. Специфичность низка, поскольку данный фермент присутствует в других тканях. Активность щелочной фосфатазы высока в детском возрасте, во время беременности и при заболеваниях костной ткани. Специфические тканевые изоэнзимы можно различать по термостабильности (энзимы печени термостабильны при резком снижении активности энзимов костной ткани). 5-нуклеотидаза. При заболеваниях гепатобилиарной системы рост активности энзима сходен с изменениями щелочной фосфатазы, но он больше отражает состояние клеток печени. Исследуют для подтверждения печёночного происхождения роста активности щелочной фосфатазы, особенно в детском возрасте, при беременности, а также при заболеваниях костной ткани. Гамма-глутамилтрансфераза коррелирует с уровнем щелочной фосфатазы в крови; активность резко повышается при нарушениях гепатобилиарной системы. Также чувствителен к заболеваниям поджелудочной железы, почек, сердца и лёгких. Протромбиновое время служит индикатором активности ряда факторов гемокоагуляции. Его увеличение указывает на нехватку или недостаточную активность данных факторов. Все факторы гемокоагуляции, за исключением VIII, производятся в печени, и их нехватка быстро развивается при обширном омертвении тканей печени (гепатит, интоксикация, цирроз). Активность факторов II, VII, IX и X возможна только при наличии витамина K; увеличение протромбинового времени при нарушении усвоения жиров отличается от наблюдаемого при некрозе печени стремительной нормализацией при обеспечении достаточного уровня витамина K. Альбумин. Уменьшение концентрации альбумина в крови указывает на снижение его производства в печени (хроническая патология печени или продолжительное голодание) или интенсивное выведение с мочой или калом. Не очень чувствительный индикатор дисфункции печени, т.к. период полужизни в крови составляет 15-20 суток. У лиц с хроническими патологиями печени дефицит альбумина коррелирует с выраженностью дисфункции. Глобулины. Умеренный дефицит глобулинов часто наблюдается при хронических печёночных патологиях; существенный дефицит глобулинов указывает на аутоиммунную форму хронического гепатита. Аммиак. Его концентрация в сыворотке крови повышена при нарушении функции детоксикации печени, что наблюдается при фульминантном гепатите, влиянии гепатотоксических агентов и циррозе печени. У многих пациентов содержание аммиака в сыворотке крови коррелирует с выраженностью печёночной энцефалопатии. Астериксис и энцефалопатия коррелируют более выражено, но это не дает возможности определить факторы обменных нарушений (поражение печени, уремия или избыток двуокиси углерода в организме).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для диагностики поражений печени и желчевыводящих путей применяют рентгелогические ( контрастные, КТ), радионуклеидные методы исследования УЗИ, эндоскопию, дуоденальное зондирование, лапароскопию и биопсию.

РЕНТГЕЛОГИЧЕСКИЙ, РАДИОНУКЛИДНЫЙ И УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОДЫ.

Рентгелогические методы с контрастированием особенно информативны для выявления варикозного расширения вен пищевода- важного признака повышенного давления в системе портальной вены. Кроме того , применяют контрастное исследование желчевыводящих путей- холеграфию, когда контраст вводят внутрь, парентеральное. Также проводят транспечёночную чрескожную холангиографию------рентгенологическое исследование жёлчных протоков, при котором в общий жёлчный проток или жёлчный пузырь вводят контрастно вещество посредством пункции через брюшную стенку и ткань печени.

В дополнение к рентгеноконтрастной холеграфии ( пероральной или внутривенной) применяют восходящее ( ретроградное) введение контрастного вещества через устье общего жёлчного протока при эндоскопии ( эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография--------ЭРХПГ), позволяющее установить место и причину жёлчной гипертензии, в частности сужение (структуру) жёлчных протоков («золотой стандарт» в диагностике первичного склерозирующего холангита).

УЗИ (как основной рутинный метод визуализации печени), радионуклидное исследование и КТ полезны прежде всего для выявления очаговых, а также диффузных изменений печеночной паренхимы ( цирроз и жировая дистрофия ) при необходимости их можно дополнить ангиографией печени.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Среди этих методов наиболее важна ФЭГДС, позволяющая выявить изменения вен пищевода, слизистой оболочки желудка (характерно для синдропортальной гипертензии), а также эрозивный эзофагит (часто наблюдают в алкогольном поражении печени), патологию двенадцатиперстной кишки

ЛАПАРОСКОПИЯ И БИОПСИЯ

В диагностике болезней печени и желчевыводящих путей особое значение имеют лапароскопия и биопсия печени (чаще применяют «слепую», но под контролем УЗИ, чрескожную биопсию печени). Показаниями к биопсии выступают следующие состояния.

* Гепатомегалия неутонченного генеза.

*Стойкое повышение активности АСТ, АЛТ, ГГТП.

*Выявление маркёров вирусов гепатита В, С, Д, в ткани печени.

* Лекарственные поражения печени.

*Алкогольные поражения печени.

* Болезни накопления.

* Инфекционные и системные заболевания.

* Обследование родственников больных с наследственными заболеваниями.

* Очаговые образования.

Лапароскопия позволяет уточнить стадию хронического заболевания печени (гепатит или цирроз), морфологический вариант цирроза (мелкоузловой, крупноузловой, смешанный), выявить признаки с морфологическим исследованием (прицельная биопсия печени).