12.Сосудистая недостаточность: виды, симптомы, диагностика. Виды шока. Кардиогенный шок.Анафилактический шок. Неотложная помошь.

Сосудистая недостаточность. Недостаточность кровообращения сосудистого происхождения возникает при нарушении нормального соотношения между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Она развивается при уменьшении массы крови (кровопотеря, обезвоживание организма )или при падении сосудистого тонуса. Наиболее часто падение сосудистого тонуса зависит от:1)рефлекторного нарушения вазомоторной иннервации сосудов при травмах , раздражении серозных оболочек , инфаркте миокарда , эмболии легочной артерии и др.; 2)нарушения вазомоторной иннервации церебрального происхождения (при гиперкапнии, острой гипоксии межуточного мозга, психогенных реакциях);3) пареза сосудов токсического происхождения, который наблюдается при многих инфекциях и интоксикациях. Падение сосудистого тонуса приводит к нарушению распределения крови в организме: увеличивается количество депонированной крови, особенно в сосудах органов брюшной полости, а объем циркулирующей крови уменьшается; уменьшение массы циркулирующей крови влечет за собой ослабление венозного притока к сердцу, падению ударного объема крови, снижение артериального и венозного давления. Недостаточность кровообращение сосудистого происхождения чаше бывает острой и в этом случае называется коллапсом. Уменьшение объема циркулирующей крови и снижение артериального давления приводят к ишемии мозга, поэтому для острой сосудистой недостаточности характерны такие симптомы, как головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах, часто наблюдается потеря сознания. При объективном исследовании больных отмечаются бледность кожных покровов, холодный пот, похолодание конечностей, учащенное поверхностное дыхание, малый , иногда нитевидный пульс , снижение артериального давления .

К проявлениям острой сосудистой недостаточности относится обморок , т.е. внезапная кратковременная потеря сознания вследствие недостаточного кровоснабжения мозга. Обморок может возникнуть при переутомлении, волнении, сильном испуге, в душном помещении. Он связан с нарушением центральной нервной регуляции сосудистого тонуса, ведущим к скоплению крови в сосудах брюшной полости. Во время обморока отмечаются бледность кожных покровов, холодный пот, похолодание конечностей, малый и нитевидный пульс. У некоторых лиц наблюдается склонность к обмороком при переходе из горизонтального положения в вертикальное, особенно у молодых людей астенической конституции, чаще у женщин. Предрасполагают к ним переутомление, малокровие, перенесенное инфекционное заболевание. Такие обмороки называются ортостатическим коллапсом. Они объясняются недостаточно быстрой реакцией вазомоторного аппарата, вследствие чего при перемене положения кровь отливает от верхней половины тела в сосуды нижних конечностей и живота.

Шок-в переводе от англ.удар –патологический процесс, развивающийся в ответ на воздействие чрезвычайных раздражителей и сопровождающийся прогрессивным нарушением жизненно-важных функций нервной системы , кровообрашения,дыхания,обмена веществ и некоторых функций.

Классификация.

1.Кардиогенный.

2.Гиповолемический.

3.Травматический.

4.Инфекционно-токсический.

5.Септический.

6. Анафилактический.

7. Неврогенный.

8.Конбинированный.

Лечение. При острой сосудистой недостаточности больному придают горизонтальное положение с приподнятым ножным концом кровати. Устраняют причину острой сосудистой недостаточности: останавливают кровотечение, вводят обезболивающие при шоке, согревают больного. Внутривенно вводят изотонический раствор хлорида натрия, противощоковую жидкость, кровезаменители (полиглюкин, плазму крови и др.), при кровопотерях показаны гемотрансфузии. Для повышения сосудистого тонуса применяются такие препараты, как кофеин, кордиамин, мезатон, кортикостероидные гормоны.

Кардиогенный шок.

Кардиогенный шок — одно из наиболее грозных осложнений острейшего и острого периодов И.м. развивающееся в первые минуты или, реже, в первые часы заболевания. При продолженном или рецидивирующем течении И.м. кардиогенный шок может возникнуть позднее. Шоку обычно предшествует сильнейшая загрудинная боль, но иногда он служит первым или даже единственным клиническим проявлением развития И.м. Принято выделять рефлекторный шок (как реакцию на чрезмерное болевое раздражение), так называемое истинный шок, обусловленный нарушением сократительной функции пораженного миокарда, аритмогенный шок (связанный с аритмией сердца) и ареактивный шок — тяжелейшее состояние с глубоким коллапсом и анурией, не поддающиеся терапии. Характерен внешний вид больного: заостренные черты лица, кожа бледная с серовато-цианотичным отеннком, холодная, покрыта липким потом. При продолжительном шоке кожа приобретает мраморный вид в связи с появлением на ней цианотичных полос и пятен. Больной адинамичен, почти не реагирует на окружающее. Пульс частный, нитевидный. Систолическое АД резко снижено (обычно ниже 80мм рт.ст.), но у больных с тяжелой исходной артериальной гипертензией симптомы шока могут появиться уже при систолическом АД порядка 110-120мм рт. ст.При глубоким (ареактивном) шоке АД часто не определяется, развивается стойкая анурия, чаще всего свидетельствующая о необратимости шока.

Лечение кардиогенного шока предполагает обязательное эффективное купирование болевого приступа, что при рефлекторном шоке может оказаться достаточным для восстановления АД и периферической гемодинамики. В случае стойкого снижения АД при истинном кардиогенном шоке вводят прессорные амины: на догоспитальном этапе — 1% раствора мезатона (0,5 — 1мл подкожно или 0,1 —0,5мл в 10—20мл изотонического раствора хлорида натрия медленно внутривенно), а в условиях стационара — дофамин или норадреналин капельно внутривенно (на изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы) под контролем АД, плазмозаменители (реополиглюкин, высокомолекулярный декстран и др.), преднизолон в дозе 90-120мг. Сердечные гликозиды показаны в случае, если И.м. развился на фоне гипертрофии сердца или имеющейся сердечной недостаточности: применяют их с осторожностью под контролем динамики ЭКГ. Состояние больного иногда пытаются улучшить с помощью вспомогательного кровообращения, а также гипербарической оксигенации, однако эффективность их не постоянна, а при ареактивном кардиогенном шоке отсутствует, т.к. он связан с необратимой неспособностью сохраненной части миокарда левого желудочка обеспечить нагнетание необходимого минимума крови в артерии.

Анафилактический шок — аллергическая реакция немедленного типа, возникающая при повторном введении в организм аллергена. Характеризуется быстроразвивающимися преимущественно общими проявлениями: снижением АД и температуры тела, нарушением функции ц.н.с., повышением проницаемости сосудов и спазмом гладкомышечных органов.

Анафилактический шок может развиться при введении в организм лекарственных препаратов, применении методов специфической диагностики и гипосенсибилизации, как проявление инсектной и очень редко пищевой аллергии. На частоту и время развития А.ш. влияет путь введения аллергена в организм; при парентеральном введении А.ш. наблюдается чаще и протекает стремительнее. Особенно опасно внутривенное введение препарата, при котором А.ш. может наступить немедленно (<<на кончике иглы>>). Обычно А. Ш. возникает в течение 1часа, а при ректальном, накожном и пероральном применении препарата спустя 1-3 ч.( по мере всасывания аллергена).

Первые симптомы начинающегося А.ш. — беспокойство, чувство страха, пульсирующая головная боль, головокружение, шум в ушах, холодный пот. В некоторых случаях предвестником А.ш. может быть резко выраженный кожный зуд с последующим быстрым появлением уртикарных высыпаний и Квинке отека. Нередко отмечаются одышка, чувство стеснения в груди, кашель (вследствие бронхоспазма или аллергического отека гортани), а также симптомы нарушения функции жел.- кишечного тракта в виде приступообразных болей в животе, тошноты, рвоты, поноса. Возможно мидриаз, пена изо рта, судороги, непроизвольные дефекация и мочеиспускание, кровянистые выделения из влагалища.

При обследовании больного выявляется бледность кожи и слизистых оболочек, нередко с цианотичным оттенком (результате острой легочной недостаточности).Кроме того, могут быть обнаружены аллергические отеки различных частей тела, а также крапивница. В легких отмечается коробочный перкуторный звук и прослушивается жесткое дыхание с сухими хрипами. Тоны сердца глухие. Вследствие гипертензии малого круга кровообращения может появиться акцент II тона на легочной артерии. Снижается АД, изменяется характер пульса: от редкого и хорошего наполнения до частого нитевидного. Первое неотложное мероприятие — прекращение введения препарата или ограничение дальнейшего поступления аллергена в кровоток.

Если шок связан с применением пенициллина, после появления первых симптомов реакции необходимо ввести внутримышечно, а в тяжелых случаях — внутривенно пенициллиназу однократно в дозе 250000—80000ЕД. Применения бронхолитических препаратов (0,5мл 0,1% ратвора атропина сульфата), антигистаминных препаратов (1мл 2,5% раствора дипразина), 50-150мг преднизолон гемисукцината и диуретических средств(2мл 1% раствора фуросемида). При отсутствии эффекта, нарастании гипоксии, угрозе асфиксии по жизненным показаниям необходимы интубация трахеи или трахеостомия и проведение искусственной вентиляции легких. Внезапная остановка кровообращения и дыхания требует немедленного проведения реанимационных мероприятий.