11.Инфаркт миокарда: этиология,клиника, диагностика (лабораторные, инструментальные) Атипичные варианты. Купирование болевого синдрома.

Инфаркт миокарда(И.М.) (infarctus myocardii) – некроз сердечной мышцы вследствие острого несоответствия потребности миокарда в кислороде и его доставки. В возрасте до 50 лет частота ИМ в 5 раз больше у мужчин, чем у женщин. Летальность от ИМ в СНГ составляет 17 человек на 100 000 трудоспособного населения.

Этиология:

1,тромбоз

2 – разрыв капсулы атеросклеротической бляшки

3 – расслоение стенки коронарной артерии

4 - эмболия

5 – коронароспазм

6 – аномалия коронарной артерии

Классификация ИМ

1. Трансмуральный (некроз всей толщи миокарда)

2. Нетрансмуральный (субэндокардиальный)

1.ИМ с зубцом Q

2.ИМ без зубца Q

Периоды заболевания. Первые 2 ч – острейший период заболевания. Возможные осложнения – острая недостаточность кровообращения и нарушения сердечного ритма. Острый период длится до 10 дней. Осложнения многообразны: выключение из функционирования участка миокарда приводит к появлению острой недостаточности левого желудочка (возникает отек легкого), кардиогенный шок, нарушения сердечного ритма и проводимости (аритмии и блокады сердца), разрыв сердца, тромбоэмболия по большому или малому кругу кровообращения, острая аневризма сердца. Подострый период продолжается до 4–8 недель. Возможные осложнения: синдром Дресслера (плеврит, перикардит, пневмонит), хроническая лево-желудочковая недостаточность, тромбоэмболические осложнения и некоторые другие. Постинфарктный период продолжается до 2–6 месяцев, в течение которых сердечная мышца привыкает к новым условиям существования.

Клиника.

Заболевание развивается внезапно. Возникает острая, жгучая, раздирающая боль за грудиной, иррадиирующая в левую руку, плечо, левую лопатку, левую половину нижней челюсти. В отличие от приступа стенокардии приступ боли при инфаркте не снимается с помощью расширяющих коронарные артерии лекарственных препаратов. Часто возникают страх смерти, резкая слабость, бледность кожи, холодный пот.

Физикальные данные.

При осмотре кожа бледная, может быть покрыта холодным липким потом. Артериальная гипертензия сменяется гипотензией, возможны тахикардия, повышение температуры тела.

Аускультация. Тоны глухие, дополнительный III тон («ритм галопа»),

Мезосистолический шум, возможны нарушения ритма, причем выделяют даже аритмический вариант инфаркта.

При ЭКГ каждый период инфаркта миокарда отличается определенными изменениями. Так, в остром периоде инфаркта сегмент S-T поднимается над изолинией и плавно соединяется с зубцом Т, образуя монофазную кривую (симптом «кошачьей спинки»), затем исчезает зубец R, появляется патологический зубец Q, и формируется комплекс QS. Одновременно с этими изменениями формируется отрицательный Т, достигающий максимальной степени выраженности в подострую стадию инфаркта. Затем (в постинфарктный период) начинают происходить восстановительные процессы, однако отрицательный Т и патологический Q могут оставаться в течение последующей жизни. Такие изменения являются признаками трансмурального инфаркта миокарда.

Холтеровское мониторирование (круглосуточная непрерывная регистрация ЭКГ).

Сцинтиграфия миокарда с использованием радиоизотопного технеция (Тс 99) позволяет выявить участки свежего ИМ через 6-12 ч после начала болевого приступа.

Лабораторные методы исследования.

1. ОАК:

1 – лейкоцитоз (10,2-12х10⁹);

2 – эозинофилы уменьшаются или исчезают;

3 – увеличивается СОЭ (30-40 мм/ч)

4 – положительная реакция на С-реактивный белок;

5 – повышается фибриноген;

Биохимическое исследование крови:

1 – увеличивается активность КФК;

2 – рост содержания миоглобина в крови и в моче;

3 – тропонин I и тропонин Т появляется в крови;

4 – гипергликемия;

5 – рост активности АСТ и АЛТ;

Осложнения инфаркта миокарда.

1 –аневризма сердца (острая и хроническая);

2 – разрыв сердца (на 4 – 11 день);

3 – постинфарктный синдром Дресслера (плеврит, пневмония, перикардит, перитонит);

4 – тромбоэмболия легких, ЦНС, конечностей;

5 – желудочно-кишечное кровотечение;

Основные принципы терапии ИМ:

1 – купирование болевого синдрома(морфин, промедол);

2 – тромболитическая терапия(применение фибринолитиков первые 2-4 ч);

Атипичные формы инфаркта миокарда.

30 % инфарктов миокарда составляют атипичные формы. Различают 1)абдоминальную, 2)астматическую, 3)аритмическую, 4)церебральную и 5)бессимптомную клинические формы.

Абдоминальный вариант – боль появляется одновременно за грудиной и в эпигастральной области, диспептические жалобы: многократная рвота, тошнота, отрыжка воздухом, икота, боли в брюшной полости, парез желудка и кишечника. Объективное исследование характеризуется расширением пространства Траубе, выраженным тимпанитом желудка, при пальпации боль в животе и отсутствие признаков воспаления.

Аритмичный вариант – наблюдаются острое нарушение сердечного ритма, экстрасистолия, фибрилляция, тахикардия желудочков, пароксизмальная мерцательная аритмия. Острое нарушение сердечного ритма начинается в первый день и часы заболевания. Клиническая картина сопровождается сердцебиением и чувством сдавления грудной клетки. На ЭКГ наблюдается синдром Морганье - Эдема-Стокса, одновременное нарушение ритма 2-4 видов.

Астматический вариант - (status asthmaticus) характеризуется острой недостаточностью левого желудочка, уменьшается чувствительность к боли Показатели недостаточности кровообращения и смертности высокие.

Церебральный вариант – связан с уменьшением систолического и минутного объема сердца при кардиогенном шоке и нарушением мозгового кровообращения.

Бессимптомный вариант – характеризуется отсутствием клинических признаков и наличием острого процесса на ЭКГ.

Лечение. Больных с инфарктом миокарда госпитализируют в первые часы болезни. Назначают абсолютный покой, диету с ограничением общего калоража, исключают продукты, вызывающие вздутие кишечника. При наличии болевых приступов показаны наркотики (морфина гидрохлорид и другие) подкожно в сочетании с атропином, который снимает возможные побочные явления — тошноту, рвоту. Если наркотики не помогают, больному дают вдыхать закись азота в смеси с кислородом через наркозный аппарат.

При недостаточности кровообращения внутривенно вводят строфантин, при коллапсе — внутривенно капельно норадреналин или мезатон. С начала развития инфаркта миокарда применяют антикоагулянты, вначале прямого, а затем непрямого действия. Длительность пребывания больного в постели зависит от тяжести клинической картины и степени поражение миокарда. В период болезни назначают спазмолитические и седативные средства. Обширные трансмуральные, а также повторные инфаркты миокарда требуют для своего лечения 3-6 месяцев, и нередко приводят к стойкой утере больным трудоспособности.