2. Организация рабочего места

 

Рабочее место анестезиологической бригады оборудуют в операционных, перевязочных, родильных залах и диагностических кабинетах, где проводят оперативные вмешательства и исследования под общей анестезией. Его оснащение в обязательном порядке должно включать:

- аппарат ингаляционного наркоза (наркозный блок) с мехом и мешком для проведения ИВЛ ручным способом;

- аппарат ИВЛ автоматический;

- аппарат ИВЛ с ручным приводом типа мешка Амбу (один на операционную);

- столик анестезиологический подвижный с набором лекарственных средств, антисептиков (спирт, йод) и принадлежностей для анестезии (ларингоскоп, прямые и изогнутые клинки, маски и воздуховоды раз-личных размеров, набор эндотрахеальных трубок и проводников для них, распылитель местного анестетика, роторасширитель, языкодержатель, прибор манометрический мембранный, фонендоскоп, устройства (системы) для переливания крови и кровезаменителей; корнцанг или щипцы Мэджилла, зажим типа Кохера, пинцет, ножницы, почкообразный тазик, липкий пластырь, желудочный зонд);

- электроотсасыватель;

- стойку для инфузионной системы;

- электродефибриллятор и портативный электрокардиограф (допускается оснащение одним аппаратом сразу нескольких рабочих мест, оборудованных в одной операционной).

Кроме того, рекомендуется иметь:

- пульсоксиметр;

- капнограф;

- кардио-респираторный монитор;

- инфузомат или шприцевой дозатор лекарственных веществ;

- монитор для оценки нейромышечной проводимости;

- весы стрелочные для определения величины кровопотери.

При подготовке аппаратуры к работе следует:

А – в начале рабочего дня:

- осмотреть баллоны с газами, проверить их наполнение;

- при централизованном снабжении медицинскими газами проверить давление в системах подводки кислорода и закиси азота, убедиться в достаточности кислорода и закиси азота в резервных баллонах;

- проверить наличие заземления аппаратов специальным проводом;

- заполнить адсорбер свежим химическим поглотителем при использовании закрытого или полузакрытого контура дыхания; 

- настроить систему выброса отработанных газов за пределы операционной;

Б – перед каждой анестезией:

- включить аппарат ИВЛ и проверить работу его двигателя, убедившись в исправности – выключить, при необходимости – заменить;

- с помощью шлангов и переходников собрать аппарат ингаляционного наркоза и аппарат ИВЛ в общий дыхательный контур;

- залить ингаляционный анестетик в испаритель аппарата ингаляционного наркоза или, наоборот, слить его из испарителя;

- проверить правильность подсоединения шлангов, по которым подаются кислород и закись азота, к наркозному аппарату (блоку); для этого сначала открыть кислородный ротаметр аппарата и лишь затем

- вен-тиль на разводке с кислородом (при правильном подсоединении шланга поплавок ротаметра поднимется вверх); в последующем так же проверить подсоединение шланга с закисью азота;

- проверить герметичность соединения аппарата с баллонами или с сис-темой подводки кислород и закиси азота;

- вновь включить аппарат ИВЛ, проверить его работу на различных ре-жимах, обратив внимание на работу сигнальных и контрольных ламп;

- проверить работу клапанов, дозиметров и системы экстренной подачи кислорода, продуть аппарат потоком кислорода;

- проверить надежность соединения маски с тройником, а также подходит ли к тройнику коннектор эндотрахеальной трубки;

- проверить герметичность дыхательной системы, для чего при работающем аппарате ладонью или большим пальцем руки перекрыть выход воздуху из отверстия тройника (причинами негерметичности могут быть рассоединение шлангов, неплотное присоединение адсорбера, незакрытая пробка увлажнителя в аппаратах типа “РО” и т.д.);

- проверить давление, при котором срабатывает предохранительный клапан, оно должно быть не менее 30 см вод.ст.;

- проверить работу электрического отсоса и величину создаваемого им разряжения (должно быть не менее 0,5-0,7 кг/см2).

В – по окончании анестезии:

- сменные части отправить на дезинфекционную обработку.

Г – в конце рабочего дня: - заменить дистиллированную воду в увлажнителе аппарата ИВЛ;

- произвести очистку, дезинфекцию и стерилизацию использованных технических средств.

Мониторинг - это контроль функций и процессов, выявление опасных их отклонений с целью предупреждения осложнений, в частности,  во время анестезии и интенсивной терапии. 

Показания для мониторинга:

   1)минимального -

   - обязателен всегда при анестезии и интенсивной терапии;

   2) углубленного (с использованием неинвазивных и инвазивных методов) -

   - при значительных нарушениях функций организма, особенно при развитии у больного полиорганной недостаточности;

   3)профилактического -

   - при риске развития критического состояния. 

 В первую очередь необходимо использовать клиническую оценку статуса больного и неинвазивные методы мониторинга. Клинический мониторинг, т.е. наблюдение за клиническими признаками и симптоматикой, качественными данными, является   не менее важным, чем количественные показатели, полученные с помощью сложной техники.

Система кровообращения.  Мониторинг кровообращения предусматривает своевременное выявление аритмий сердца, к которым больные ОАРИТ предрасположены, и ишемии миокарда посредством использования электрокардиографии.  

Аритмии сердца можно выявить по зубцу Р и комплексу ORS ЭКГ в отведениях VI и  II стандартного биполярного отведения от конечностей или их модификаций. Микропроцессорные ЭКГ-мониторы могут автоматически регистрировать нарушения ритма, но нужна хорошая морфология зубца Р и комплекса ORS.

         Косонисходящая депрессия ST (элевация) является индикатором ишемии под воздействием стресса. Горизонтальная депрессия имеет большее значение, чем его девиация.   

         Мониторинг гемодинамики осуществляют путем:

   - измерения АД (неинвазивно или инвазивно);

   - длительной пальцевой плетизмографии;

   - измерения ЦВД в сочетании с объемными нагрузочными пробами  (информация о сосудистым наполнении);

   - определения давления в легочной артерии и давления заклинивания с помощью флотирующего катетера легочной артерии - более точный метод для оценки внутрисосудистого объема, чем ЦВД, а также  может служить мерой преднагрузки левого желудочка;

   - определение сердечного выброса посредством термистера (термодилюционная методика), методом Фика (СВ=VO2/ (a-v)CO2), различными модификациями методики Доплера (пищеводная доплеровская эхокардиография);

   - интегральной реографии тела  по М. И. Тищенко (определение показателей центральной гемодинамики).

Мониторинг дыхания осуществляют по клиническим признакам и данным  капнографии, пульсоксиметрии, волюмоспирометрии и периодическим исследованием газов крови. При ИВЛ дополнительно определяют давление в системе "аппарат ИВЛ-больной" и концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2).

Клинические признаки нарушения дыхания: частое (более 24-30 в мин для взрослых) поверхностное дыхание, участие в дыхании дополнительных мышц  (грудинно-ключично-сосцевидных, абдоминальных и др., что проявляется  втягиванием  межреберных промежутков, раздуванием крыльев носа, вынужденным полусидячим положением), потливостью, цианозом, изменением пульса (сначала учащением, а затем может быть аритмия) и АД (повышение, а при выраженной гипоксии - снижение), изменением сознания от эйфории до комы.

Капнография позволяет своевременно выявить вывить нарушение вентиляции: гиповентиляцию (увеличение концентрации СО2 в конечно-выдыхаемом воздухе - FetCO2FetCO2 < 4,9 об%), неравномерность вентиляции (угол наклона альвеолярного плато капнограммы - <CO2 > 5 градусов). При ИВЛ, если отсутствует капнограф, объем вентиляции контролируется по минутному объему дыхания (Vист.), измеряемому с помощью волюмоспирометра, который устанавливается на пути выдоха. Кроме этого осуществляется контроль за минутным вдыхаемом объемом (Vаппар.), который необходим для расчета концентрации О2 во вдыхаемой смеси и определения герметичности системы "аппарат ИВЛ-больной". Герметичность контролируется также по давлению в системе "аппарат-больной", измеряемом посредством монавакууметра. > 6.4 об%), гипервентиляцию (

Пульсоксиметрия позволяет своевременно выявить нарушение оксигенации в легких, гипоксемию (SaO2 < 94%). Кроме того, на основании характера  плетизмограммы можно судить о состоянии микроциркуляции и сердечном выбросе.

Мониторинг неврологических функций осуществляют путем оценки сознания по шкале Глазго (на основании реакции открывания глаз, двигательного и словесного ответов на возрастающий по силе стимул - 15 баллов - норма, 3 балла - смерть мозга). Кроме этого определяют внутричерепное давление и мозговой кровоток (например, с помощью транскраниального доплеровского монитора).

Монитор функции почек осуществляют чаще всего путем определения почасового диуреза. который в норме составляет > 0,5 мл/кг ч.