3. Бронхопровокационные тесты.

Требования безопасности:

• Исследование проводит опытный врач, умеющий снять бронхоспазм

• Наличие в кабинете ₂-агнистов короткого действия и атровента, а также подводки кислорода

• Немедленное прекращение ингаляции провокационного агента при появлении беспокоящих пациента симптомов – одышки, приступа кашля и др.

• В течение всего времени проведения теста больной должен находиться в сфере наблюдения персонала

• При проведении теста с физической нагрузкой необходимо обеспечить наблюдение опытного врача во время нагрузки и в восстановительном периоде; оптимальным является наблюдение в стационаре в течение 24 часов; особое внимание должно уделяться таким симптомам, как выраженная одышка, боли в грудной клетке, нарушение координации, падение АД, сатурации О₂. (9, 10)

Подготовка к исследованию

В руководстве для врачей А.А. Белова и соавт. (2003) рекомендуется перед исследованием отменить препараты, способные уменьшить бронхореактивность, с учетом их фармакокинетики. Так, короткодействующие ₂-агнисты отменяют за 8 ч до исследования, средней продолжительности (ипратропиум бромид) - за 24 ч, длительно действующие (сальметерол, формотерол, тиотропиум) – за 48 ч (тиотропиум – лучше за 1 нед). Короткодействующие таблетированные теофиллины – за 12 ч, средней продолжительности – за 24 ч, пролонгированные – за 48 ч. Рекомендуется также отмена динатриевого кромогликата (интала) – за 8 ч, недокромила – за 48 ч, гидроксазина и цетиризина – за 3 сут, ингибиторов лейкотриеновых рецепторов – за 24 часа. В день исследования не рекомендуется пить крепкий чай, кофе, кока-кола, шоколад.

При проведении пробы с физической нагрузкой особое значение имеет отмена антигистаминных препаратов, недокромила и кромогликата натрия, глюкокортикоидов (как минимум за 4 дня), а также исключение серьезных физических нагрузок за 4 ч до исследования.

Показания к проведению бронхоконстрикторных тестов:

• Исключение БА у больных с жалобами на одышку, чувство стеснения в груди или кашель при контакте с холодным воздухом, после физической нагрузки, после ОРВИ, на производстве, при контакте с аллергеном, если спирография бронходилататорами и суточная пикфлоуметрия не позволили уточнить диагноз БА

• Выявление астмы физического усилия (АФУ)

• Выявление удельного веса нагрузочного бронхоспазма в генезе бронхиальной обструкции у больного

• Решение экспертных вопросов, например, годность молодых людей к воинской службе

• Диагностика профессиональной астмы (проводится в профпатологическом центре)

• Выявление групп риска по развитию БА

• Оценка эффективности лечения

• Эпидемиологические исследования

Тест для выявления нагрузочного бронхоспазма (НБ) или

тест с физической нагрузкой

«…Пациент дышит ртом (с носовым зажимом), поскольку носовое дыхание уменьшает потерю жидкости дыхательными путями. На протяжении нагрузки обязательно исследуется сердечный ритм не менее чем по 3 стандартным отведениям ЭКГ. У больных с повышенным риском коронарных заболеваний проводится запись в 12 отведениях. При использовании тредмила скорость движения дорожки и градус наклона выбираются таким образом, чтобы нагрузка достигла максимума через 4-6 мин после начала исследования, а ее общая продолжительность составила 6-8 мин. Предпочтительным является быстрое достижение высокой, но комфортабельной скорости и затем увеличение градуса тредмила. Критерием максимальной нагрузки служит достижение пациентом субмаксимальной ЧСС (80-90% от предельно допустимой, рассчитываемой по формуле: 220-возраст). Скорость тредмила более 4,5 км/ч, и градус наклона более 15 при потреблении кислорода 35 мл/кг/мин и выше обычно соответствуют достижению целевой вентиляции.

При использовании велоэргометра нагрузка для достижения целевой вентиляции рассчитывается по формуле: целевая работа в ваттах = (53,76 х ОФВ₁) – 11,07. Уровень работы должен достигнуть 60% целевой в 1-ю мин, 75% во 2-ю мин, 90% в 3-ю мин, 100% в 4-ю мин. Как при использовании велоэргометра, так и при работе на тредмиле нагрузка может быть завершена, когда пациент, достигнув целевой вентиляции и ЧСС, поупражнялся на этом уровне еще хотя бы 4 мин (считается допустимым некоторое уменьшение выполняемой работы в самые последние минуты нагрузки). В любой момент тест может быть закончен по желанию пациента. При выборе нагрузочного протокола надо учитывать степень физической подготовленности и вес пациента. Эти данные имеют важное значение, особенно, когда тест отрицательный...». Цит. по А.А. Белов, Ю.А. Данилогорская, А.А. Лакшин / Основные методы функциональной диагностики в клинике внутренних болезней / Руководство для врачей. - Москва, 2003, с. 67-103.

Оценка теста с физической нагрузкой

Спирография до нагрузки необходима для определения исходного ОФВ₁. Следующие измерения ОФВ₁ будут проводиться: сразу после окончания нагрузки, а затем – через 5, 10, 15, 20 и 30 минут. Рекомендуется исследовать только ОФВ₁ без построения кривой поток-объем, что упрощает процедуру спирографии – после максимально полного вдоха пациент выполняет максимально резкий выдох продолжительностью не менее 2-3 с. Для каждого временного интервала выбирается наивысшее из полученных ОФВ_1. Если значение ОФВ₁ возвращается к исходному, то тест заканчивается на 20-й мин. А если после 30 минут ОФВ₁ остается сниженным и/или есть явные клинические признаки бронхоспазма, проводится ингаляция сальбутамола.

Тест считается положительным, то есть подтверждается наличие нагрузочного бронхоспазма, если ОФВ₁ снижается на 15% и более от исходного. Рекомендуется построить график измерений ОФВ_1, где исходное значение ОФВ₁ берется за 100%, а последующие значения выражаются как процент от исходного (9)

В большинстве случаев при положительном результате теста указанное снижение наступает в течение 5-10 мин по окончании нагрузки. Бронхоспазм может иметь и позднюю фазу, через 3-6 часов.

2.4. ТИПЫ ВЕНТИЛЯЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ И ИХ ОЦЕНКА путем сопоставления индекса Тиффно (ОФВ₁/ЖЕЛ) с ОФВ₁ и ЖЕЛ.

Основными типами вентиляционных нарушений являются обструктивный, вызванный нарушением прохождения воздуха по бронхам, рестриктивный (ограничительный) и смешанный, с преобладанием обструктивных или рестриктивных нарушений.

В 70-х годах прошлого столетия (1976; 1978; 1980) Н.Н. Канаев изложил "Логическое правило для оценки характера и выраженности нарушений вентиляции по данным спирографического исследования" (1).

Таблица 2

«Логическое правило» Н.Н. Канаева для определения

типа вентиляционных нарушений путем сравнения

степени снижения ЖЕЛ, ОФВ₁ и индекса Тиффно

Вариант	Изменения показателей
Обструктивный	ЖЕЛОФВ1 ≥ОФВ1/ЖЕЛ ЖЕЛОФВ1 ОФВ1/ЖЕЛ
Смешанный с преобладанием обструктивного	ЖЕЛ  ОФВ1 ≥ОФВ1/ЖЕЛ ЖЕЛ = ОФВ1 = ОФВ1/ЖЕЛ
Рестриктивный	ЖЕЛ ОФВ1 ≤ ОФВ1/ЖЕЛ (если ОФВ1/ЖЕЛ в норме или больше нормы)
Смешанный с преобладанием рестриктивного	ЖЕЛ ОФВ1ОФВ1/ЖЕЛ, когда ОФВ1/ЖЕЛ (ИТ) больше ОФВ1 на 2 градации
Смешанный	ЖЕЛ ОФВ1ОФВ1/ЖЕЛ
	ЖЕЛ ОФВ1ОФВ1/ЖЕЛ
	ЖЕЛ ОФВ1ОФВ1/ЖЕЛ

Примечание: Обозначение ^"ЖЕЛ ОФВ₁" указывает, что ЖЕЛ изменена меньше, чем ОФВ₁. Оценка выраженности нарушений производится по показателю, сниженному в большей мере.

Исследования Н.Н. Канаева продолжили сотрудники ВНИИ пульмонологии СССР, а затем государственного научного центра пульмонологии МЗ РФ (Клемент Р.Ф., Лаврушин А.А. и соавт, 1986; Кузнецова В.К, Клемент и соавт., 1988; Кузнецова В.К. и соавт., 1999). Они установили ГРАДАЦИИ нормальных значений и снижения основных показателей спирометрии для мужчин и женщин (в процентах «должной» величины), которые должны использоваться при установлении типа вентиляционных нарушений (табл. 3). В практической работе нам пригодятся данные первых трех строчек цитируемой таблицы.

Таблица 3

Должные величины легочных объемов и показателей форсированного выдоха и градации их изменений (по Р.Ф. Клементу и соавт.)

Показатели (% к должным значениям)	Норма	Условная норма	Нарушения
			Умеренные	Значительные	Резкие
ЖЕЛ	90	90-85	84-70	69-50	50
ОФВ1	85	85-75	74-55	54-35	35
ОФВ1/ЖЕЛ	65	65-60	59-50	49-40	40

Применяя «логическое правило» следует помнить:

1. сравниваются не абсолютные значения указанных показателей, а их процентные отношения к должным величинам;

2. используется не математическое сравнение указанных процентов, а сравнение по специальным градациям, разработанным отдельно для каждого изучаемого показателя (Кузнецова В.К., 1998, Белов, 2002, 2003).

Итак, при обструктивном типе вентиляционных нарушений

по градациям изменений показателей ЖЕЛ как правило изменена меньше других показателей: она больше или равна ОФВ₁,

а ОФВ₁ в свою очередь больше или равен индексу Тиффно (ИТ):

ЖЕЛ >ОФВ₁ ≥ ИТ ЖЕЛ =ОФВ₁> ИТ

Другими словами: