Часть 2.

КЛИНИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ДАННЫХ СПИРОГРАФИИ

1. Диагностические признаки бронхиальной обструкции разной степени тяжести. Практическое применение

Значение ОФВ₁ для клинической практики трудно переоценить – этот показатель положен в основу современных классификаций БА и ХОБЛ. По степени снижения ОФВ₁ до лечения регистрируется степень тяжести обострения БА, а по степени снижения ОФВ₁ после лечения у больных ХОБЛ судят о стадии заболевания - тяжести течения (14).

Так, если у больного с клиникой БА ОФВ₁ составляет 80% и выше, диагностируется легкая степень обострения, при ОФВ₁ 60-80% - обострение средней степени тяжести, ниже 60% - тяжелое обострение (GINA, 2002).

В новой редакции GINA 2006 показатели функции внешнего дыхания, в частности ОФВ₁ и ПСВ дают возможность судить о степени контроля БА. Без этих показателей нельзя выбрать объем лечения, который в первую очередь зависит от ответа на проводимую базисную терапию – получен ли полный или частичный контроль, либо БА – неконтролируемая.

Табл. 1. Классификация ХОБЛ (GOLD, 2003):

Стадия	Клинические признаки
0: Повышенный риск развития ХОБЛ	Нормальная спирометрия Хронические симптомы (кашель, продукция мокроты)
I: Легкое течение	ОФВ1/ФЖЕЛ  70% ОФВ1  80% от должного Наличие/отсутствие хронических симптомов (кашель, продукция мокроты)
II: Средне тяжелое течение	ОФВ1/ФЖЕЛ  70% 50%  ОФВ1  80% Наличие/отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)
III: Тяжелое течение	ОФВ1/ФЖЕЛ  70% 30%  ОФВ1  50%
IV: Крайне тяжелое течение	ОФВ1/ФЖЕЛ  70% ОФВ1  30% от должного или ОФВ1  50%, в сочетании с дыхательной недостаточностью или клиническими признаками правожелудочковой недостаточности

В связи с появлением приведенных выше классификаций и у врача кабинета функциональной диагностики, и у практического врача появилась возможность очень просто, опираясь на цифры ОФВ₁ в % выражении, четко и определенно диагностировать степени бронхиальной обструкции.

Степени бронхиальной обструкции:

легкая (ОФВ₁ 80-100%),

средней степени тяжести (ОФВ₁ 60-80% у больных БА или 50-80% при ХОБЛ)

тяжелая (ОФВ₁ меньше 60% у больных БА или меньше 50% у больных ХОБЛ)

крайне тяжелая (ОФВ₁ меньше 30%)

2. Признаки обратимой и необратимой бронхиальной обструкции. Значение для клинической практики

Определение обратимости бронхиальной обструкции или проведение теста на бронходилатацию проводится в такой последовательности (А.Г.Чучалин,1997):

1. больному проводят исходную спирографию, главным показателем которой будет ОФВ₁;

2. затем пациент должен вдохнуть 200 мкг сальбутамола. Внимание врача и пациента должно быть сосредоточено на правильном проведении ингаляции: «снять защитный колпачок с ингалятора; несколько раз встряхнуть баллончик ингалятора; сделать полный выдох, держа ингалятор вертикально вверх дном; плотно обхватить мундштук губами и начать медленный вдох ртом, в этот момент сильно нажать на дно баллончика (при этом происходит подача дозы аэрозоля); продолжить максимально глубокий вдох; задержать дыхание не менее чем на 10 секунд; вынуть ингалятор изо рта и медленно выдохнуть».

3. Через 15 минут повторить спирометрию, измерить ОФВ₁ после ингаляции сальбутамола;

4. Определить наличие бронхиальной обструкции (БО) по формуле:

БО = (ОФВ₁после сальб. - ОФВ₁до)  ОФВ₁до  100 %

5) Оценить степень выраженности БО:

• более 25 % - значительная;

• 15 -24 % - умеренная;

• 10 -14 % - незначительная;

• менее 10 % - отрицательная проба.

Обязательное условие проведения пробы:

отменить ₂-агонист короткого действия и ипратропия бромид за 6 часов, ₂-агонист продленнного действия за 12 часов до проведения спирометрии.

Противопоказания для проведения пробы:

• Тяжелая сердечно-сосудистая патология

• Состояния, требующие назначения -блокаторов – тахиаритмии, тахикардия

• Аллергическая или бронхоспастическая реакция в анамнезе на препарат, используемый для проведения пробы

В последние годы и в зарубежных, и в российских методических руководствах (Кузнецова, 1999. Белов, 2003) рекомендуют ингалировать сальбутамол через спейсер в дозе 800 мкг при использовании дозированного аэрозоля или 2,5-5,0 мг при ингаляции через небулайзер. Проба оценивается через 15 минут.

При использовании ипратропиума бромида (атровента) – антихолинергического бронходилататора короткого действия рекомендуют дозу 80 мкг (4 дозы) из аэрозольного балончика или 500 мкг раствора для ингаляций через небулайзер. Бронходилатационный ответ ожидается через 30-45 минут.

Доказано, что даже при правильном использовании ингалятора лишь незначительная часть препарата поступает в дыхательные пути. По данным симпозиума «Trends in inhalation therapy» (Швейцария, 1988) только 10% дозы поступает в бронхиальное дерево, а большая часть – до 70% осаждается в верхних дыхательных путях. Большая часть препарата остается в ротоглотке, попадает в пищевод и, включаясь в кровоток, оказывает системное действие. Для увеличения количества аэрозоля, поступающего в дыхательные пути и профилактики его системного действия рекомендуется использовать спейсеры - камеры, в которых в течение 3-4 секунд аэрозоль остается во взвешенном состоянии. Крупнодисперсные фракции аэрозоля оседают на стенках спейсера, а мелкодисперсные – поступают в бронхи вместе с током воздуха, чем и достигается большая эффективность бронхолитика при минимальных побочных действиях. При такой тактике можно использовать большие дозы (13). Для того, чтобы иметь возможность проводить сравнение при оценке бронходилатации, интервал между ингаляциями первой, второй и следующих доз должен составлять 20-30 секунд (кузн).

Получил признание расчет обратимости обструкции по отношению не к исходному, а к должному ОФВ₁ по формуле:

ОФВ₁ дилат (мл) – ОФВ₁ исх (мл)

Прирост ОФВ₁ должн = ^{,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,} Х 100%

ОФВ₁ должн (мл)

В любом случае, величина прироста ОФВ₁, превышающая 12% или 200 мл, считается маркером положительного ответа.

Положительная проба с бронходилататорами указывает, что в происхождении БОС большое значение имеет БРОНХОСПАЗМ.

Обструкция считается обратимой, если показатели ОФВ₁ и ФЖЕЛ достигают нормальных (должных) значений с нормализацией формы кривой "поток-объем".

Обструкция расценивается как частично обратимая, если прирост ОФВ₁, превышает 12% или 200 мл, но скоростные показатели (ОФВ₁ и ФЖЕЛ) не достигают должных значений.

Если показатели ОФВ₁ и ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататора остаются низкими и прирост скоростных показателей оказывается менее 200 мл или менее 12% тест с бронходилататором признается отрицательным.

Отрицательный результат может быть связан с преобладанием в генезе бронхообструктивного синдрома других механизмов – отека слизистой и дискринии, бетаадреноблокады, снижения чувствительности рецепторов к данному препарату и т.д.

Если после патогенетического лечения (устранения воспалительного, аллергического, гемодинамического отека, дискринии и всех других обратимых компонентов обструкции) ОФВ₁ остается низким, а бронходилатационный тест отрицательным, речь идет о необратимом характере бронхообструктивного синдрома, стойкой обструкции вследствие выраженной морфологической перестройки – ремоделирования стенки дистальных бронхов и легочного интерстиция с развитием эмфиземы легких и нарушением эластических свойств легочной ткани.

Типичной ошибкой при оценке бронходилатационного ответа у больных с тяжелым нарушением бронхиальной проходимости, является, когда по высокому проценту прироста ОФВ₁ судят о степени обратимости. Если сравнивать крайне малые исходные значения ОФВ₁ с послебронходилатационными, то даже небольшое их увеличение в абсолютных величинах даст высокое значение процента прироста ОФВ₁. В таком случае надо обращать внимание, как изменилась градация до и после бронходилататора и насколько – на одну, две или более (9).

Значение проб с бронходилататорами для клинической практики:

• Проведение дифференциального диагноза БА с ХОБЛ (БА – заболевание с преимущественно обратимой обструкцией, а ХОБЛ – преимущественно необратимое или частично обратимое нарушение проходимости дыхательных путей)

• Выявление роли бронхоспазма при всех обструктивных заболеваниях и синдромах. Положительный тест с -₂ стимулятором говорит о наличии бронхоспазма и сохранении чувствительности -₂ рецепторов к симпатомиметикам, а положительная проба с ипратропия бромидом подтверждает роль холинергических механизмов в генезе бронхоспазма.

• Диагностика «скрытого бронхоспазма»

• Диагностика -адренергического дисбаланса

• Контроль над эффективностью лечения и рациональный подбор оптимального для больного бронхолитического средства и его дозы

• Диагностика гиперреактивности дыхательных путей

3. Признаки гиперреактивности бронхов. Для выявления гиперреактивности бронхов применяют: тесты с бронхорасширяющими средствами; измерение суточных колебаний ОФВ₁ (спирография) и ПСВ (пикфлоуметрия); бронхопровокационные тесты: с физической нагрузкой; лекарственный - с метахолином, реже – с гистамином; тест с холодным воздухом и т.д.

   1. Быстрое, в течение нескольких минут, улучшение бронхиальной проходимости после ингаляции бронхорасширяющих препаратов или спонтанно - наиболее важный и легко воспроизводимый тест на гиперреактивность бронхов. Улучшение самочувствия и дыхания при этом и прирост ОФВ₁ более чем на 15% является доказательством гиперреактивности бронхов и бронхоспазма, характерного для БА.

   2. Суточные колебания ОФВ₁ и ПСВ, превышающие 20% - второй признак гиперреактивности. Наиболее простым, максимально физиологичным и безопасным для пациента методом выявления гиперреактивности бронхов является суточная пикфлоуметрия с измерением ПСВ (PEF) утром до бронходилататора (PEF мин), когда значения PEF близки к наихудшим величинам, а вечером после него (PEF макс), когда значения достигают своих наилучших величин (GINA, 1993, 1995). Последующий подсчет суточных колебаний (суточного разброса) проводят по формуле:

PEF макс - PEF мин Суточный разброс = ------------------------------------ х 100% 1/2(PEF макс + PEF мин)

Объективным признаком гиперреактивности бронхов будет снижение утренней ПСВ относительно вечернего показателя более чем на 20 % - «утренний провал». Следует помнить, что «утренние провалы» могут наблюдаться на графике не каждый день, поэтому для установления гиперреактивности надо проводить мониторирование ПСВ в течение недели и если за этот период будет выявлен даже один «утренний провал», наличие гиперреактивности можно считать установленным.

Суточный разброс более чем на 20% является диагностическим признаком астмы, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания. Так, при интермиттирующей астме эти колебания менее 20%, при легкой – более 20%, а при среднетяжелой и тяжелой БА – более 30%.

В то же время надо помнить, что у больных с тяжелой астмой изменения PEF (ПСВ) в течение суток и обратимость обструкции могут отсутствовать до окончания курса лечения кортикостероидами. Большинство тяжелых, неподдающихся лечению форм БА могут потребовать много недель терапии прежде, чем начнет появляться обратимость бронхообструкции (GINA, 1993, 1995, 2002, 2006).