1.3. Кривая поток-объем.

Современные электронные спирографы измеряют скоростные потоки при заданных легочных объемах и регистрируют их графически в виде кривой поток-объем, получаемой во время маневра ФЖЕЛ (рис. 1).

По кривым рассчитывают несколько показателей, из которых важнейший - максимальная (пиковая) объемная скорость выдоха или пиковый экспираторный поток- ПОСвыд (peak expiratory flow, PEF). ПОСвыд – это максимальный поток во время маневра ФЖЕЛ, начинающийся из положения полного вдоха. Этот показатель не зависит от приложенного усилия. У здоровых лиц ПОСвыд отражает калибр «центральных» дыхательных путей и силу, развиваемую экспираторными мышцами (4). Этот показатель широко применяется при контроле над больными БА.

Вслед за ПОС выдоха на кривой поток-объем (рис. 1) регистрируются (по рекомендациям Европейского респираторного общества):

• МОС 75%ФЖЕЛ (maximal expiratory flow, MEF75%FVC) – максимальный поток, определяемый в момент, когда для завершения форсированного экспираторного маневра остается выдохнуть 75% ФЖЕЛ;

• МОС 50%ФЖЕЛ (MEF50%FVC) – максимальный поток, определяемый в момент, когда для завершения форсированного экспираторного маневра остается выдохнуть 50% ФЖЕЛ;

• МОС 25%ФЖЕЛ (MEF25%FVC) – максимальный поток, определяемый в момент форсированного экспираторного маневра, когда в легких остается 25% ФЖЕЛ.

На некоторых спирографах мы можем увидеть другой способ обозначения той доли ФЖЕЛ, при которой рассчитываются МОС: за ПОСвыд следуют не МОС₇₅, а МОС ₂₅, затем – МОС ₅₀ и, наконец, - МОС ₇₅. (рис. 5). Этот способ рекомендуется Американским торакальным обществом (АТО) и означает, что МОС ₂₅ - это мгновенная объемная скорость, измеренная после выдоха первых 25% ФЖЕЛ, а МОС ₇₅ – скорость, которая измерена после выдоха 75% ФЖЕЛ.

SHAPE \* MERGEFORMAT

Рис. 5. Обозначения на спирограмме в координатах «поток-объем» – рекомендации Американского торакального общества

Как быть практическому врачу, чтобы не запутаться в обозначениях? Мы видим, что достигнув пика, скорость выдоха закономерно и постепенно снижается от максимальной, пиковой (PEF, ПОС выдоха) до нуля, образуя петлю или кривую поток-объем. Следовательно цифры мгновенной объемной скорости после PEF должны равномерно снижаться, как бы они не обозначались. Поэтому, объемная скорость, следующая за PEF, если она названа – МОС₂₅, MEF₂₅ или FEF₂₅– будет означать, что к моменту измерения выдохнуто 25% ФЖЕЛ, а если она значится как МОС₇₅, MEF₇₅ или FEF₇₅ – следовательно в момент измерения осталось выдохнуть 75% ФЖЕЛ. Таким образом, разные обозначения суть дела не изменили.

Рис. 6. Кривая поток-объем в норме: кривая вдоха – симметричная и дугообразная, кривая выдоха напоминает треугольник (из Руководства по медицине / под ред. Р. Беркоу. – 1997, т.1, стр.418)

Известно, что основным признаком обструкции бронхов является замедление форсированного выдоха, поэтому кривая поток-объем у больных с БА и ХОБЛ становится растянутой, а при выраженной обструкции существенно уменьшается ее прямолинейный отрезок в начале ФЖЕЛ. ОФВ₁ и СОС _25-75 уменьшаются (рис. 7).

Рис. 7. Кривая поток-объем у больного ХОБЛ, БА – хотя все объемные скорости снижены, преобладает удлинение выдоха. Максимальный объем выдоха намного меньше максимального объема вдоха (из Руководства по медицине / под ред. Р. Беркоу. – 1997, т.1, стр.418).

В то же время при легких, начальных нарушениях бронхиальной проходимости наблюдается лишь легкий прогиб нисходящей части кривой выдоха.

Кривая поток/объем позволяет получить ценнейшие сведения о состоянии механики дыхания, так как для каждого объема легких существует предельный (максимальный) поток на выдохе, превысить который невозможно независимо от развиваемого усилия, при этом, чем меньше объем легких, тем меньше эта предельно доступная человеку скорость форсированного выдоха.

Также следует помнить, что если в начале форсированного выдоха поток меняется пропорционально приложенному усилию, то во второй половине выдоха максимальный поток определяется не усилием, а объемом легких. Чем меньше объем, тем ниже сила эластической тяги легких даже в норме.

Поэтому при таких заболеваниях как эмфизема легких кривая поток/объем имеет классическую картину: снижена пиковая скорость выдоха (из-за пониженной устойчивости бронхов к спадению), затем кривая выдоха быстро приближается к оси абсцисс и выглядит как плато (в результате снижения эластической тяги легкого) – так называемый эмфизематозный тип кривой поток-объем (рис. 8)

Рис. 8. Схематическое изображение кривой поток-объем (жирная линия) при эмфизематозном (А) и бронхитическом (Б) вариантах генерализованной обструкции (рисунки взяты из методических рекомендаций В.П.Сильвестрова и соавт., 1990)

При рестриктивной патологии, например при саркоидозе, легочном фиброзе, кифосколиозе, диаграмма поток-объем сужена из-за уменьшения легочных объемов, но ее форма в основном такая же, как в норме. Объемные скорости нормальны (или даже увеличены при сравниваемых легочных объемах в связи с тем, что возросшая эластическая тяга легких и/или грудной стенки поддерживает дыхательные пути открытыми) (рис. 9).

Рис. 9. Диаграмма поток- объем при рестриктивной патологии (из Руководства по медицине / под ред. Р. Беркоу. – 1997, т.1, стр. 418).

Своеобразные изменения кривой поток-объем наблюдаются и при патологии трахеи (стенозе, трахеомаляции, дистонии) и параличе голосовых связок (7, 8, 9,10, 11).

Наглядность и разнообразие форм кривой поток-объем при различной патологии органов дыхания позволяет проводить ее эмпирический качественный анализ, у которого в настоящее время больше сторонников, чем у количественного анализа скоростных показателей (9).