Часть 5.

КОНТРОЛЬНЫЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1. Б-ая Б., 55 лет, в течение 10 лет жалуется на постоянный навязчивый кашель, возникающий при контакте с холодным воздухом, смехе, перемене положения тела, особенно в положении лежа на спине. Нередко кашель сопровождается кратковременной потерей сознания, недержанием мочи. Также беспокоит одышка с затрудненным выдохом при незначительной физической нагрузке.

Задания и вопросы к задаче №1

1. Опишите спирограмму.

2. Каков характер нарушений вентиляции по показателям ЖЕЛ, ОФВ₁ и ИТ?

а) ЖЕЛОФВ₁ ≥ОФВ₁/ЖЕЛ

б) ЖЕЛ ОФВ₁ ≤ ОФВ₁/ЖЕЛ (если ИТ в норме или больше нормы)

г) ЖЕЛ ОФВ₁ОФВ₁/ЖЕЛ

д) ЖЕЛ  ОФВ₁ ОФВ₁/ЖЕЛ

ж) ЖЕЛ = ОФВ₁ ОФВ₁/ЖЕЛ

з) ЖЕЛ  ОФВ₁ОФВ₁/ЖЕЛ (если ИТ больше на 2 градации)

3. Назовите вариант нарушений вентиляции у больной:

а) обструктивный;

б) рестриктивный

в) смешанный

г) смешанный с преобладанием обструктивного

д) смешанный с преобладанием рестриктивного

4. Выберите правильное заключение о степени тяжести ДН у больной

а) тяжелая

б) средней степени тяжести

в) крайне тяжелая смешанного типа с преобладанием рестрикции

5. Назовите главную причину кашля у больной

а) БА

б) ОРВИ

в) ТБД

г) ХОБЛ

д) рак легкого

6. Чем обусловлена одышка у больной?

а) обструкцией трахеи

б) обструкцией бронхов

в) рестрикцией

г) смешанным нарушением вентиляции с преобладанием рестрикции из-за нарушения доступа воздуха в легкие в связи с ТБД III ст

7. Какое лечение срочно показано больной?

а) хирургическое – резекция эмфизематозных булл в легких

б) хирургическое – пластика трахеи

г) базисная терапия: ИКС+сальметерол+ тиотропия бромид (спирива)

в) противокашлевые средства

Спирограмма к задаче № 1

Задача №2. Б-ой П., 67 лет, жалуется на прогрессирующую одышку с затрудненными в равной степени вдохом и выдохом, возникающую при незначительной физической нагрузке – ходьбе по ровному месту на несколько метров, при одевании, умывании; сухой, непродуктивный кашель; быструю утомляемость, потерю веса. Болен в течение 15 лет, за последние 3 года одышка прогрессирует. Курит в течение 50 лет. Индекс курильщика – 360. Sa O₂-81%

Задания и вопросы к задаче №2.

1. Опишите спирограмму.

2. Какой характер нарушений вентиляции по показателям ЖЕЛ, ОФВ₁ и ИТ?

а) ЖЕЛОФВ₁ ≥ОФВ₁/ЖЕЛ

б) ЖЕЛ ОФВ₁ ≤ ОФВ₁/ЖЕЛ (если ИТ в норме или больше нормы)

г) ЖЕЛ ОФВ₁ОФВ₁/ЖЕЛ

д) ЖЕЛ  ОФВ₁ ОФВ₁/ЖЕЛ

ж) ЖЕЛ = ОФВ₁ ОФВ₁/ЖЕЛ

з) ЖЕЛ  ОФВ₁ОФВ₁/ЖЕЛ (если ИТ больше на 2 градации)

3. Назовите вариант нарушений вентиляции у больной:

а) обструктивный;

б) рестриктивный

в) смешанный

г) смешанный с преобладанием обструктивного

д) смешанный с преобладанием рестриктивного

4. Выберите правильное заключение о степени тяжести ДН у больного:

а) тяжелая

б) средней степени тяжести

в) крайне тяжелая смешанного типа с преобладанием рестрикции

5. Назовите основное заболевание:

а) БА

б) фиброзирующий альвеолит

в) ТБД

г) ХОБЛ

д) облитерирующий бронхиолит

6. Чем обусловлена одышка у больного?

а) обструкцией трахеи

б) рестрикцией в связи с эмфиземой

в) ремоделированием мелких дыхательных путей и интерстициальной ткани с разрушением эластического каркаса легких и экспираторным колапсом мелких бронхов

г) обструкцией бронхов

7. Какое лечение для больного в настоящее время является основным?

а) хирургическое – резекция эмфизематозных булл в легких

б) хирургическое – трансплантация легких

в) базисная терапия: ИКС+сальметерол+ тиотропия бромид (спирива)

г) постоянная кислородотерапия

Спирограмма к задаче № 2

Задача №3. Б-ая К., 47 лет, житель отдаленного района Приморского края, нигде не наблюдалась и не лечилась. Обратилась в краевую поликлинику с жалобами на выраженную одышку при малейшей физической нагрузке, которая появилась около 6 месяцев назад и неуклонно прогрессирует. При осмотре: Одышка в покое (26 в 1 мин) с участием вспомогательной мускулатуры, пульс – 96, АД – 125/75 мм рт.ст. В легких сухие высокотональные хрипы в небольшом количестве на фоне равномерно ослабленного дыхания. Соотношение вдоха и выдоха = 1:2. По другим органам без патологии. Больной сделана спирограмма, проведена проба с беротеком 400 мкг. Через 5 минут после ингаляции беротека у больной появился кашель и дистанционные хрипы, в легких стали выслушиваться сухие свистящие высокотональные хрипы в большом количестве на фоне жесткого дыхания с удлиненным выдохом (1:5). Срочно госпитализирована, начато интенсивное лечение.

Задания и вопросы к задаче №3.

1. Опишите спирограмму.

2. Назовите вариант нарушений вентиляции у больной:

а) обструктивный;

б) рестриктивный

в) смешанный

г) смешанный с преобладанием обструктивного

д) смешанный с преобладанием рестриктивного

3. Поставьте диагноз основного заболевания:

а) ХОБЛ

б) БА

в) ОРВИ с ларингоспазмом

г) экзогенный аллергический альвеолит

4. Назовите степень тяжести заболевания:

а) легкая

б) средней степени

в) тяжелая

5. Назовите осложнение заболевания и его стадию.

а) спонтанный пневмоторакс

б) астматический статус 1 ст.

в) астматический статус 2 ст.

г) астматический статус 3 ст.

6. Почему после ингаляции бронхолитика стали выслушиваться сухие хрипы в большом количестве?

а) усиление бронхоспазма из-за непереносимости фенотерола или фреона

б) парадоксальная реакция на ингаляцию ₂агониста в виде бронхоспазма - ₂адренергический дисбаланс

в) положительный эффект ₂агониста – первые шаги по восстановлению бронхиальной проходимости: усиление функции дыхательной мускулатуры - более глубокое и эффективное дыхание; усиление функции мерцательного эпителия - стимуляция продвижения мокроты; расширение бронхов

Спирограмма к задаче № 3

Задача №4. Больная К, 47 лет, находится в пульмонологическом центре в течение 8 суток. Причина госпитализации изложена в предыдущей задаче. В первый день получила интенсивную терапию: увлажненный кислород + большие дозы кортикостероидов (преднизолон внутрь из расчета 1 мг на кг веса, т.е. 60 мг, и 180 мг в/в) с быстрым снижением дозы до полной отмены к 7 дню лечения. Со 2-го дня - ИКС (беклометазон 800 мкг/с) и беротек по требованию. Разгрузочно диетическую терапию – лечебное голодание.

Задания и вопросы к задаче №4.

1. Опишите спирограмму.

2. Дайте заключение.

3. Если бы подобная больная поступила во время Вашего дежурства (см. спирограмму № 3), какое лечение Вы, согласно международному консенсусу по БА, непременно добавили бы к проводимому?

а) b₂ –агонисты короткого действия – сальбутамол через спейсер, по 4-8 вдохов на введение каждые 20 минут на протяжении первого часа или сальбутамол через небулайзер в виде распыленного раствора с кислородом по 2,5 мг (!) через каждые 20 минут в течение первого часа, а затем по 2.5 мг ежечасно для ускорения бронходилятации на фоне кортикостероидной терапии.

б) эуфиллин в/в до 90 мл 2,4% раствора в течение суток

в) ИВЛ

4. Выскажите предположение о жалобах больной в день регистрации спирограммы №4:

а) приступов удушья нет, самочувствие хорошее

б) постоянное ощущение нехватки воздуха

в) частые приступы удушья

5. Выскажите свое мнение об эффективности проведенного лечения

а) лечение малоэффективно

б) эффект положительный

в) лечение не эффективно, состояние больной прогрессивно ухудшается

6. За время лечебного голодания за 8 дней больная потеряла 5 кг веса (62 – 57 кг). Ваше мнение?

а) потеря веса 5 кг - физиологическая (8% веса тела)

б) слишком большая потеря веса

7. В отношении прогноза больной все утверждения правильны, кроме:

а) больная поступила в астатическом статусе, поэтому прогноз больной неблагоприятный

б) прогноз в отношении жизни и трудоспособности хороший при соблюдении всех предписаний врача

в) быстрый эффект от лечения указывает на хороший прогноз при продолжении базисной терапии комбинированными препаратами (ИКС + пролонгированные b₂ –агонисты)

Спирограмма к задаче №4

Задача №5. Больная Р, 43 лет, страдает бронхиальной астмой в течение 3-х лет. Приступы удушья – 2-3 раза в неделю, короткие, легко купируются ингаляциями беротека. В течение последней недели после ОРВИ приступы удушья не участились, но появилось ощущение постоянной заложенности в груди, ингаляции беротека перестали помогать, напротив, стало усиливаться затруднение дыхания.

Задания и вопросы к задаче №5

1. Опишите спирограмму. Оцените пробу с беротеком.

2. Сделайте заключение.

3. Чем может быть обусловлена парадоксальная реакция на ингаляцию 2-агониста – фенотерола (беротека)?

а) обострением БА с развитием -адренергического дисбаланса

б) непереносимостью фенотерола и фреона

4. Какая тактика врача будет правильной?

а) отменить фенотерол

б) заменить фенотерол на сальбутамол

в) назначить активную противовоспалительную терапию ИКС для купирования обстрения БА и восстановления чувствительности ₂рецепторов к ₂агонистам

Спирограмма к задаче №5

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1:

1 – Описание спирограммы: ЖЕЛ – 33% - резко снижена. ОФВ₁ – 22-25% - резко снижен, ИТ (0,51:0,92х100%) – 55% - 62% от должного (81,9) – условная норма, превышает ЖЕЛ и ОФВ₁ на 3 градации.

ЖЕЛ=ОФВ₁ИТ - тип смешанный с преобладанием рестриктивного.

ОФВ₁ /ФЖЕЛ – 100%. PEF – резко снижен (29%). Кривая поток-объем : очень низкая ПСВ с последующим резким падением потока выдоха до нулевой отметки. Площадь под кривой минимальная, сужена.

После бронходилататора ОФВ₁ и ФЖЕЛ практически не изменяются – проба отрицательная.

Заключение: Нарушение вентиляции смешанного типа с преобладанием рестриктивного, тяжелой степени. Обструкция не обратима. Подозрение на ТБД тяжелой степени.

2 – з; 3 - д; 4 – в; 5 – в; 6 – г; 7 –б.

Задача №2:

1 – Описание спирограммы: ЖЕЛ – 31% - резко снижена. ОФВ₁ – 18-20% - резко снижен, ИТ (0,53:1,24х100%) – 42,7% - 57 % от должного (75,2) – умеренные нарушения, превышает ЖЕЛ и ОФВ₁ на 2 градации.

ЖЕЛ=ОФВ₁ИТ - тип смешанный с преобладанием рестриктивного.

ОФВ₁ /ФЖЕЛ – 68-61%. PEF – резко снижен (24-26%). Кривая поток-объем эмфизематозного типа: очень низкая ПСВ, после нее поток выдоха резко падает, а затем переходом в плато. Площадь под кривой практически отсутствует.

После бронходилататора ОФВ₁ и ФЖЕЛ увеличиваются не достоверно – на 50 и 170 мл соответственно – проба отрицательная, обструкция не обратима.

Заключение: Нарушение вентиляции смешанного типа с преобладанием рестриктивного, крайне тяжелой степени. Обструкция не обратима.

2 – з; 3 - д; 4 – в; 5 – г; 6 – в; 7 – г.

Задача №3:

1 – Описание спирограммы: ЖЕЛ – 60% - значительно снижена. ОФВ₁ – 26% - резко снижен, ИТ (0,62:1,71х100%) – 36,2% - 45 % от должного (80,1) – значительные нарушения, превышает ЖЕЛ и ОФВ₁ на 2 градации. ЖЕЛОФВ₁ИТ - тип смешанный. ОФВ₁ /ФЖЕЛ – 100%. ЖЕЛ больше ФЖЕЛ на 1090 мл! PEF – резко снижен (31%). Кривая поток-объем резко снижена на всех уровнях ФЖЕЛ. Площадь под кривой минимальна. После бронходилататора ОФВ₁ и ФЖЕЛ достоверно резко увеличиваются – на 570 и 800 мл – 92 и 129%, соответственно – проба положительная, обструкция обратима. Однако остается на крайне низком уровне – 50% от должных величин – обструкция частично обратима.

Заключение: Нарушение вентиляции смешанного типа крайне тяжелой степени. Обструкция частично обратима.

2 – в; 3 - б; 4 – в; 5 – в; 6 – в;