- •Стационарного больного (учебная)
- •Фамилия, имя, отчество больного __________________________________________________________________
- •Место работы, профессия, должность_________________________________________________________
- •Кем направлен больной______________________________________________
- •Субъективное обследование:
- •5.Рост ___________________________ вес _________________________
- •8. Костно-мышечная система:_______________________________________
- •Цвет мочи _____________________ прозрачность ____________________
- •Данные лабораторных и инструментальных исследований
- •Сопутствующие:
- •Потенциальные:
- •Планирование Цель планирования
- •Данные сестринского наблюдения
- •Выписной эпикриз (эпикриз сестринского ухода, рекомендации по реабилитации пациента)
- •(Учебная)
- •Паспортная часть
- •Фамилия, имя, отчество больного _____________________________________
- •Место работы, профессия, должность __________________________________
- •Кем направлен больной _____________________________________________
- •План сестринского процесса
- •Планирование
- •Планирование сестринских вмешательств
- •Планирование сестринских вмешательств
- •Выписной эпикриз (эпикриз сестринского ухода, рекомендации по реабилитации пациента)
- •Субъективное обследование.
- •Увеличение массы тела к 1 году жизни и после года ___________________
- •Половая жизнь (с какого возраста) _____________, беременность _______
- •Объективное обследование больного:
- •Осмотр зева _____________________________________________________
- •План сестринского процесса
- •Потребности пациента
- •Дневник сестринского наблюдения
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Стационарного больного (учебная)
Ф.И.О. студента ______________________________________________, группа________________________________________________
Ф.И.О. руководителя практики от ОУ_____________________________
Ф.И.О. руководителя практики от ЛПУ ______________________________
201__ г.
Наименование лечебного учреждения__________________________________
Дата и время поступления____________________________________________
Дата и время выписки_______________________________________________
Отделение_____________________палата ______________________________
Переведен в отделение_______________________________________________ Проведено койко-дней_______________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови_________резус принадлежность__________________________
Фамилия, имя, отчество больного __________________________________________________________________
Пол __________ возраст ______________________(полных лет)
Постоянное место жительства:________________________________________________________ __________________________________________________________________
(полный адрес, для приезжих указать область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)
Место работы, профессия, должность_________________________________________________________
(для учащихся – место учебы, для инвалидов – род и группа инвалидности, инвалидов ВОВ ( да, нет) (подчеркнуть)
Кем направлен больной______________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _____часов после начала заболевания, получения травмы госпитализирован, в плановом порядке (подчеркнуть)
Врачебный диагноз: основное заболевание __________________________________________________________________
сопутствующее заболевание________________________________________________________
осложнения________________________________________________________
Сестринский диагноз __________________________________________________________________
Субъективное обследование:
Причина обращения: __________________________________________________________________
Источник информации: пациент, семья, мед. документы, мед. персонал, другие источники (подчеркнуть) __________________________________________________________________
Жалобы пациента в настоящий момент: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания:
когда началось______________________________
__________________________________________________________________
как началось __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
как протекало ____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
проводимые исследования и результаты __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
лечение и эффективность __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез жизни:
бытовые условия
__________________________________________________________________условия труда ____________________________________________________
_________________________________________________________________
профессиональные вредности __________________________________________________________________
окружающая среда __________________________________________________________________
перенесенные заболевания, операции ____________________________________________________________________________________________________________________________________
наследственность: (подчеркнуть) наличие у кровных родственников следующих заболеваний: сахарный диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, анемия, аллергия, рак, заболевание щитовидной железы __________________________________________________________________
Аллергический анамнез: (переносимость лекарственных средств, бытовых аллергенов, характер аллергической реакции: анафилактический шок, отек Квинке, крапивница, вазомоторный ринит) _________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Эпидемический анамнез: (перенесенные инфекционные заболевания, венерические заболевания, переливание крови, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев) ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Привычные интоксикации: (курение, алкоголь, наркотики, лекарства)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Гинекологический анамнез: (начало менструаций, периодичность, болезненность, начало половой жизни, количество беременностей, родов)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Способность к удовлетворению физиологических потребностей: (аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу ) __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Способность к самообслуживанию:
(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство и т.д.)
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Взаимоотношения с членами семьи:
(состав семьи, отношения к семье, поддержка больного родственниками)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Отношения к процедурам: __________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (подчеркнуть)
2. Сознание: __________________________________________________________
3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)
4.Телосложение (тип конституции) _____________________________________________________________