СЕПСИС (sepsis; греч. sepsis гниение; син. генерализованная гнойная инфекция) - общее тяжелое инфекционное заболевание, возникающее вследствие распространения инфекции из первичного очага в связи с нарушением местных и общих иммунологических механизмов. Первичным септическим очагом может быть любой нагноительный процесс мягких тканей, костей, суставов и внутренних органов. Продолжительное существование местного гнойного очага (в связи с длительным самолечением больного, отказом его от врачебной помощи, неэффективным длительным поликлиническим этапом лечения), а также нерадикальное оперативное вмешательство по поводу гнойного процесса могут сопровождаться развитием С. Иногда первичный септический очаг не удается выявить. В таких случаях говорят о криптогенном, или первичном, сепсисе.  Различают хирургический, одонтогенный, отогенный, риногенный, акушерско-гинекологический С, уросепсис. Хирургический сепсис, встречающийся наиболее часто, может быть осложнением различных хирургических заболеваний, особенно гнойных (перитонит, абсцесс легкого и др. ), и повреждений (напр., при ожогах - ожоговый сепсис). Первичным септическим очагом при одонтогенном С. служат зубные гранулемы, гнойные процессы в деснах или челюстях; последние могут осложниться нагноением подчелюстных лимф. узлов и флегмоной полости рта. Она может быть также следствием ангины (тонзиллогенный С). Отогенный С. возникает как осложнение гнойного отита и может быстро привести к контактному распространению возбудителей инфекции на оболочки головного мозга с развитием менингита. Риногенный С. может возникнуть как осложнение гнойных заболеваний носа и его придаточных пазух. Местное распространение процесса приводит к регионарному тромбофлебиту или остеомиелиту костных структур, образующих стенки пазух, флегмоне глазницы, сопровождающейся конъюктивитом, экзофтальмом. Возможны тромбоз сагиттального синуса и менингит. Акушерско-гинекологический С. может быть следствием осложненных родов, оперативных вмешательств на гениталиях или их гнойно-воспалительных заболеваний. Крайне тяжело (нередко в форме септического шока) протекает С, возникающий как следствие криминального аборта. Первичный септический очаг при уросепсисе локализуется в мочеполовой системе (восходящий уретрит, цистит, пиелит, нефрит, бартолинит у женщин, простатит у мужчин).  По виду возбудителя различают стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый, гонококковый, колибациллярный, анаэробный, смешанный С. и др. Анаэробный С. может наблюдаться при анаэробной гангрене (см. Анаэробная инфекция). Ведущим механизмом в патогенезе С. являются бактериемия и интоксикация. Септицемия (С. с бактериемией, но без гнойных метастазов) - наиболее часто наблюдаемая форма С. Чаще протекает остро и сопровождается явлениями интоксикации, дистрофическими изменениями внутренних органов. Возбудителями являются стафилококки, стрептококки, нередко грамотрицательные микробы (синегнойная и кишечная палочки), а также неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки и др. ). Септикопиемия (пиемия) - сепсис с образованием гнойных метастазов во внутренних органах. Возбудителями могут быть любые микроорганизмы, находящиеся в первичном гнойном очаге, к-рые с током крови попадают в сосудистую систему, чаще легких и почек.  Общими симптомами С. являются высокая температура тела (до 39-40°), выраженная тахикардия, нередко озноб, лейкоцитоз (реже лейкопения) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резко увеличенная СОЭ, лимфопения, гипопротеинемия, а также признаки поражения внутренних органов (токсические нефрит, гепатит, миокардит). По клин. течению различают молниеносный, острый, подострый, рецидивирующий и хронический сепсис. При молниеносном С. клин. симптоматика стремительно нарастает, и в течение 1-3 сут. заболевание заканчивается летально.  При наиболее часто встречающемся остром С. отмечается быстрое развитие симптоматики; длительность течения зависит от характера и эффективности лечения - обычно 1 0.5-2 мес, после чего наступает период выздоровления либо заболевание переходит в подострую форму. При подостром С. постепенно стихают острые явления (лихорадка,интоксикация и др. ).  О хроническом С. говорят при сохранении его проявлений более 6 мес, что, как правило, объясняется наличием гнойных очагов, трудно поддающихся хирургическому лечению (в костях, суставах, но чаще во внутренних органах - эндокардит, хрон. абсцесс легкого, эмпиема плевры). Рецидивирующий С. характеризуется сменой периодов обострения с яркой симптоматикой и периодов ремиссии, когда не удается выявить сколько-нибудь заметных клинических симптомов.  Одним из осложнений С. является бактериально-токсический шок - реакция организма на прорыв в кровь гноеродных микроорганизмов или их токсинов, к-рая может возникнуть в любой период течения С. Начальные признаки шока - высокая лихорадка (до 40-41°) с потрясающими ознобами, к-рые сменяются выраженной потливостью (проливные поты) с падением температуры тела до нормальной или субфебрильной. Основным признаком бактериально-токсического шока, как и любого шока, является острая сосудистая недостаточность: частый пульс (120-150 ударов в 1 мин) слабого наполнения, падение АД. Отмечаются двигательное возбуждение, бледность кожи,акроцианоз, учащение дыхания (до 30-40 в 1 мин). Тяжелые изменения гемодинамики и нарушение свертывающей системы крови (Днссеминированное внутрисосудистое свертывание - ДВС-синдром) приводят к резкой внезапной декомпенсации функций жизненно важных органов и систем. 

БИЛЕТ 14

1)ПРОЦЕСС ОПЕРАЦИИ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ АСЕПТИКИ

Подготовка операционного поля.

Предварительная подготовка места предполагаемого разреза (операционного поля) начинается накануне операции и включает общую гигиеническую ванну, душ, смену белья, сбривание волос сухим способом непосредственно в месте операционного доступа (при плановых операциях не ранее 1-2 часов до хирургического вмешательства, дабы избежать инфицирования возможных экскориаций и ссадин госпитальными штаммами патогенных микроорганизмов). После сбривания волос кожу протирают 70% раствором спирта.

Наиболее распространенным способом обработки операционного поля являются классический метод Филончикова (1904г.) - Гроссиха (1908г.).В настоящее время вместо предложенного в классическом варианте 5% спиртового раствора йода, согласно приказа № 720, операционное поле обрабатывается 1% раствором йодоната или йодопирона. Также возможно применение 0,5% спиртового раствора хлоргексидина биглюконата с соблюдением той же последовательности.

Методика. Перед хирургическим вмешательством на операционном столе операционное поле широко смазывают 1% раствором йодоната, нанося первый мазок в зоне предполагаемого разреза (I этап). Непосредственное место операции изолируют стерильным бельем и вновь смазывают его 1% раствором йодоната (II этап). В конце операции перед наложением (III этап) и после наложения швов на кожу (IV этап) ее снова обрабатывают 1% раствором йодоната.

При непереносимости йода обработку операционного поля у взрослых и детей проводят 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого (метод Баккала).

Одним из современных методов обработки операционного поля является применение отечественного антисептика "СЕПТОЦИДА-К".

Загрязненную поверхность кожи операционного поля очищают водой с мылом или антисептиком, после чего ее высушивают стерильной салфеткой и двукратно обрабатывают салфеткой, смоченной 5 мл вышеуказанного антисептика с 30-ти секундным интервалом в течение 5 мин. В конце операции перед наложением и после наложения швов на кожу рану в течение 30 секунд смазывают антисептиком.

За рубежом для изоляции операционного поля широко применяют специальные стерильные пленки-протекторы, надежно фиксирующиеся к поверхности кожи с помощью специальной клеевой основы.

2)ПЕРЕЛОМЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА .ДИАГНОСТИКА

По целости кожных покровов, переломы делятся на:

• закрытые;

• открытые.

Закрытый перелом– это перелом с неповрежденной целостностью кожных покровов.

Открытый перелом– сопровождается повреждением кожи и мягких тканей и сообщается с внешней средой. Встречаются переломы единичные и множественные, а так же сочетанные, если кроме переломов костей имеются и повреждения внутренних органов.

По механизму действия внешней силы:

• от сдавления,

• от сгибания,

• от вращения (скручивания),

• от сдвига,

• отрывные переломы.

При сгибании или разгибании кости, она ломается в месте наибольшей кривизны или в наиболее слабом месте. При этом на выпуклой стороне согнутой кости образуется поперечный перелом, а на вогнутой – осколок треугольной формы. Чаще так ломаются длинные трубчатые кости. Сжатие приводит к компрессионному перелому, например, компрессионный перелом тела позвонка или пяточной кости. При воздействии силы, скручивающей кость, чаще это бывает с конечностями, возникает винтообразный перелом.

По характеру образовавшихся отломков переломы могут быть:

• поперечными (А3),

• косыми (А2),

• винтообразными (А1),

• оскольчатыми (В3),

• компрессионные (В1),

• двойные (С2).

По расположению отломков переломы бывают:

• без смещения: если костные отломки находятся на своем обычном месте;

• со смещением: направление смещения отломков зависит либо от направления травмирующей силы, либо от тяги мышц, прикрепляющихся к тому или иному участку кости.

Виды смещения отломков:

• по длине,

• по ширине,

• под углом,

• ротационные,

• комбинированные (когда встречаются 2 и больше видов смещения).

По локализации переломы принято делить (если речь идет о длинных трубчатых костях) на:

• диафизарные (В1);

• метафизарные (А1);

• эпифизарные (С1).

Эпифизарные переломы наиболее тяжелые; они нередко ведут к смещению суставных поверхнотей и вывихам. Если кость повреждается в пределах суставной сумки, то такие переломы носят название внутрисуставных. При этих переломах появляется резкая болезненность и нарушается функция сустава. Метафизарные переломы(околосуставные) являются фиксированными взаимным сцеплением одного отломка с другим, или вколоченными переломами. При таких переломах надкостница чаще всего не повреждается.

По клинической картине различают:

• относительные симптомы переломов;

• абсолютные симптомы переломов.

К относительным симптомам относятся - боль, отек и припухлость в области перелома, кровоизлияние в области перелома, нарушение формы конечности, кости или сустава, ограничение подвижности конечности; К абсолютным симптомам относят - ненормальную подвижность сломанной конечности и крепитацию (хруст при передвижении костных отломков).

Посистемное обследование пострадавших проводят в определенном порядке: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности. Основными приемами обследования служат осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение амплитуды движений в суставах, обзорная и локальная рентгенография. Основные инструменты травматолога-ортопеда при обследовании пациентов — сантиметровая лента и угломер. Сравнительное измерение длины конечности (относительной, абсолютной), осевых линий, окружностей, амплитуды активных и пассивных движений в суставах необходимо производить у всех больных. Болевой синдром, вынуждающий пациента обращаться к врачу, является, как правило, поздним проявлением патологического состояния. При сборе анамнеза необходимо уточнить наследственные факторы, возможные родовые травмы, перенесенные инфекционные заболевания, полученные в детстве, но забытые травмы. В схему обследования входят также определение морфофункциональных изменений при дозированных нагрузках, анализ результатов лабораторных исследований, хирургические вмешательства (пункция, биопсия). При изучении жалоб больного следует уточнить сроки и характер начала заболевания, провоцирующие факторы, особенности болевых ощущений, обратить внимание на положение больного при ходьбе, сидении, лежании, на состояние его психики и поведение. При сборе анамнеза важно выяснить перенесенные заболевания, травмы, аллергические реакции, условия жизни и работы. Умело собранный анамнез правильно ориентирует врача в решении вопросов диагностики, лечебной тактики, объема вмешательств. Тщательное и посистемное обследование помогает избежать многих диагностических ошибок. По общему виду и положению больного, выражению его лица, цвету кожи можно оценить тяжесть общего состояния пациента и преимущественную локализацию патологического очага. По типичной позе, характерному положению конечности опытный врач может поставить диагноз с первого взгляда. Но это не исключает необходимости полноценного обследования. Пассивное положение конечности может быть следствием ушиба, перелома, пареза, паралича. Вынужденное положение наблюдается при выраженном болевом синдроме (щадящая установка) в области позвоночника или конечностей, при нарушениях подвижности в суставах (вывих, контрактура), как результат компенсации укорочения конечности (перекос таза, сколиоз). При осмотре выявляют нарушения форм и очертаний конечностей и частей тела. Нарушение оси сегмента конечности, угловая и ротационная деформация свидетельствуют о переломе, нарушение оси всей конечности чаще связано с ортопедическими заболеваниями. Многие ортопедические заболевания получили названия по типичным деформациям скелета — косолапость, косорукость, кривошея, плоскостопие, сколиоз, кифоз и т. д. Для сравнительных измерений используют костные выступы на конечностях и туловище. На руке опознавательными точками служат акромион, локтевой отросток, шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. На нижней конечности — верхняя передняя подвздошная ость, большой вертел бедра, дистальные концы мыщелков бедра, головка малоберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки.

Рентгендиагностика.

При большинстве закрытых переломов рентгенодиагностика занимает ведущее значение. Это исследование необходимо не только для подтверждения диагноза перелома и его документирования. Очень важно травматологу на основании рентгенограмм составить представление о характере смещения отломков, направлении линий перелома и наличии дополнительных трещин, свидетельствующих о раскалывании отломка. Эти сведения нужны для определения лечебной тактики, выбора типа остеосинтеза. Рентгенологическое исследование важно и в процессе лечения. Оно определяет полноту репозиции, правильность положения фиксирующей конструкции, отсутствие вторичного смещения (по спадению отека), появление и формирование костной мозоли. Хирург и травматолог должны соблюдать правила выполнения рентгенограмм при переломах.

Первое правило:делают снимок всего поврежденного сегмента, а не только места явного перелома, т. е. на снимке должен быть виден не только диафиз, но и верхний и нижний концы кости. Второе неукоснительное правило рентгенодиагностики:снимок должен быть выполнен обязательно в двух проекциях Третье правило:рентгенограммы должны документировать основные периоды лечения перелома. Снимки обязательно должны быть выполнены сразу после репозиции и наложения повязки; через 8—12 дней, после спадения отека, так как возможно раннее вторичное смещение; через 30 дней после репозиции, так как возможно позднее смещение. Через 14 дней необходимо подтвердить правильность стояния отломков, а также после прекращения вытяжения и наложения гипсовой повязки.

3)Эндотрахеальный наркоз. История. Показания и противопоказания. Потенцирование в обезболивании

Прежде чем приступить к оперированию, в вену вводят определенную дозу анестезии, чтобы погрузить пациента в сон. Далее анестезиолог проводит интубацию трахеи, то есть в дыхательные пути помещает тонкую трубку, которая связана с наркозным аппаратом. Что делает аппарат? Если сказать просто, прибор для наркоза дышит за человека. Это необходимо, поскольку только так есть уверенность, что в процессе операции дыхание пациента не собьется. Также при некоторых хирургических вмешательствах у больного нет возможности дышать самостоятельно. Поэтому кислород в легкие попадает в точных необходимых дозировках. Но это не единственная функция аппарата. В нем формируется смесь, которая подается по трубке в дыхательные пути. Ее состав: кислород и ингаляционный анестетик (вещество, обеспечивающее эндотрахеальный наркоз).-

Задачи интубационной анестезии Анестезиологи ожидают, что данный вид наркоза выполнит следующие функции: Пациент будет погружен в крепкий сон. Оперируемый не будет испытывать боли во время хирургических действий. Мышцы будут расслаблены, чтобы облегчить течение операции. Заблокируется появление стресса или шока.

Показания к эндотрахеальной анестезии. Интубационный наркоз является ведущим среди остальных видов анестезии, в некоторых случаях он является практически единственным допустимым методом или ему отдается преимущество: При внутригрудных хирургических вмешательствах, которые сопровождаются операционным пневмотораксом. В случаях, когда сложно обеспечить проходимость дыхательных каналов. При синдроме полного желудка, если есть риск аспирации и регургитации. В большинстве случаев, когда проводится вмешательство на брюшной полости. Когда дыхание затруднено в связи с позой на столе. Если есть вероятность, что в процессе операции появится надобность в использовании мышечных релаксантов и ИВЛ с перемежающимся положительным давлением. При операциях головы и на лицевом скелете. Например, эндотрахеальный наркоз нередко применяется в пластической хирургии. При интраназальных и офтальмологических операциях, хирургических манипуляциях на щитовидной железе, среднем и внутреннем ухе, шее, глотке, синусите и во всех случаях, когда необходимо обеспечить непроходимость тканей, крови, секрета, других веществ в дыхательные пути. Если проводятся интракраниальные операции. При обширных и длительных стоматологических манипуляциях. Если проводятся продолжительные операции при помощи микрохирургического оборудования. Если пациент склонен к ларингоспазмам. Если необходимо анестезировать ребенка или взрослого, у которого имеются сбои в работе нервной системы

При лапароскопии Также доктора используют эндотрахеальный наркоз при лапароскопии, поскольку другие способы анестезии в этом случае не актуальны. Для выполнения этой диагностики брюшная полость наполняется газом. Он снизу поддавливает диафрагму и препятствует дыхательному процессу. Поэтому для успешного проведения исследования органов области живота и таза необходимо применять этот вид наркоза.

Билет №15 1)Классификация кровотечений по анатомическим, этиологическим, клиническим признакам. В зависимости от принципа, положенного в основу, существуют не­сколько практически значимых классификаций кровотечений.

1. Анатомическая классификация выделяет артериальное, венозное, ка­пиллярное, паренхиматозное и смешанное кровотечения.

При артериальном кровотечении кровь алая, течет струей, толчками (пульсирует). Повреждение не только крупных, но и средних по диаметру артерий может вызвать острую анемию и даже явиться причиной смерти. Артериальное кровотечение самостоятельно останавливается редко.

Для венозного кровотечения характерны темный цвет крови, которая те­чет равномерно и медленно. Если повреждены крупные вены или имеется венозный застой, венозное кровотечение может быть сильным и опасным.

Капиллярное кровотечение обычно небольшое, кровь просачивается со всей поверхности раны, останавливается, как правило, самостоятельно.

Паренхиматозное (вид капиллярного) кровотечение, особенно если по­вреждена печень или селезенка, характеризуется тем, что кровоточит вся раневая поверхность. Вследствие того, что кровоточащие сосуды фиксированы в строме и не спадаются, оно останавливается с трудом и часто приво­дит к острой анемии.

2. Этиологически кровотечения подразделяют на механические, нейротрофические и токсикоинфекционные.

Кровотечения, вызванные механическим повреждением стенки сосуда, обозначают, как haemorrhagia per rhexin. Повреждения сосудов возникают не только в результате травмы или операций. Наблюдают разрывы аневризматически расширенных сосудов; атеросклероз и кальциноз артерий также может быть причиной разрыва сосуда и кровотечения; это же может про­изойти в результате высокого артериального давления у больного или при низком атмосферном давлении.

Сильный кашель, повторная рвота, различного вида судороги, запоры кратковременно и толчкообразно повышают артериальное давление, вслед­ствие чего нередко рвутся мелкие вены или капилляры. Могут появиться петехии и экхимозы, возникнуть геморрагические кровоизлияния в оболоч­ки мозга, слизистые глаза и в других местах - в мокроте или рвотных мас­сах обнаруживают кровь. В отдельных тяжелых случаях наблюдают смер­тельные кровоизлияния в мозг.

Патологический процесс, например злокачественная опухоль или хирур­гическая инфекция, действуя снаружи на кровеносный сосуд, нарушает це­лостность сосуда, что обозначают термином haemorrhagia per diabrosin. По мере роста опухоли и/или распространения патологического процесса (язва и др.) он может перейти на стенку кровеносного сосуда и повредить ее, вы­звав аррозионное кровотечение (haemorrhagia per arrosionem).

Кровотечение вследствие нарушения проницаемости через непо­врежденную стенку сосуда называют haemorrhagia per diapedesin. Эти кро­вотечения нередко наблюдаются при септических состояниях и других инфекционно-токсических процессах, а также могут быть нервнотрофического происхождения. Сходное кровотечение могут вызвать изменения хими­ческого состава крови (гемофилия, холемия, гиповитаминоз, интоксикация, лучевая болезнь).

Нередко причины, вызывающие кровотечение, комбинируются, на­пример травма кровеносного сосуда и гемофилия, гиповитаминоз и гной­ный процесс и др.

3. Клинически кровотечения подразделяют на наружное, внутреннее и скрытое.

При наружных кровотечениях (h. externa) кровь из места повреждения вытекает наружу, их легко определяет пострадавший или врач.

Внутреннее кровотечение (h. internet) происходит в полости, например брюшную или грудную полость; о кровотечении судят только по наличию острого малокровия или по некоторым вторичным при­знакам.

Скрытое кровотечение (h. internet occulta) протекает хрони­чески, не вызывает острого малокровия и без лабораторных исследований, как правило, не диагностируется. Например, небольшое кровотечение из язвы желудка можно установить при помощи специальных анализов кала.

2) Флегмона, абсцесс. Клиника. Лечение.

Флегмона

Флегмоной называется острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки и клетчаточных пространств.

Этиопатогенез. Флегмона является самостоятельным заболеванием, но может быть и осложнением различных гнойных процессов(карбункул, абсцесс, рожа, остеомиелит, сепсис) Воспалительный эксудат распространяется по клетчатке.

По характеру эксудата различают гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную формы флегмоны.

По локализации- поверхностные и глубокие. Глубокие флегмоны обычно носят специальные названия (паранефрит, параколит, парапроктит, медиастинит)

Клиническая картина. Обычно клиническая картина флегмоны характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, болями, нарушением функции пораженной части тела, высокой температурой.

Лечение

Лечение больных всегда проводится в условиях стационара. Лишь в стадии инфильтрации допустимо консервативное лечение (постельный режим, покой, обильное питье , антибактериальная терапия, местно сухое тепло, УВЧ-терапия) При появлении признаков абсцедирования- вскрытие и дренирование. В послеоперационном периоде проводят лечение и перевязки , как при всех гнойных ранах.

В специализированных лечебных учреждениях можно применять активную хирургическую обработку раны, заключающуюся в иссечении всех нежизнеспособных тканей, эвакуацию гнойного содержимого, дренирования и наложения первичного шва.

Абсцесс

Абсцессом называется ограниченное скопление гноя в тканях и органах.

Этиопатогенез. Причиной возникновения абсцессов является проникновение в ткани гноеродных микроорганизмов через ссадины, уколы, раны, а также при осложнении воспалительных заболеваний (острый аппендицит, перитонит, пневмония и др.) Абсцессы могут возникать при сепсисе вследствие гематогенного метастазирования.

Особенностью абсцесса является наличие пиогенной оболочки- внутренней стенки гнойника выстланной грануляционной тканью.

Клиническая картина состоит из местных и общих проявлений. Местные симптомы определяются локализацией абсцесса. Важным признаком является симптом флюктуации. Существенную помощь для диагностики могут оказать ультразвуковое и рентгеновское исследование, а также диагностическая пункция.

Выраженность симптомов интоксикации зависит от размеров и локализации абсцесса.

Лечение

А) Местное лечение. Наличие абсцесса служит показанием для оперативного лечения, целью которого независимо от локализации гнойника является вскрытие, опорожнение и дренирование его полости. После операции проводят лечение раны с учетом фазности течения раневого процесса.

В) Общее лечение- включает все компоненты лечения гнойной хирургической инфекции. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, дезинтоксикационная и иммунокоррегирующая терапия.

3)Терминальные состояния. Реанимация при остановке сердца.

Терминальное состояние - это обратимое угасание функций организма, предшествующее биологической смерти, когда комплекс защитно-компенсаторных механизмов оказывается недостаточным, чтобы устранить последствия действия патогенного фактора на организм. Преагония, агония и клиническая смерть относятся к тер­минальным (конечным) состояниям.

Преагония (преагональное состояние) - терминальное состояние, предшествующее агонии, характеризующееся развитием торможения в высших отделах центральной нервной системы и проявляющееся сумеречным помрачением сознания. Сознание, как правило, сохранено, хотя может быть затемнено, спутано; отмечается снижение рефлекторной деятельности, но глазные рефлексы живые. Артериальное давление снижено, пульс на пе­риферических артериях очень слабого наполнения или совсем не определяется. Дыхание вследствие нарастающей циркуляторной гипоксии и накоплении углекислоты, стимулирующей дыхательный центр, резко учащается. Затем тахикардия и тахипноэ сменяются брадикардией и брадипноэ.

Прогрессирует угнетение сознания, электрической актив­ности мозга и рефлекторной деятельности. Нарастает глубина гипоксии во всех органах и тканях, с чем и связан цианоз и бледность кожных покровов. Организм продолжает поддержи­вать энергетический обмен за счет реакций, идущих с пот­реблением кислорода - преобладает аэробный обмен. Ука­занные проявления напоминают симптомы шока III и IYстепени.

Преагональное состояние заканчивается терминальной паузой (прекращение дыхания и резкое замедление сердечной деятельности вплоть до временной асистолии). Апноэ носит временный характер и может продолжаться от нескольких секунд до 3-4 минут.

Агония (agonia; греч. борьба) - терминальное состояние, предшествующее клинической смерти и характеризующееся глубоким нарушением функций высших отделов мозга, особенно коры полушарий большого мозга, с одновременным возбуж­дением продолговатого мозга. Развивается после терминаль­ной паузы. Сознание отсутствует (иногда кратковременно проясняется), исчезают глазные рефлексы и реакция на внешние раздражители. Происходит расслабление сфинктеров, наблю­дается непроизвольное выделение кала и мочи.

Главным признаком агонии служит появление после терминальной паузы первого самостоятельного вдоха. Дыхание вначале слабое, затем усиливается по глубине и достигнув максимума, постепенно вновь ослабевает и прекращается совсем. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура -мышцы шеи и лица, т.е. появляется "гаспинг"-дыхание (англ. gasping- конвульсивный, спазматический).

Агональное дыхание неэффективно - альвеолярная вентиляция при нем не превышает 20% должного значения.

После брадикардии и даже временной асистолии и значительного снижения артериального давления на фоне развивающейся агонии оно вновь несколько повышается (до 30-40 мм рт.ст.) вследствие возобновления и усиления сердечных сокращений. Однако, эти проявления усиления жизнедеятельности организма часто оказываются кратковременными и быстро угасают. Во время агонии резко изменяется обмен веществ, процессы катаболизма преобладают над синтезом, уменьшается количество гликогена в органах и тканях, резко усиливается гликолиз и повышается содержание молочной кислоты в органах и тканях, резко усилен распад макроэргических фосфатов и повышен уровень неорганического фосфата. Со стороны органов чувств раньше всего угасает обоняние, затем вкус и зрение. Снижается температура тела - гипотермия.

На последних этапах агонии развивается парез сосудов, артериальное давление снижается почти до нуля, тоны сердца глухие или не прослу­шиваются. Определяется только каротидный пульс. Характе­рен вид больного: "лицо Гиппократа" - "ввалившиеся глаза и щеки", заостренный нос, серо-землистый цвет лица, помутнение роговицы, расширение зрачка. Затем агония переходит в клиническую смерть.

Клиническая смерть (morsclinicalis) - терминальное состояние, наступающее после прекращения сердечной деятельности и дыхания и продолжающееся до наступления необратимых изменений в высших отделах центральной нервной системы. Во время клинической смерти внешние признаки жиз­ни (сознание, рефлексы, дыхание, сердечные сокращения) отсутствуют, но организм как целое еще не умер, в его тканях сохраняются энергетические субстраты и продолжаются метаболические процессы, поэтому при определенных воз­действиях (речь идет о реанимационных пособиях) можно вос­становить как исходный уровень, так и направленность мета­болических процессов, а значит восстановить все функции организма.

Продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга при прекращении кровообращения и дыхания. Умеренная деструкция нейронов, синапсов начинается с момента клинической смерти, но даже спустя еще 5-6 мин клинической смерти эти повреждения остаются обратимыми.

смерти.

В процессе умирания и клинической смерти выявляются следующие изменения в организме:

1. Остановка дыхания, вследствие чего прекращается оксигенация крови, развивается гипоксемия и гиперкапния.

2. Асистолия или фибрилляция сердца.

3. Нарушение метаболизма, кислотно-основного состояния, накопление в тканях и крови недоокисленных продуктов и углекислоты с развитием газового и негазового ацидоза.

4. Прекращается деятельность ЦНС. Это происходит через стадию возбуждения, затем сознание угнетается, развивается глубокая кома, исчезают рефлексы и биоэлектрическая активность мозга.

5. Угасают функции всех внутренних органов.

Биологическая смерть

Биологическая смерть - необратимое прекращение жизнедеятельности организма, являющееся неизбежной заключительной стадией его индивидуального существования. К абсолютным признакам биологической смерти относятся:

1. Трупное охлаждение - процесс понижения температуры трупа до уровня температуры окружающей среды.

2. Появление на коже трупных пятен. Они образуются в результате посмертного стекания крови в нижележащие отделы,

переполнения и расширения сосудов кожи и пропитывания кровью окружающих сосуды тканей.

3. Трупное окоченение - процесс посмертного уплотнения скелетных мышц и гладкой мускулатуры внутренних органов.

4. Трупное разложение - процесс разрушения органов и тканей трупа под действием собственных протеолитических ферментов и ферментов, вырабатываемых микроорганизмами.

Сущность и техника реанимационных пособий. Мероприятия по оживлению должны быть начаты немедленно, помня о том, что кора головного мозга в условиях нормотермии может перенести клиническую смерть не более 5-6 мин.

1. Пострадавшего укладывают на жесткую поверхность, одежду расстегивают (разрезают) и снимают.

2. На область нижней трети грудины производят ритмическое нажатие двумя наложенными друг на друга ладонями в ритме

40-60 в мин. Эти нажатия должны быть толчкообразными -сдавливать грудную клетку нужно не столько за счет силы рук, сколько за счет тяжести туловища. При закрытом массаже грудная клетка должна уплощаться на 5-7 см. При каждом надавливании на грудину происходит сжатие сердца между грудиной и поз­воночником, что приводит к изгнанию крови в аорту и легочную артерию.

4. В случае развития фибрилляции проводят электрическую дефибрилляцию путем пропускания в течение 0,01 сек электри­ческого тока напряжением от 2 до 7 тысяч вольт.

5. Все перечисленные мероприятия должны сочетаться с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) "рот в рот" или "рот

в нос", что дает поступление кислорода, а растяжение легочной ткани рефлекторно способствует восстановлению активности дыхательного центра. С этой целью голову пострадавшего максимально запрокидывают, оказывающий помощь реаниматор одной рукой открывает рот, а другой зажимает нос пострадавшему. Затем прижав свои губы к губам больного, производит резкий вдох в него до тех пор, пока грудная клетка пострадавшего не начнет подниматься, и отводит голову в сторону. У пострадавшего происходит выдох. Эту процедуру повторяют с частотой примерно 20 раз в минуту.

Если челюсти крепко сжаты, используют дыхание "рот в нос", закрывая рот пострадавшего. Из гигиенических соображений искусственное дыхание проводят через марлю или носовой платок. Могут быть использованы и воздуховоды. Выдох осуществляют в момент прекращения надавливания на грудину. Обычно два вдоха проводится после 30 надавливаний на грудину, если реаниматор один, если да – соотношение частоты дыханий и компрессий 1:5. Критерии эффективности реанимации:

1. Появление пульса на сонных и лучевых артериях.

2. Уменьшение степени цианоза.

3. Сужение до того расширенных зрачков.

4. Повышение артериального давления до 60-70 мм рт.ст. и выше.

Билет №16.

1)Деятели отечественной хирургии. Н.И. Пирогов и его роль в развитии хирургии.

В России хирургия начала развиваться значительно позже, чем в странах Западной Европы. До XVIII в. в России хирургическая помощь почти полностью отсутствовала. Такие манипуляции, как кровопускание, прижигание, вскрытие нарывов, выполняли знахари и цирюльники. При Петре I в 1725 г. были открыты Петербургская академия наук, военные сухопутные и адмиралтейские госпитали. На базе госпиталей стали создаваться школы, которые в 1786 г. были преобразованы в медико-хирургические училища. В 1798 г. были организованы медико-хирургические академии в Петербурге и Москве. В 1755 г. по инициативе М. В.Ломоносова был открыт Московский университет, а в 1764 г. при нем — медицинский факультет.  Первая половина XIX в. дала миру таких замечательных русских ученых, как П. А. Загорский, И. Ф. Буш, Ф.И.Иноземцев, И.Н.Сеченов, И.П.Павлов, Н.Е.Введенский, В. В. Пашугин, И. И. Мечников, С. Н. Виноградский, Н. Ф. Гамалея, Л.И.Лукашевич, Л.О. Гейденрейх, М.С.Субботин, М.Я. Преображенский, А.А. Бобров, П.И.Дьяконов и др.

 Основоположником русской хирургии по праву считается великий хирург и анатом Н. И. Пирогов (1810— 1881). С помощью методов замораживания трупов и их распилов он подробно изучил все области человеческого тела и написал четырехтомный атлас по топографической анатомии, который долгое время являлся настольной книгой хирургов. Н.И.Пирогов заведовал кафедрой хирургии в Дерптском университете, кафедрой госпитальной хирургии и патологической анатомии в Петербургской медико-хирургической академии. Н. И. Пирогов раньше Л.Пастера предположил наличие в гнойной ране микроорганизмов, выделив с этой целью в своей клинике отделение для «зараженных госпитальными миазмами». Именно Н. И. Пирогов первым в мире использовал эфирный наркоз во время Кавказской войны (1847). Будучи основоположником военно-полевой хирургии, ученый разработал принципы организации помощи раненым — сортировки в зависимости от срочности оказания помощи, эвакуации, госпитализации. Он внедрил качественно новые методы иммобилизации, лечения огнестрельных ран, ввел неподвижную гипсовую повязку. Н. И. Пирогов организовал первые отряды сестер милосердия, которые оказывали помощь раненым на поле боя. Н.В.Склифосовский (1836—1904) разработал операции при раке языка, зобе, мозговых грыжах.

 В.А.Оппель (1872—1932) — военно-полевой хирург, основоположник учения об этапном лечении раненых, был одним из основоположников эндокринной хирургии в России. В. А. Оппел много занимался изучением болезней сосудов, хирургией брюшной полости.

 С.И.Спасокукоцкий (1870— 1943) работал во многих областях хирургии, разработал высокоэффективный способ подготовки рук хирурга к операции, новые способы операций при паховых грыжах. Он был одним из пионеров грудной хирургии, а также стал одним из первых применять скелетное вытяжение при лечении переломов. С.П.Федоров (1869—1936) явился родоначальником отечественной урологии и желчной хирургии.

  П.А.Герцен (1871 — 1947) был одним из основоположников советской клинической онкологии. Он предложил методы лечения грыж, впервые в мире успешно выполнил операцию по созданию искусственного пищевода. А.В.Вишневский (1874— 1948) разработал различные виды новокаиновых блокад, занимался вопросами гнойной хирургии, урологии, нейрохирургии, был организатором Института хирургии АМН СССР в Москве. Н.Н.Бурденко (1876—1946), хирург широкого профиля, в годы Великой Отечественной войны был главным хирургом Красной Армии. Он стал одним из основоположников советской нейрохирургии и первым президентом Академии медицинских наук СССР.

А.Н.Бакулев (1890—1967) был одним из основоположников сердечно-сосудистой и легочной хирургии — подразделов грудной хирургии в СССР.  С.С.Юдин (1891-1954) в 1930 г. впервые в мире перелил трупную кровь человека. Также он предложил метод создания искусственного пищевода. С.С.Юдин долгое время был главным хирургом Института скорой помощи им. Н. В.Склифосовского.

 В настоящее время российская хирургия продолжает успешно развиваться. Большой вклад в развитие современной отечественной хирургии внесли выдающиеся хирурги академики В.С.Савельев, В.Д.Федоров, М.И.Кузин, А.В.Покровский, М.И.Давыдов, Г.И.Воробьев и др. Перспективными направлениями являются операции в барокамерах, микрохирургия, пластические операции, трансплантация органов и тканей, операции на открытом сердце с применением аппарата искусственного кровообращения и др. Работы в этих направлениях успешно продолжаются. Постоянно совершенствуются уже отработанные методики, активно внедряются новые технологии с применением современнейших инструментов, приспособлений и приборов.

2)Основные принципы лечения ран. В основу современных методов лечения ран положены:

 профилактика и борьба с раневой инфекцией и интоксикацией;

 учет местной и общей реакции организма на травму и инфекцию раны;

 динамические данные (период или фаза раневого процесса);

 индивидуализация больного, его возрастные типологические особенности. Раневая инфекция связана с тем, что все случайные раны первично микробно загрязнены. В первые 6-12 ч микробы находятся в статическом состоянии, то есть приспосабливаются к новой среде обитания, не размножаются и не проявляют патогенных свойств. Поэтому первичная хирургическая обработка раны в первые 6-12 ч после ранения позволяет удалить микробы механически, то есть произвести первичную хирургическую обработку раны - основной метод лечения ран и профилактику раневой инфекции. Из многочисленных микробов, попавших в рану, лишь те виды их могут быть источником развития раневых осложнений, которые обладают патогенной активностью (молниеносный сепсис) или развитию которых благоприятствуют условия раневой среды (сгустки крови, мертвые ткани, инородные тела и др.). Одним из условий, повышающих патологическую активность микробов, является синергическое действие отдельных их групп. Поэтому разрыв цепи в микробной ассоциации (дегидратация, высушивание, антисептики, антибиотики) может предупредить развитие инфекции в ране или уменьшить ее степень. Местная реакция тканей является проявлением общей реакции организма. При инфицированной ране местная реакция тканей выражается в нервно-сосудистых расстройствах, отеке, в мобилизации клеточных элементов и укреплении раневого барьера. При свежей инфицированной ране большое значение имеет профилактика развития инфекции (специфическая и неспецифическая). При наличии инфекции в ране создаются условия оттока гноя из нее, повышается иммуннобиологическое состояние организм. 2. Лечение ран с учетом динамики раневого (воспалительного) процесса . Лечение ран строится на учете 2-хфазного течения воспалительного процесса, морфологических, патофизиологических и биофизико-химических изменениях в ране в 1-й и 2-й ее фазах (периодах). Клиническая картина раны будет различна в разгар воспаления и в период ее регенерации, гранулирования. Лечебные мероприятия тоже будут разные. В 1-м периоде, или фазе, раневого процесса рекомендуется покой, физическая и химическая антисептика, повышение экссудации, содействие активной гиперемии, набуханию коллоидов, ферментативному расщеплению омертвевающих тканей, повышению фагоцитоза и уменьшению вирулентности микробов. Не рекомендуются травмирующие перевязки, сосудосуживающие средства и средства, уменьшающие гидратацию и высушивающие рану (частые перевязки, лед, кальций, сухие повязки и др.). Наиболее приемлемыми средствами в этом периоде будут осмотические средства, бактерицидные, антисептические препараты (пенициллин, сульфаниламиды, грамицидин, хлорамин, хлорацид, мазь Вишневского), бактериофаги, ферменты и др. Во 2-м периоде, когда рана почти очищена от продуктов распада, когда имеется прочный раневой барьер, когда большая часть бактерий фагоцитирована или потеряла свою активность, когда морфологически мы имеем мононуклеарную реакцию и частичный переход макрофагов в стадию фибробластов, средства, применяемые в 1-й период воспалительного процесса, во 2-м периоде применять нельзя: противопоказаны гипертонические растворы, влажные повязки, антисептические средства и др. Во 2-м периоде раневого процесса надо защищать грануляции от повреждений и вторичной инфекции, способствовать грануляции, рубцеванию и эпителизации. Рекомендуются повязки с рыбьим жиром, вазелином, стерильным индифферентным порошком, тальком или открытое лечение. Применяются физиотерапевтические процедуры и подсадка тканей по Филатову. Общая реакция организма проявляется в изменении нервно-сосудистого и ретикуло-эндотелиального аппарата, обмена веществ и эндокринной системы. В зависимости от тяжести клинического проявления инфекции, эта реакция будет различна, начиная от незаметных сдвигов, до значительных изменений субъективного и объективного характера, явлений тяжелой интоксикации или септического состояния. Оценка общего состояния больного, его реактивности, степени повреждения отдельных органов и систем, нарушения обмена веществ является необходимым условием для выбора лечебных мероприятий с целью уменьшения интоксикации, защиты нервной, сосудистой и эндотелиальной системы от повреждения токсинами. В зависимости от этого проводятся соответствующие мероприятия с целью понижения реактивности при остром течении и резкой выраженности реактивных процессов и, наоборот, повышения ее, при снижении интенсивности реактивных процессов, свидетельствующих о недостаточности защитных сил организма. Эти принципиальные положения определяют методы лечения ран. Всегда вводится противостолбнячная сыворотка, а по показаниям - противогангренозная сыворотка (при анаэробной инфекции).

3)Методы диагностики злокачественных опухолей.

Поведение врача при диагностике опухолей должно вклю­чать максимальное количество мероприятий, направленных на то, чтобы обеспечить наиболее раннее выявление злокачествен­ных новообразований.

Медицинская документация, тщательно составленная, об­легчает статистическую и научную оценку клинического мате­риала. Она включает: фамилию, имя, отчество, пол, возраст, место жительства больного, описание общего состояния его, дату постановки диагноза; указание локализации опухоли, опре­деление вида и стадии ее; особенности лечения.

Анамнез должен охватывать семейные, социальные, профес­сиональные и специфические биографические данные, а также сведения о количестве беременностей, курении, употреблении алкоголя.

Клинические исследования. Прежде всего производят осмотр больного, пальпацию области, где предполагается локализация. При недоступных для пальпации опухолях производят перкуссию для определения размера опухоли и аускультацию. Кар­циномы легкого диагностируются по частому наличию симпто­мов ателектаза легочной ткани, «пневмонии», признаков гор­мональной активности опухоли. Об опухолях половых желез можно судить по явлениям феминизма и вирилизма. Обращают внимание на охриплость голоса (карцинома гортани), паралич лицевого нерва (при опухоли околоушной слюнной железы)» непроходимости кишечника (при опухолях толстой кишки) и др.

Лабораторные исследования. Обязательны исследования крови, определение белков, ферментов (лактатдегидрогеназа), специфических ферментов печени (щелочная и кислая фосфатаза), содержания креатинина, мочевины, сахара в крови. Ис­следуют содержание гормонов (возможно повышение) при опухолях поджелудочной железы, половых желез и др.

Рентгенологическая диагностика является одним из основ­ных методов диагностики опухолей. Производят рентгенологи­ческое исследование грудной клетки и скелета (первичная опу­холь? метастазы?), а также полых органов, кровеносных (ан­гиография) и лимфатических (лимфография) сосудов.

Эндоскопические исследования в доступных для исследова­ния органах позволяют выявить ранние формы опухолей. Про­изводят эндоскопию носа, ротоглотки, бронхов, грудной полости» средостения, желудка, кишечника, брюшной полости, прямой кишки и мочевого пузыря. Эти исследования могут быть допол­нены биопсией путем отсасывания, выкусывания или взятия материала тонкой иглой.

Биопсию проводят для определения гистологического, в не­которых случаях ферментативно-химического или иммуногистологического характера опухоли в виде эксцизии или взятия ма­териала специальной иглой. Часто используется срочное (во время операции) гистологическое исследование биопсийного-материала. Химическое исследование тканей опухоли может быть проведено на адреналин (опухоли надпочечников) и стероидные рецепторы (рак молочной железы). Точность пункционной биопсии повышается, если она производится под конт­ролем ультразвукового или компъютернотомографического ис­следования.

Электронная микроскопия применяется при диагностике не­дифференцированных и низкодифференцированных опухолей, например, при аденокарциномах, мелкоклеточных карциномах, меланомах аллантоиса. Здесь основанием для заключения мо­гут служить изменения органелл и гранул секрета.

Цитологическая диагностика. Для уточнения диагноза ис­следуют мазки, приготовленные из материала, взятого с по­верхности опухоли (эксфолиативная, аспирационная, брашбиопсия), доступной для прямого или эндоскопического осмотра (изо рта, из влагалищной части шейки матки, слизистой брон­хов, желудка, прямой кишки) или из содержащих клетки жидкостей (из плевральной или брюшной полости, мочи, спинно­мозговой жидкости, мокроты, желудочного сока и секрета мо­лочных желез).

Радиоизотопная диагностика производится с помощью не оказывающего вредного влияния и имеющего короткий период полураспада радионуклида в соответствующей дозе. Для диа­гностики опухолей применяются сцинциграфия щитовидной же­лезы, почек, печени, поджелудочной железы, легких, головного мозга, костей, скелета и др. Для этих целей используют препа­раты, содержащие меченный изотопом альбумин.

Иммунологическая диагностика. Эта методика еще только разрабатывается, но, вероятно, приобретет большое значение.

Опухолевые клетки содержат не свойственные нормальным клеткам компоненты, отдельные продукты которых могут по­ступать в жидкие среды организма. Эти компоненты клеток злокачественных опухолей называют маркерами опухолевых клеток. Они представляют собой макромолекулы, которые мож­но обнаружить внутриклеточно, на поверхности клеток и в жидких средах организма. Ассоциированные с опухолью мак­ромолекулы включают: 1) антигены, связанные с опухолью;

2) изоферменты; 3) эктопические гормоны; 4) моноклональный иммуноглобулин (М-белок).

Избыточное образование макромолекул опухолевыми клет­ками и поступление их в жидкие среды организма позволяют обнаружить их лабораторными методами, что открывает но­вые перспективы в диагностике опухолей. Связанные с опу­холью антигены были обнаружены у большинства опухолей, подтверждена их способность индуцировать иммунные реакции {иммуногенность). Указанные антигены сходны с веществами, которые обнаруживаются в период эмбриональной дифферен­циации, или идентичны им. Поэтому они получили наименова­ние канцероэмбриональных или онкофетальных антигенов. До­статочно изучены лишь три канцероэмбриональных антигена:

альфа-фетопротеин (АФП), альфа-2Н-фетопротеин (А-ФП) и канцероэмбриональный антиген (КЭА). Последний специфичен не только для рака (аденокарцинома) толстой кишки, желуд­ка и поджелудочной железы. КЭА был обнаружен при раке легкого, молочной железы, мочевого пузыря, предстательной железы, полипах желудочно-кишечного тракта и др.

Нередко в опухолевых клетках образуются гормоны — ана­логи гормонов плацентарного происхождения, такие, как пла­центарный лактоген, активатор плазминогена, гонадотропины. Они выявляются при опухолях бронхов, гепатомах и гепатобластомах. Опухоли бронхов вырабатывают АКТГ и АДГ. Совер­шенствование гормональных радиоиммунологических тестов позволяет выделять и другие эктопические гормоны — марке­ры опухолей. Эктопические гормоны образуются в опухолевых клетках вследствие нарушения, вызываемого экспрессией генов, т. е. механизмом, которым объясняется образование эмбрио­нальных антигенов.

Моноклональные иммуноглобулины образуются плазмоцитами единичных клонов. Иногда 2—3 и больше клонов клеток могут вырабатывать иммуноглобулины—это так называемые диклональные и триклональные гаммапатии. Высокое содержа­ние моноклональных глобулинов («моноклональных гаммопатий») наблюдается при плазмоцитоме, макроглобулинемии Вальденстрема.

Плацентарная щелочная фосфатаза (изофермент Регана) выявляется при бронхогенном раке, раке яичника, шейки матки и эндометрия, аденокарциноме кишечника.

Кислая фосфатаза обнаруживается в сыворотке у 70% боль­ных с распространенным раком предстательной железы, при раке молочной железы. Активность щелочной фосфатазы повы­шена у больных с первичными опухолями печени, костей. При доброкачественных опухолях костей активность щелочной фосфатазы остается нормальной.

Активность амилазы в сыворотке повышена более чем у 25% больных раком поджелудочной железы. Более информа­тивно определение лейцинаминопептидазы (у 50% больных).

Ультразвуковой метод сканирования органов применяется для выявления опухолей печени, поджелудочной железы, почек, молочных желез, щитовидной железы. Под контролем ультра­звукового сканирования можно производить пункцию и биопсию опухоли, что резко повышает точность исследования. Для этого исследования доступны опухоли, расположенные не глубже 10—12 см.

Компьютерная томография. В последние годы интенсивно и с большим успехом применяется компьютерная томография, с помощью которой можно исследовать все анатомические обла­сти тела и все органы. На поперечных томограммах (срезах тела) удается выявлять даже незначительные изменения в ин­тенсивности поглощения рентгеновских лучей и благодаря это­му определять локализацию и размеры опухолей черепа и моз­га, органов шеи, легких, печени, поджелудочной железы, по­чек, органов малого таза.

Под контролем компьютерной томографии с большей точ­ностью может быть произведена пункционная биопсия опухоли, так как этот метод позволяет выбрать оптимальное место для пункции, угол наклона иглы и необходимую глубину введения ее, проконтролировать положение кончика иглы в опухоли. Компьютерная томография—выдающееся достижение в диа­гностике опухолей, повреждений и заболеваний мозга и других органов.

Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР) находится в стадии становления и изучения. Мощное электромагнитное излучение (радиоволны), поданное извне на исследуемый уча­сток тела, вызывает изменение ориентировки ядер водорода (протонов) и отклонение оси их вращения. Возникшее таким образом резонансное магнитное излучение от изучаемого объ­екта регистрируется и обрабатывается на компьютере, который затем строит изображение поперечного или сагиттального сре­за тела, отражающее распределение протонов (ядер водорода) и изменение их активности в этой области. По внешнему виду ЯМР-томограмма похожа на компьютерную рентгеновскую томограмму. В отличие от последней ЯМР-томограмма дает пред­ставление о форме локализации и в известной мере о химиче­ском строении опухоли. С помощью этого метода исследуют головной мозг, легкие, печень, поджелудочную железу, почки и другие органы.

Билет №17.

1)Приготовление и стерилизация шовного материала.

Имплантация – внедрение, вживление в организм больного чужеродных материалов (шовный материал, протезы, металлоконструкции и т.д.) с лечебной или косметической целью. Оставаясь в организме больного, где существуют благоприятные условия для микроорганизмов, они долго не погибают, нередко размножаются, вызывая нагноение, при этом инородное тело в последующем длительно поддерживает воспалительный процесс или происходит инкапсуляция микробов и возникает очаг дремлющей инфекции.

Наиболее часто имплантационным и возможным источником инфекции является шовный материал.

За 2000 лет до н.э. в китайском трактате о медицине был описан кишечный шов с применением нитей растительного происхождения, есть описание шовных материалов и в египетских папирусах. Однако планомерное использование двух шовных материалов – шелка и кетгута – в хирургии начато с 19 века. С 50-х г.г. все больше работ посвящается проблеме шовных материалов в хирургии, так как выяснилось, что шовный материал является инородным телом и вероятным источником имплантационной инфекции.

Каковы основные требования к идеальным шовным материалам? Они следующие:

- биосовместимость с тканями;

- биодеградация – способность распадаться, выводиться из организма;

- атравматичность – соединение нити с иглой, когда нить впаяна в иглу и является как бы ее продолжением;

- манипуляционные свойства нити – к ним относятся эластичность и гибкость нити;

- достаточная прочность нити. При этом, чем больше нить, тем меньше инородного материала остается в тканях.

В хирургических стационарах стерилизуют только шелк, капрон и лавсан. Нити стирают в теплой воде с мылом, просушивают в стерильной простыне, нарезают на лигатуры, наматывают на предметные стекла или катушки. Стерилизация проводится в 4,8% растворе первомура – 15 мин, должно быть полное погружение в антисептик в стерильных ёмкостях. Затем шовный материал дважды промывают стерильным 0,9% физиологическим раствором с интервалом 15 минут, помещают в стерильные стеклянные банки с притертыми пробками и заливают 96% раствором спирта на 24 часа. Через 24 часа спирт меняют и проводят бактериологический контроль стерильности. При отрицательных результатах посева – шовным материалом можно работать. Хранится шовный материал в 96 % растворе спирта, который меняют каждые 7 дней. Основным методом стерилизации шовного материала в заводских условиях является у-лучевая. Методы Кохера, Ситковского, Гейнас-Клаудиуса-Губарева, регламентированные приказом МЗ СССР № 720, в настоящее время широкого применения не имеют.

В последнее время разработаны новые рассасывающиеся шовные материалы – полидиаксонон (PDS) фирмы «Этикон» и максон фирмы «Дейвис и Чек». Это многофиламентные шовные материалы, характеризующиеся более длительными сроками потери прочности и рассасывающиеся в течение 6-9 месяцев. Реакция воспаления ткани вокруг этих нитей минимальная. В 1991 г. появился шовный материал нового поколения – полисорб фирмы «USSC». Это плетеный шовный материал, который по своим физическим качествам не уступает шелку, в 1,5 раза прочнее викрила, до 3-х недель сохраняет достаточную прочность в тканях, обладает повышенной надежностью угла. Полисорб – наиболее перспективный рассасывающийся шовный материал, производимый в настоящее время.

Синтетические рассасывающиеся шовные материалы отвечают всем требованиям и считаются «идеальными». Нерассасывающиеся шовные материалы не удовлетворяют основному требованию – биодеградации. Они постоянно находятся в тканях и в любой момент могут вызвать воспалительную реакцию. Контрольные нити обладают высокой прочностью, вызывают выраженную реакцию со стороны тканей, выпускаются в виде крученных, плетеных и мононитей на атравматической игле.

Считается, что капроновые нити хорошо применять для наложения швов на кожу, подкожную клетчатку, мышцы, трахею, бронхи. Наиболее выраженная реакция тканей отмечается при применении крученного капрона.

Большинство фирм выпускают капрон плетеный или в виде мононити (USSC, «Этикон», «Матула», «Эргон супрамед», «Девис и Чек» и др.).

Нити на основе полиэфиров (суржидак, этибонд, мерсилен и др.) применяются для наложения швов на апоневроз, мышцы, нервы. Шовные нити на основе полиолефина выпускаются только в виде мононити. К ним относятся пролен (фирмы «Этикон»), полипропилен (фирмы «Шарпойнт»). Полипропилен имеет большую надежность узла, обладает высокой инертностью, прочностью, эластичностью. Считается, что современная нить – Эластик производства фирмы «Матула» является уникальной. Особенность её состоит в том, что она высоко-эластична, может удлиняться в 3 – 4 раза, создана для оптимально мягкого стягивания тканей вокруг катетера, введенного внутриаретриально и внутрисердечно. За счет эластичности она сжимает отверстие в тканях, остающихся после удаления катетера.

2)Вывих. Общие принципы лечения.

Вывихом называется стойкое ненормальное смещение сустав­ных поверхностей по отношению друг к другу. Если суставные по­верхности перестают соприкасаться, вывих называется полным, если соприкасаются частично — это неполный вывих, или подвывих. Вывих обычно сопровождается разрывом капсулы сустава и выхождением одной суставной поверхности через этот разрыв.

Принято считать, что происходит вывих той кости, суставная поверхность которой располагается дистальнее по отношению к другим костям, принимающим участие в формировании данного сустава. Исключение составляют вывихи позвонков.

При вывихах позвонков считается, что смещается верхний по­звонок по отношению к лежащему ниже.

Различают вывихи врожденные, возникающие во время внут­риутробной жизни плод, и приобретенные, развившиеся в ре­зультате травмы (травматический вывих) или патологического процесса в области сустава (патологический вывих)

Подавляющее большинство врожденных вывихов — это вывихи тазобедренного сустава с одной или, чаще, с обеих сторон. Заболе­вание чаще диагностируется, когда ребенок начинает ходить. Диаг­ноз уточняют при помощи рентгенологического исследования.

Приобретенные (травматические) вывихи встречаются чаще (80—90 % случаев). Чаще они вызываются внешним насилием, ре­же — чрезмерным сокращением мышц. Предрасполагающими фак­торами являются некоторые анатомо-физиологические особенно­сти сустава: несоответствие величины суставных поверхностей, широкая капсула сустава, непрочность связочного аппарата и др.

Клиническая картина, обстоятельства травмы, причины вывиха и механизм повреждения выясняют при расспросе постра­давшего.

Основными жалобами являются боль в суставе и невоз­можность движения в нем. Боль усиливается при попытках движе­ния в суставе. Возможно онемение конечности, что связано со сдавлением нервных стволов и фиксацией вывихнутого фрагмента спастически сокращенными мышцами.

При осмотре отмечают вынужденное положение конечности, фиксацию ее в неправильном положении и деформацию области су­става.

При пальпации смещенный суставной конец кости нередко удается определить в необычном месте. Так, при вывихе плеча го­ловка его прощупывается в подмышечной впадине или под большой грудной мышцей.

Определение возможности пассивных движений в суставе дает ощущение пружинистой фиксации, которая состоит в том, что вывихнутая кость при насильственном ее смещении снова возвращается в прежднее положение. Это объясняется действием спастически сокращенных мышц, натянутых связок и капсулы. Данный симптом характерен для вывихов.

Диагноз вывиха подтверждается рентгенологическим исследо­ванием. Оно же подтверждает или исключает переломы кости око­ло суставов, что имеет большое значение для выбора метода лече­ния.

Первая помощь и лечение вывихов

При травматических вывихах сводится к как можно более раннему вправлению, предпочтительно под общим обезболиванием, удержанию вправленных суставных концов кости путем иммобили­зации конечности и последующему восстановлению ее функции. Необходимость раннего вправления вывихов диктуется тем, что по мере увеличения времени, прошедшего с момента вывиха, нарастает контрактура мышц, удерживающая конечность в пороч­ном положении, и чем больше времени проходит с момента трав­мы, тем труднее вправить вывих.

Вправление вывиха правого плеча по Кохеру.

Вправление вывиха левого плеча по Джанелидзе

Вправление вывиха бедра по Джанелидзе

3) Паразитарные заболевания в хирургии.

КЛАССИФИКАЦИЯ: аскаридоз, эхинококкоз, альвеококкоз, лямблиоз, цистицеркоз, энтеробиоз, трихинеллез, спарганоз, шистосомоз, филяриатоз, ришта.  АСКАРИДОЗ. Этиология: Заражение (инвазия) человека происходит при употреблении загрязненных фекалиями овощей или воды, содержащих яйца в стадии развивающихся личинок. Патогенез: личинки глистов проникают через стенку кишечника в мезентериальные сосуды, с током крови через воротную вену попадают в печень и нижнюю полую вену, достигают правой половины сердца и поступают в малый круг кровообращения, проходят по легочным капиллярам, проникают в альвеолы, трахею и бронхи, поднимаются в глотку и полость рта, со слюной при глотании повторно спускаются в тонкий кишечник  Клиника. интоксикация организма, тошнота, слюнотечение, потеря аппетита, периодические боли в животе, головокружение, повышенная возбудимость, эпилептоидные приступы, в крови анемия и эозинофилия. 

Осложнения: перитонит, воспаление желчевыводящих путей, острый аппендицит, непроходимость кишечника. Лечение: В случаях хирургических осложнений необходимо оперативное лечение. При обтурации тонкого кишечника во время операции комок глистов рекомендуется выдавить в толстую кишку, удаление глистов через просвет кишки грозит последующими осложнениями. 

 Эхинококкоз. Эхинококкоз (гидатидный, пузырный, однокамерный) сравнительно широко распространенное по всему земному шару, заболевание человека и животных, вызываемое паразитированием в тканях их внутренних органов личиночной стадии Echinococcus granulocus, для которого человек и некоторые млекопитающие (овцы, свиньи, лошади, верблюды, крупный рогатый скот и др.) являются промежуточными хозяевами. 

Этиология: Заражение человека происходит: от собак, которые поедают сырые мясные отходы, разделки шкурок диких плотоядных животных, выпасе скота (пастухи), пищевым путем

Партеногенез: яйца гельминта проникают через стенки желудка и кишки, попадают в лимфатические и венозные сосуды, проникают в печень; из печени попадают в легкие (второй барьер); по артериовенозным анастомозам, могут заноситься в любой отдаленный орган, включая мозг. 

 Наиболее частая локализация поражения 1. печень 5070% 2. легкие 10% 3. почки 4. селезенка 5. матка 6. мозг 7. мышцы и кости. Клиника. Стадии бессимптомного (скрытого) течения 1. может длиться годами 2. обнаруживается случайно при лапаротомии. Стадия клинических проявлений, 1. аллергические сыпи, 2. жалобы на чувство тяжести, 3. давления в подреберье и эпигастрии, 4. нарушения аппетита, 5. появление ноющих болей в животе 6. увеличением размеров печени 7. появлением округлого опухолевидного образования различной консистенции. Терминальная стадия 1. характеризуется развитием осложнений -нагноение кисты, -разрыв кисты, -прорыв в бронх -развитие асцита, -подпеченочная желтуха; 

Диагностика. лабораторные методы 1. Определение СОЭ 2. Определение количества эозинофилов, рентгенография, селективная рентгеноконтрастная ангиография, сцинтиграфия с радиоактивными изотопами, компьютерная томография ультразвуковое сканирование. аллергологические методы: -реакции Касони (внутрикожная проба с эхинококковым антигеном; из-за выраженной сенсибилизации повторное применение опасно, даже при однократной постановке пробы возможен анафилактический шок) -реакции латекс-агглютинации (реакция Фишермана). Преимущества: безопасность для исследуемого, допустимость повторного применения, возможность использования при массовых обследованиях населения 

Радикальное лечение: резекция пораженного органа в пределах здоровых тканей, энуклеация кисты с фиброзной капсулой, гемигепатэктомия, эхинококкэктомия радикальная Менее радикальны: эхинококкэктомия закрытая (операция Торнтона) открытая (Зенгера Линдеманна), 

 Профилактика: санитарно-ветеринарный надзор, санитарно-гигиеническая пропаганда, надзор за убоем скота, уничтожением пораженных органов, уничтожать бродячих собак. Личная профилактика: мытье рук перед едой, после общения с собаками, обработкой шкур, тщательном мытье ягод и овощей, употребление кипяченой воды.

Альвеококкоз. Альвеококкоз (альвеолярный эхинококкоз, многокамерный) более редкий по сравнению с пузырным эхинококкозом гельминтоз, отличающийся выраженной природной очаговостью, преимущественным поражением печени и более злокачественным течением в связи с наклонностью альвеолярной кисты к прорастанию в соседние и метастазированнию в отдаленные органы.  Личинка гельминта имеет вид узла, состоящего из множества ячеек-пузырьков, содержащих желтоватую жидкость или студенистую массу и сколексы. патогенез развивается в печени. За счет отпочкования составляющих паразитарный узел мелких пузырьков происходит его инфильтративный рост придающий, альвеококкозу сходство с опухолью. способность к метастазированию: ( почкующиеся узелки внедряются в кровеносные сосуды и, отрываясь, переносятся током крови в другие органы (чаще всего легкие и мозг)). По мере роста центр узла нередко подвергается распаду с образованием полостей, которые могут нагнаиваться или в которые иногда происходит кровоизлияние. При локализации узла вблизи ворот печени развивается подпеченочная желтуха, а позднее билиарный цирроз печени. Нередко альвеококк прорастает в правую почку, надпочечник, диафрагму и правое легкое (с образованием печеночно-бронхиального свища).   Клиника: Альвеококкоз обычно поражает лиц 2035-летнего возраста. В начальной стадии течение болезни может протекать бессимптомно. Симптомы появление брюшного дискомфорта, умеренная болезненность, без- или малоболезненное опухолеподобное образование, симптом Любимова ( обнаружение при пальпации участка каменистой плотности в печени), аллергические проявления (зуд, крапивница ) ,эозинофилия у 6070% больных . Осложнения: выраженная желтуха, асцит, спленомегалия, биохимические признаки недостаточности печени Диагноз: определение альфа-фетопротеина. Лечение: радикальные операции, паллиативные операции (желчеотводящие, резекции), применение тиофосфамида, сарколизина, фторурацила.

Билет №18. 

1)Биология ран.

В зависимости от степени повреждения тканей , отсутствия или наличия

микробного загрязнения и некоторым другим причинам раны заживают по трём

основным типам:1) по первичному натяжению без нагноения, при слабо

выраженных явлениях серозного воспаления;

2)по вторичному натяжению, путём гранулирования, при более или менее

выраженном гнойном воспалении , так заживают случайные и огнестрельные, а

также огнестрельные и колотые раны; накладывать швы на такие раны

недопустимо и 3) под струпом , преимущественно у грызунов и птиц, а также

при неглубоких ранах у рогатого скота и свиней; значительно реже это

наблюдается у собак и лошадей.

Рана как тканевой дефект, возникает вследствие механического повреждения

покровов и глубжележащих тканей, является сильным раздражителем, включающим

подкорковые центры, ретикулярную формацию, систему гипоталамус- гипофиз-кора

надпочечников. Возникающий в результате такого включения рефлекторной и

эндокринной систем реактивный процесс оказывается анатомически

локализованным(местным), а физиологически генерализованным (общим). При

раневом процессе местная и общая реакция организма находится в прямой

зависимости от тяжести и особенностей повреждений тканей и органов, а также

от вида и вирулентности раневой инфекции.

Местные и общие реактивные процессы при ранах находятся в прямой и

обратной зависимости будучи взаимообусловленными и взаимовлияющими..

Устранение сильных раздражителей и замена их слабыми нормализуют функцию

нейроэндокринной системы, улучшает состояние организма, способствует более

благоприятному заживлению раны, таким образом, раневой процесс

рассматривается не как чисто местный процесс , так как при нём в большей или

меньшей степени включаются многие системы .

Раневая болезнь достаточно хорошо выражена при значительных кровотечениях,

наличии в ране мёртвых тканей, обширном нагноении, затруднённом выделении

из раны гнойного и ихорозного экссудата , и как правило при полостных

ранениях и раневой инфекции . Клинически раневая болезнь характеризуется:

высокой общей температурой, угнетением, потерей аппетита, ухудшением функции

органов пищеварения, стойкими, нередко прогрессирующими отеками, некрозами

в зоне раны и другими признаками.

Фазы и стадии раневого процесса .

Н.П. Пирогов на основании клинических признаков выделил 3 стадии раневого

процесса: 1 отека; 2 очищения раны ( первые 4-14 дней) и 3 стадию

гранулирования. Н.Ф. Кашаев на основании цитологических и патологических

изменений подразделил раневой процесс на периоды и фазы: 1 ранний период (

около 12 часов) – первичные признаки воспаления и контаминации флоры ; 2

дегенеративно – воспалительный период ; и 3 регенеративный период, включающий

3 фазы , направленные на освобождение раны от некротических тканей ,

образование грануляционной ткани, эпидермацию и нормализацию состояния

раненого .

2)Инфекция клетчаточных образований. Медиастинит, паранефрит, парапроктит.

МЕДИАСТИНИТ (mediastinitis; лат. mediastinum средостение + -itis) - воспаление клетчатки средостения. Возникает как осложнение гнойных заболеваний плевры, легких, флегмон лица и шеи, в результате травмы органов средостения (напр., перфорация пищевода инородным телом), во время эндоскопического исследованияили после операции (напр., резекции пищевода, протезирования клапанов сердца, резекции трахеи и бронхов).  Клиническая картина определяется тяжелой гнойной интоксикацией в результате быстрого всасывания токсических продуктов из очага воспаления. Этому способствует хорошее кровоснабжение клетчатки средостения и отсутствие в ней фасциальных преград. Начальными проявлениями М. являются боли за грудиной и в спине, озноб, повышение температуры тела до 39-40°, затем присоединяются одышка, осиплость голоса, иногда помрачение сознания. Наиболее тяжелые осложнения: сдавление или перфорация органов средостения (трахеи, пищевода, крупных сосудов). В диагностике М. важная роль принадлежит результатам рентгенол, исследования, при к-ром определяются расширение и нечеткость контуров тени средостения.  При подозрении на М. больного следует немедленно госпитализировать. Лечение проводят антибиотиками широкого спектра действия на фоне массивной дезинтоксикационной терапии с введением р-ров электролитов, витаминов, белковых кровезаменителей. Применяют сердечно-сосудистые средства. При возникновении абсцессов средостения и подозрении на гнилостную инфекцию производят медиастинотомию , к-рая позволяет обеспечить активный отток гноя из очага поражения. Прогноз при медиастините всегда серьезный. 

ПАРАНЕФРИТ (paranephritis; греч. рага около+nephros почка+-itis) - воспаление околопочечной клетчатки. Развивается чаще как осложнение гнойного воспалительного процесса в почке, но может быть следствием распространения возбудителей инфекции при воспалительных заболеваниях других органов. Характеризуется инфильтрацией паранефральной клетчатки с последующим ее гнойным расплавлением.  Воспалительный процесс в паранефральной клетчатке может иметь острое и хроническое течение. При остром П. больных беспокоят боли в поясничной области. При осмотре может наблюдаться отечность кожи в поясничной области, а при пальпации иногда определяется инфильтрат в области почки. Заболевание сопровождается лихорадкой,интоксикацией, изменениями в крови (увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). При осложненном течении острого П. возможен прорыв абсцесса под кожу поясничной области, в плевральную полость либо распространение гноя в клетчатку малого таза.  При подозрении на П. больной должен быть госпитализирован в урол. отделение. В ранней стадии заболевания, когда еще не произошло нагноения воспалительногоинфильтрата, проводят консервативное лечение, включающее применение антибиотиков, общеукрепляющих и стимулирующих средств. При образовании паранефрального абсцесса показана операция - широкое вскрытие и дренирование гнойной полости.  Хронический П. может быть исходом острого или же с самого начала протекает без острых явлений. При этом на фоне воспаления происходит замещение околопочечной жировой клетчатки соединительной тканью или наблюдается разрастание измененной жировой ткани. Заболевание проявляется болями в пояснице, симптомами вторичногорадикулита, изменениями в крови (увеличение СОЭ, изменения лейкоцитарной формулы). При пальпации может определяться плотное бугристое образование в поясничной области. Лечение хронического П. консервативное - используют антибиотики, физиотерапевтические методы, применяют инъекции лидазы, стекловидного тела, глюкокортикоидов. При своевременном лечении П. прогноз обычно благоприятный. Профилактика заключается в своевременном лечении гнойных воспалительных заболеваний любой локализации, особенно заболеваний почек, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 

Парапроктит

Парапроктитом называется гнойный воспалительный процесс, ло­кализующийся в клетчатке около прямой кишки или заднепроходного отверстия. Парапроктит может быть диффузным, быстро распростра­няющимся флегмонозным процессом или процессом ограниченным, локализованным. Гной, как правило, содержит смешанную флору раз­личной комбинации: золотистый и белый стафилококк; стрептококк, энтерококк, кишечную палочку, анаэробы и др.

Острый парапроктит чаше встречается у мужчин (²/з всех наблю­дений).

Внедрению инфекции в параректальную клетчатку способствуют трещины заднего прохода, воспаление геморроидальных узлов, повреж­дение слизистой оболочки прямой кишки и заднепроходного канала, воспаление крипт, промежностные гематомы, расчесы покровов зад­него прохода и др. Инфекция может распространяться также из воспа­лительных процессов области предстательной железы и оснований ши­роких связок матки.

Диффузные нагноительные процессы (флегмона) клетчатки около

Флегмоны параректальной области характеризуются тяжелым кли­ническим течением. Воспалительный процесс, распространяясь либо по подкожной клетчатке, либо по околопрямокишечной клетчатке, либо по лимфатическим путям на клетчатку таза, часто вызывает некроз тка­ней без формирования гнойников.

В области заднего прохода появляется резкая отечность, которая, локализуясь на одной стороне, очень быстро (иногда через 2—3 дня) переходит на другую сторону. Кожа над припухлостью гладкая, блестя­щая. Пальпация этой области на высоте процесса резко болезненна.

Заболевание начинается обычно с резких болей, высокой температуры и плохого общего состояния. Прогрессирование процесса быстро приво­дит к увеличению количества лейкоцитов, сдвигу влево лейкоцитарной формулы, учащению пульса и др. Степень интоксикации зависит от глу­бины процесса. Диагноз подобных флегмон не представляет трудности. Среди ограниченных параректальных нагноений различают следую­щие пять форм: подкожную, ишиоректальную, подслизистую, тазово-прямокишечную и ретроректальную.

Больные с подкожными абсцессами составляют 74% от всех больных с абсцессами, ишиоректальные — 15,2%, подслизистые — 6%, тазово-прямокишечные — 3,3%, ретроректальные 1,5%. Подкожные абсцессы располагаются около анального отверстия. При этом отчетливо определяется припухлость, кожа над которой гиперемирована. Больные ощущают резкие боли в области анального отвер­стия, особенно при дефекации. Повышается температура, увеличивается количество лейкоцитов в соответствии с тяжестью процесса. Диагноз не представляет затруднений.

Ишиоректальные абсцессы протекают с тяжелыми общими явления­ми. Процесс, захватывая глубокие слои клетчатки седалищно-прямо-кишечных впадин, распространяется позади прямой кишки на другую сторону до предстательной железы и, идя кверху, захватывает тазовую клетчатку. Пульсирующая боль, высокая температура, иногда озноб дополняют клиническую картину.

Отек, гиперемия кожных покровов при общей токсемии облегчают диагноз у больных с этой формой парапроктита. Однако в начальной ста­дии заболевания, когда отсутствуют внешние признаки заболевания, необходимо произвести бимануальное исследование, вводя палец од­ной руки в прямую кишку и помещая палец другой руки на припухлость снаружи. При этом можно определить болезненный инфильтрат.

Подслизистые абсцессы локализуются в подслизистом слое прямой кишки выше морганьевых крипт или аноректальной линии. При паль­цевом исследовании можно определить отечность и болезненность в об­ласти заднепроходного отверстия. В отличие от подкожных абсцессов боль при подслизистой форме парапроктита носит менее интенсивный характер.

Процесс может распространяться книзу в подкожную клетчатку и кверху в вышележащую подслизистую ткань прямой кишки. Такой абс­цесс называется подкожно-слизистым. Диагноз при подслизистых гной­никах ставят без труда.

Тазово-прямокишечные абсцессы — редкая форма околопрямокишеч­ных гнойников. Абсцесс располагается выше тазового дна, но может быть локализован и низко, и спереди, и сзади, и по бокам прямой кишки.

В отличие от предыдущих форм при абсцессах этой локализации за­болевание (в начальной стадии) характеризуется бессимптомным тече­нием (без каких-либо наружных признаков в области заднего прохода, ишиоректальных впадин и без поверхностной боли). В дальнейшем вос­палительный процесс, перфорируя мышцу, поднимающую задний про­ход, спускается книзу между сухожильной дугой и запирательной фас­цией в клетчатку седалищно-прямокишечной впадины, формируя здесь гнойник с характерными клиническими признаками.

Если тазово-прямокишечные абсцессы располагаются низко над мышцей, поднимающей задний проход, то при пальцевом исследовании прямой кишки сравнительно рано можно определить выбухание.

Ретрорекшальные абсцессы образуются в результате занесения инфек­ции в лимфатические узлы и отличаются от тазово-прямокишечных толь­ко тем, что располагаются сначала в клетчатке позади прямой кишки. Эти гнойники могут также спуститься в ишиоректальную клетчатку и вызывать ее флегмонозное воспаление.

В начальной стадии заболевания гнойники указанной локализации почти не вызывают симптомов поражения прямой кишки Вот почему в на­чальной стадии заболевания имеются только отраженные, иррадиирующие боли в глубине таза и по нервам (седалищному). Однако в результате распространения гнойника вниз начинают появляться и местные боли.

Лечение

В начальной стадии заболевания при наличии неболь­шого инфильтрата перианальной области применяют консервативные методы лечения: сидячие теплые ванны с раствором перманганата ка­лия, поясничную новокаиновую блокаду, компрессы с мазью Вишнев­ского на ягодичную область, грелки, УВЧ и др. Все тепловые процедуры сочетают с общим применением антибиотиков.

Оперативное лечение острого парапроктита включает: 1) раннее оперативное вмешательство путем вскрытия гнойника полулунным разрезом; 2) обработку полости и дренированиеее; 3) рациональное послеоперационное ведение больных.

Вскрытие парапроктита является неотложной операцией. Ранняя операция при остром парапроктите способствует более благоприятному течению заболевания.

Обезболивание должно быть общим (внутривенный, масочный нар­коз).

Применяют многочисленные разрезы среди которых самый удобный полулунный. Он обеспечивают зияние раны и отток гнойного экссудата, а также менее травматичен.

Подслизистые гнойники вскрывают со стороны просвета прямой кишки. Предварительно производят пункцию гнойника. Необходимое условие операции — тщательное обезболивание для безболезненного растяжения как анального кольца, так и сфинктеров и введения в пря­мую кишку зеркала. -

Тазово-прямокищечные гнойники встречаются сравнительно редко. При этой локализации происходит прорыв гноя в седалищно-прямоки-шечную впадину. Вскрытие такого абсцесса представляет некоторые трудности.

Заднеполулунным разрезом с той или с другой стороны от анально-гопчиковой связки вскрывают позадипрямокишечные гнойники. При этой операции хирург должен манипулировать так, чтобы не повредить анально-копчиковую связку и прямую кишку.

3)Спинномозговая анестезия. Техника, показания и противопоказания, осложнения.

Спинномозговая анестезия заключается в инъекции раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. Со времени первоначального описания в 1899 г. Августом Биром спинномозговая анестезия изведала и периоды значительной популярности, и забвения. Активно применяться методика стала после появления новых местных анестетиков, усовершенствования пункционных игл, а после выявления возможных осложнений и разработки мер их профилактики. Эпидемиологические исследования, проведённые Дриппсом в начале 1960-х гг., продемонстрировали безопасность спинномозговой анестезии для нервной системы и способствовали широкому распространению этого метода.

В своей практике я уделяю особое внимание проведению спинномозговой анестезии при операции кесарево сечение. Внедрению данного метода обезболивания при операции кесарево сечение послужило общение с «акушерскими анестезиологами» городов Уссурийска, Петрозаводска и более глубокое понимание принципов проведения данного вида обезболивания. Интерес к данному виду обезболивания возник не случайно, причин к этому несколько:

1. Значительное количество повреждений и заболеваний верхних и нижних конечностей.

2. Поиск безопасных методик с учетом экстренности оказания помощи.

Техника проведения спинномозговой анестезии

Люмбальную пункцию чаще всего выполняют ниже уровня позвонка L2 , что делает маловероятным повреждение спинного мозга, при этом пункционная игла скорее сместит компоненты конского хвоста, нежели травмирует спинной мозг.

Верхушки остистых отростков двух соседних позвонков используются как поверхностные ориентиры межпозвоночного промежутка. Поскольку остистые отростки в поясничном отделе отходят под некоторым углом, открытым книзу, инфильтрацию кожи местным анестетиком выполняют непосредственно под вышележащим остистым отростком. Иглу продвигают по средней линии под остистый отросток и параллельно ему, т. е. ориентируя ее слегка каудально. Плавное продвижение иглы подтверждает правильность манипуляции.

Игла может упираться в костную структуру вблизи от поверхности — обычно это остистый отросток, или же в глубине — это может быть либо пластинка позвонка (при срединном положении иглы), либо его ножка (при латеральном положении иглы). Эту информацию следует использовать для коррекции положения иглы. В трудных случаях намеренный контакт с пластинкой с обеих сторон помогает идентифицировать срединную линию и облегчает пункцию твердой мозговой оболочки. Пройдя через подкожный жировой слой, игла входит в надостистую и межостистую связки, что ощущается как сопротивление. Второе ощущение сопротивления появляется при перфорации жёлтой связки, и, наконец, при пункции твердой мозговой оболочки возникает последнее, третье тактильное ощущение — так называемая утрата сопротивления. По мере приобретения опыта анестезиолог начинает ощущать прохождение иглы через каждый слой, а удачная пункция подтверждается свободным истечением цереброспинальной жидкости при удалении из иглы мандрена. Иглу вращают вокруг собственной оси на 360°, чтобы подтвердить свободное истечение ликвора из всех квадрантов, подсоединяют шприц, аспирируют цереброспинальную жидкость и вводят анестетик. Упорные острые парестезии указывают на необходимость сменить положение иглы. Свободное истечение жидкости из каждого квадранта и свободная её аспирация до и после введения анестетика подтверждают правильное положение иглы. Если пункция твердой мозговой оболочки произошла рядом с дуральной муфтой, то цереброспинальная жидкость не будет поступать свободно из всех квадрантов, в этом случае следует воздержаться от введения анестетика. Если при этих обстоятельствах всё же ввести анестетик, то результатом будет либо неадекватная, слабая блокада, либо повреждение спинномозгового нерва (последнее, впрочем, случается редко). Свободная аспирация цереброспинальной жидкости после присоединения шприца подтверждает правильное положение иглы.

На практике направление иглы при введении раствора местного анестетика особого значения не имеет. Однако угол между иглой и остью субарахноидального пространства может определять направление потока местного анестетика. Если игла направлена краниально, то и поток раствора будет распространяться в этом же направлении. Поэтому надо иметь в виду, что начальное распространение раствора анестетика будет быстрее выше места инъекции.

Освоение спинномозговой анестезии прежде всего предполагает знание прикладной фармакологии препаратов, вводимых субарахноидально, а также специфики действия различных лекарственных средств на фоне спинальной анестезии. Кроме того, возможность использования данного вида обезболивания в экстренной хирургии, на мой взгляд, может существенно снизить частоту послеоперационных осложнений, повысить качество пособия. Однако сохраняется настороженность в отношении применения спинномозговой анестезии при операциях по экстренным показаниям.

Противопоказания к спинномозговой анестезии^[:

Абсолютные

• Отказ пациента.

• Отсутствие необходимых условий и оснащения для полноценного наблюдения за состоянием роженицы во время анестезии и эффективного лечения потенциально возможных осложнений.

• Коагулопатии.

• Антикоагулянтная терапия непрямыми антикоагулянтами, низкомолекулярными гепаринами в последние 12 часов.

• Инфекция кожи в области пункции.

• Внутричерепная гипертензия.

• Отсутствие резервов для увеличения сердечного выброса за счет увеличения частоты сердечных сокращений и ударного объема (например, полная AV-блокада, выраженный аортальный стеноз). Иногда в таких случаях можно провести продленную спинальную анестезию или комбинированную спинально-эпидуральную анестезию.

Относительные

• Психологическая и эмоциональная лабильность роженицы.

• Психические и неврологические заболевания, низкий уровень интеллекта (олигофрения и т. п.)

• Заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, аортальный стеноз, митральный стеноз и т. п.)

• Неизвестная продолжительность предполагаемого оперативного вмешательства и возможность расширения объёма операции (экстирпация матки, надвлагалищная ампутация и т. п.)

• Анатомические аномалии позвоночника.

• Профилактическое назначение низких доз гепарина, лечение дезагрегантами.

• Наличие пороков развития плода, антенатальная гибель плода.

• Местные проявления инфекции, локализованные по периферии места предполагаемой пункции.

• Выраженная гиповолемия и реальный риск развития массивного кровотечения (отслойка плаценты, разрыв матки, гипотонические кровотечения и т. п.)

• Дистресс синдром плода.

• Выраженные признаки синдрома аорто-кавальной компрессии.

• Выраженные признаки ваготонии, частые синкопальные состояния в анамнезе, синдром слабости синусового узла, AV-блокады. Осложнения ОСТАНОВКА СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА ФОНЕ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ СА

ТОКСИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА

ФАКТОРЫ РИСКА И ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ НЕЙРОАКСИАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Билет №19. 1)Местная анестезия и ее виды. Местная анестезия подразделяется на восемь видов:

1. Терминальная - она достигается нанесением раствора анестетика на слизистую оболочку. Применяется в офтальмологии, стоматологии, отоларингологии. Часто применяемые препараты: 10% лидокаин аэрозоль, катеджель (гель лидокаина).

2. Инфильтрационная анестезия. Перед применением необходима седация животного. Используется метод " ползучего инфильтрата" по Вишневскому: послойное, постепенное инфильтрирование тканей раствором местного анастетика 0,25% концентрации. Показания: операции на лапах, иссечение поверхностных опухолей, обработка ран, вскрытие абсцессов, дренирование гематом. Противопоказания: некрозы, флегмоны, инфекции.

3. Регионарная анестезия - это введение растворов анестетиков в область крупных нервных стволов, сплетений, корешков и спинного мозга, что позволяет добиться снижения болевой чувствительности в соответствующей зоне иннервации блокируемого нервного ствола или сплетения. При выполнении проводниковой анестезии необходимо руководствоваться следующими правилами: стремиться вводить анестетик периневрально, систематически осуществлять аспирационную пробу, чтобы исключить попадание раствора в сосуд, подводить иглу к стволу нерва перпендикулярно, строго соблюдать концентрацию раствора. Во избежание оборонительных действий со стороны животного необходима предварительная седация. Различают регионарную анестезию: на голове, стволовую, межрёберную, паравертебральную и сакральную (разновидность паравертебральной).

4. Спинномозговая (субарахноидальная) анестезия достигается введением раствора анестетика в субарахноидальное пространство, после прокола твёрдой мозговой оболочки в каудальной части поясничного отдела позвоночника. Используется специальная игла с мандреном "спинакан".

5. Эпидуральная анестезия основана на блокаде спинномозговых нервов и их корешков местноанестезирующим раствором, введённым в эпидуральное пространство. По данным зарубежных и отечественных авторов, спинномозговая и эпидуральная анестезии не получили широкого распространения из-за реакции животных, технических трудностей выполнения или риска серьёзных осложнений.

6. Внутривенная анестезия применяется для операций на диситальных участках конечностей. Эта анестезия основана на локальном действии анестетика, введённого в вену конечности ниже наложенного жгута. Местноанестезирующее вещество проникает в ткани благодаря диффузии, действует на нервные окончания и стволы. Сначала на конечность накладывается жгут, затем в вену вводится 0,5% раствор новокаина (лидокаина). Обезболивание и релаксация мышц достигаются через 10-15 мин. Обезболивающий эффект наблюдается до снятия жгута, после чего необходимо промыть сосудистое русло физиологическим раствором.

7. Внутрикостная анестезия может использоваться при операциях на конечностях. Для этого накладывают жгут до исчезновения пульса, а конечности придают возвышенное положение. В месте введения иглы в костный выступ производят обезболивание кожи и подкожной клетчатки. Для внутрикостного введения используют иглы Кассирского, укороченные для спинномозговой пункции с мандреном. Иглу продвигают вращательными движениями сквозь корковое в губчатое вещество. После введения 20-100 мл 0,5% раствора новокаина (лидокаина) анестезирующий эффект наступает через 15-20 мин и держится до снятия жгута.

8. Анестезия поперечного сечения. Этот вид анестезии применяется для экстренного обезболивания, предотвращения шока при переломах. Основным принципом этого обезболивания является введение анестетика в фасциальные футляры конечности выше перелома. Анестезия осуществляется из двух точек: в переднюю и заднюю группы мышц. В зависимости от размера животного вводят 20-100 мл 0,5% раствора новокаина (лидокаина). Этот метод активно применялся в годы Великой Отечественной войны. 

2)Техника наложения и снятия швов. ШВЫ ХИРУРГИЧЕСКИЕ применяют для соединения краев ран с помощью шовного материала. Для наложения швов применяют иглодержатели и хирургические иглы различной кривизны и сечения. Схема вдевания нити в ушко хирургической иглы представлена на рис. 1. Для наложения Ш. х. используют шелк, кетгут, синтетические нити и др. (см. Шовный материал). На кожу обычно накладывают съемные швы, к-рые удаляют после заживления раны. Ш. х. из нерассасывающегося материала, наложенные на мышцы, апоневроз и другие глубоко расположенные ткани, как правило, не снимают.  Швы могут быть узловыми (рис. 2), непрерывными (рис. 3), кисетными (рис. 4). После наложения швов их стягивают так, чтобы края раны соприкасались, и завязывают нераспускающимся прямым (морским) узлом (рис. 5, а). Нек-рые шовные материалы (капрон, нейлон) завязывают двойным (рис. 5, б) или тройным узлом. Широкое применение получил механический шов с помощью сшивающих аппаратов; шовным материалом служат металлические скобки (преимущественно танталовые).  Наложить швы при резаных, незагрязненных ранах кожи может самостоятельно работающий фельдшер. Если перед наложением швов необходима хирургическая обработка раны, больной должен быть направлен к врачу. Снятие швов может быть поручено фельдшеру или операционной медсестре. Оно производится на 7-10-й день после наложения (в более ранние сроки - на лице, шее, при отсутствии натяжения тканей и хорошем заживлении раны, позже - у больных пожилого и старческого возраста). После смазывания линии швов антисептическим раствором с помощью анатомического пинцета натягивают один из кончиков шва так, чтобы ниже узла появилась неокрашенная часть нити (рис. 6). Ее пересекают ножницами и, потягивая пинцетом, извлекают всю нить. Затем линию швов вторично смазывают антисептическим раствором и накладывают асептическую повязку. 

3. Послеоперационные осложнения со стороны дыхательных путей.

Кроме развития тяжелейшего осложнения – строй недостаточности дыхания, связанной прежде всего с последствиями наркоза, большое внимание следует уделять профилактике послеоперационной пневмонии, являющейся одной из наиболее частых причин гибели больных в послеоперационном периоде. Принципы профилактики: ранняя активизация больных, антибиотикопрофилактика, адекватное положение в постели, дыхательная гимнастика, постуральный дренаж, разжижении мокроты и применение отхаркивающих средств, санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через инкубационную трубку при продленной ИВЛ или через специально наложенную микротрахеостому при спонтанном дыхании), горчичники, банки, массаж, физиотерапия.

Билет №20

1)Стерилизация шприцев, катетеров, инструментов, оптических приборов, перчаток. Хранение.

Стерилизация хирургического инструментария.

Стерилизация хирургического инструментария проводится в два этапа.

Первый этап — предстерилизационная обработка, второй — непосред­ственная стерилизация. Последовательность предстерилизационной подго­товки зависит от степени бактериальной загрязненности инструментов.

Предстерилизационная подготовка включает: обеззараживание, мытье и высушивание. В связи с высокой опасностью распространения СПИД и выполнения операций у больных, перенесших гепатит, правила предстери­лизационной подготовки изменены и приравнены к способам обработки инструментов, предусматривающим гарантию уничтожения вируса имму­нодефицита человека. Инструменты после гнойных операций при анаэроб­ной инфекции, больных, перенесших в течение 5 последних лет гепатит, а также при риске СПИД обрабатывают отдельно от других

Сразу после операции инструменты погружают в дезинфицирующие средства (3% раствор хлорамина на 40-60 мин или 6% раствор водорода пероксида на 90 мин, 0,5% раствор полидеза на 60 мин, комбинированный дезинфектант инструментария на 60 мин). После обеззараживания инстру­менты переносят в моющий раствор (стиральный порошок, водорода пероксид и вода) при температуре 50 °С на 20 мин, затем каждый инструмент моют щеткой в разобранном виде и промывают под проточной водой. В на­стоящее время применяются утвержденные МЗ РФ в 1997 г. «Этапы и ре­жимы предстерилизационной обработки изделий из различных материа­лов» (табл. 1).

Табл. 1.

Этапы и режимы предстерилизационной очистки инструмента­рия, совмещенной с дезинфекцией ннкрасентом 10а.

Качество предстерилизационной обработки проверяется путем поста­новки азопирамовой, фенолфталеиновой и бензндиновой проб на наличие остаточных компонентов моющего средства, крови и жира. Контролю под­лежат не менее 1% от партии инструментов, одновременно подвергшихся обработке. Кроме того, контроль качества предстерилизационной обработ­ки проводится центром гигиены и эпидемиологии один раз в квартал. При положительной пробе вся партия инструментов подвергается повторной предстерилизационной обработке.

Следующий этап - высушивание инструментов в сухожаровом шкафу при температуре 80 °С в течение 20 мин.

Выбор метода стерилизации зависит от вида хирургических инстру­ментов, подлежащих стерилизации.

Все общехирургические инструменты условно разделяют на три группы:

• металлические - режущие (скальпеля, ножницы, иглы шовные, ампу­тационные ножи и др.), нережущие (шприцы, инъекционные иглы, зажимы, пинцеты, крючки, зонды и т.д.);

• резиновые и пластмассовые (катетеры, зонды, дренажи и т.д.);

• оптические - лапароскопы, гастроскопы, холедохоскопы, цистоско­пы, колоноскопы, бронхоскопы и т.д.

Стерилизация хирургических металлических инструментов и изделий из стекла производится следующими способами.

• Стерилизация сухим горячим воздухом (аэростерилизация) осуще­ствляется в сухожаровых шкафах (рис. 3) . Инструменты и шприцы в разобранном виде помещают в специальные металлические сетки или упаковывают в крафт-бумагу и стерилизуют при температуре 180-200 °С в течение 1 ч. После стерилизации хирургические инструменты перекладываются в ультрафиолетовую камеру для сохранения стерильности в процессе их использования (рис4.). Изделия, простерилизованные в крафт-бумаге, сохраняются стерильными 3 суток.

• Для стерилизации паром инстру­менты помещают в биксы Шиммельбуша, загружают в авто­клавы и стерилизуют при давлении 1,1 атм - 60 мин, 1,5 атм - 45 мин, 2 атм - 30 мин. Сроки хранения в биксах с фильтром - 3 суток, без фильтра - 24 ч.

• Инструменты одноразового пользования стерилизуют в герметич­ных пакетах ионизирующим излу­чением (у-лучи), ультрафиолетовы­ми лучами и ультразвуком. В настоящее время предпочтение отдают стерилизации у-лучами. Для этих целей применяют изотопы ''"Со и '"С. Стерилизация должна производиться с соблюдением мер безо­пасности в заводских условиях. При сохранении герметичности упаковок, в которых производилась стерилизация у-лучами, стериль­ность сохраняется 5 лет.

• Кипячение как метод стерилизации в настоящее время не применяется и относится к дезинфекции. Дезинфекция инструментов кипяче­нием проводится в электрических стерилизаторах, различных по конструкции и емкости, на сетках, погружаемых в дистиллирован­ную воду, с добавлением 2% раствора натрия гидрокарбоната в тече­ние 30 мин. Стерилизация режущих и колющих инструментов осуществляется в за­водских условиях у-лучами, газовым способом и холодным химическим способом с применением антисептиков. В перевязочных режущие и колю­щие инструменты стерилизуются в сухожаровых шкафах.

• К химическим методам стерилизации относится стерилизация в стерилизационных камерах воздушного стерилизатора (одно- или двух­камерных) емкостью 80 дм³ и более парами формалина. На дно камеры помещают формалин из расчета 10 г на 10 дм⁵ камеры, время стерилизации -16ч. Химическим газовым способом стерили­зуются инструменты, имеющие эбонитовую основу, телескопы, все лапароскопические ин­струменты, инструмен­ты с оптикой, особо точ­ные и дорогостоящие инструменты. Перед га­зовой стерилизацией ла­пароскопические инст­рументы подвергаются дезинфекции в 3% рас­творе альдезона путем промывания в одной ем­кости, затем во второй емкости они замачива­ются на 1 ч и по истече­нии времени ополаски­ваются под проточной водой от дезинфициру­ющих средств.

Химическая стерилизация может проводиться с применением жидких антисептиков. Чаще всего применяются 96% этиловый спирт, 6% раствор водорода пероксида, комбинированный дезинфектант инструментария, а также дезинфектанты, производимые в РФ (аламииол, бианол, лизацин) и США (сайдекс). Для химической стерилизации инстру­менты погружают в один из перечисленных дезинфектантов согласно ин­струкции по их использованию.

Резиновые катетеры, дренажи стерилизуют в автоклаве при 1,1 атм (температура пара 120 С) в течение 45 минут или гамма лучами.

Лапароскопические, эндоскопические инструменты стерилизуют в специальных герметично закрывающихся стерилизаторах, (пароформалиновых камерах) на дно которых кладут таблетки формальдегида (окись этилена). Стерилизация обеспечивается в течение 16 часов при температуре 18°С.

Современная обработка инструментов после чистых и гнойных операций.

1. Инструменты после операции в разобранном виде погружаются в эмалированный таз с 1% раствором инкрасепта-И (А) на 2-3 минуты.

2. Затем эти инструменты перекладываются во второй таз который также заполнен 1% раствором инкрасепта-И (А). Экспозиция 30 минут.

3. Через 30 минут эти инструменты во втором тазу обрабатываются щетками, ершами (по 1,5 минут на 1 инструмент).

4. Обработанные инструменты промываются под проточной водой 10 минут.

5. Затем ополаскивают дистиллированной водой 10 секунд. -

6. Сушат в сухожаровом шкафу при температуре 80°-90° С,

7. Если инструменты были в контакте с анаэробной инфекцией, то их после операции заливают в тазу 6% раствором пероксида водорода на 1 час, а затем обрабатывают инкрасептом-И (А) по вышеуказанной методике.

Стерилизация перчаток.

Хирургические перчатки стерилизуют следующими способами:

1. Лучевая стерилизация на гамма-установках. Доза 3,0 мегарад (мрад) или 30 кил огрей (кгрей). Сроки стерильности 1 год, допускаются и больше.

2. Стерилизация в автоклавах при давлении 1,1 атм в течение 45 минут при температуре 120'С. Перед стерилизацией перчатки изнутри и снаружи пересыпаются тальком и каждую в отдельности завертывают в марлевую салфетку.

Перчатки перед стерилизацией и надеванием на руки хирурга проверяются на герметичность. Надев перчатки, их тщательно протирают спиртом. В последние годы применяются стерильные хирургические перчатки для одноразового пользования.

Резиновые перчатки после однократного использования подлежат уничтожению после дезинфекции их 3% раствором хлорамина или другими антисептиками.

2)Лучевая диагностика острого живота. Рентген непроходимость… ОСТРЫЙ ЖИВОТ - синдром, возникающий при ряде острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости, требующий экстренной хирургической помощи. Причинами возникновения О. ж. могут быть: 1) повреждения органов брюшной полости ; 2) воспалительные заболевания червеобразного отростка, желчного пузыря , поджелудочной железы , придатков матки и др.; 3) перфорация желудка идвенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и др., обусловленная различными заболеваниями или инородными телами жел. -киш. тракта (см. Инородные тела); 4) кровотечение в брюшную полость (напр., при нарушенной внематочной беременности); 5) непроходимость кишечника; 6) нарушения кровоснабжения органов брюшной полости (инфаркт кишечника, заворот сальника, перекрут кисты яичника).  Клинические признаки, характерные для О. ж., могут возникнуть при пневмонии, инфаркте миокарда и др., что может служить причиной диагностических ошибок.  Основными симптомами О. ж. являются боль в различных отделах брюшной полости, выраженная иногда очень резко; рвота, реже мучительная икота; задержка стула и газов: изменение характера кала.  Важное значение имеет анамнез заболевания, а также сведения о наличии в прошлом болей в животе и перенесенных операциях. При осмотре больного обращают внимание на его поведение. При нек-рых заболеваниях (напр., при непроходимости кишечника) больной может быть возбужден (стонет, мечется от болей), а при других (напр., приперитоните) лежит неподвижно, т. к. при движении боли в животе усиливаются.  Пульс при О. ж., как правило, ускорен, хотя в первые часы при нек-рых заболеваниях может наблюдаться брадикардия. Снижение АД характерно для внутреннего кровотечения, нередко приводящего к коллапсу. Пальпация брюшной стенки при О. ж. должна быть во избежание резкой болевой реакции больного поверхностно-ориентировочной. Частый симптом, выявляемый при ней, - болезненность всей передней брюшной стенки или различных ее отделов. Важное значение в диагностике О. ж. имеют выявляемые при пальпации симптомы раздражения брюшины. К ним относятся симптом мышечной защиты - общее или местное напряжение брюшных мышц (см. Мышечной защиты симптом) и симптом Щеткина-Блюмберга (резкое усиление боли при быстром отдергивании пальпирующей руки от брюшной стенки). Эти симптомы наиболее резко выражены при прободении или повреждении полого органа, а также при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. При перкуссии брюшной стенки обнаруживают уменьшение или исчезновение печеночной тупости (при перфорации полого органа), а также свободную жидкость в брюшной полости (при внутрибрюшинных кровотечениях и других заболеваниях).  Все перечисленные симптомы являются основанием для постановки диагноза острого живота, что диктует необходимость экстренной госпитализации больного в хирургический стационар. Не разрешается применять наркотические и ненаркотические анальгетики, снотворные средства, нейролептики, транквилизаторы и другие препараты до установления диагноза.  Диагноз заболевания в стационаре устанавливают на основании данных специальных методов исследования (лабораторного, рентгенологического, эндоскопического и др.). Широкое применение при трудностях в постановке диагноза находит диагностическая пункция брюшной полости (лапароцентез). Особое место в диагностике принадлежитлапароскопии (см. Перитонеоскопия), к-рую применяют при неясной клин. картине. Если с помощью указанных методов не удается отвергнуть острое заболевание или повреждение органов брюшной полости, прибегают к диагностической лапаротомии. Дифференциально-диагностические признаки нек-рых заболеваний, повреждений и патол. состояний, послуживших причиной развития клинической картины острого живота, приведены в таблице.  Подавляющее большинство больных с синдромом О. ж. подлежат оперативному лечению. В ряде случаев необходима экстренная операция.  Прогноз зависит от характера и тяжести заболевания, послужившего причиной развития О. ж., времени между началом заболевания и поступлением в стационар, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний. Чем раньше больной госпитализирован, чем быстрее поставлен диагноз и проведено оперативное вмешательство, тем ниже летальность и чаще удается полностью восстановить трудоспособность. 

3) Актиномикоз. Клиника, лечение, профилактика. Актиномикоз

Болезнь, вызываемая лучистыми грибами, поражает различные органы и ткани человека, протекает хронически с развитием абсцедирующих инфильтратов.

Лучистые грибы – самостоятельная группа микроорганизмов, имеющих признаки грибов и бактерий. Анаэробно растущая актиномицета проявляет свои патогенные свойства у человека только тогда, когда она попадает в ишемизированные ткани.

Построение грибковых колоний ( так называемых друз) происходит в радиально расположенных комбинациях. Одна друза достигает размера булавочной головки и видна невооруженным глазом в виде узелка бледно-желтой окраски.

В тканях организма развивается прогрессирующее хроническое воспаление, которое ведет к образованию дискообразных инфильтратов, имеющих сине-красное окрашивание, а так же образованию свищей, из которых выделяются гной и друзы.

Основные формы актиномикоза:

-подкожная

-слизистая

-цервикальная

-легочная

-кишечная

Возбудитель актиномикоза, попадая в сосудистое русло, может метастазировать в легкие, головной мозг, печень, суставы.

Лечение

Лечение должно быть комплексным и индивидуальным.

1. актинолизат вводится внутримышечно или подкожно 2 раза в неделю курсами по 25 инъекций .

2. антибактериальная терапия в основном для подавления неспецифической микрофлоры.

3. Препараты йода.

4. Физиотерапия (ультразвук на область очага).

5. Стимулирующая и дезинтоксикационная терапия.

6. Средства, стимулирующие гемопоэз.

7. Хирургическое вмешательство направлено на радикальное удаление очага поражения.

Билет №21.

1)Методы и способы переливания крови в зависимости от целей и задач.

Показания к назначению переливания любой трансфузионной среды, а также ее дозировка и выбор метода трансфузии определяются лечащим врачом на основании клинических и лабораторных данных. При этом не может быть стандартного подхода при одной и той же патологии или синдроме.

В лечебной практике применяют следующие основные методы гемотрансфузий: 1. прямое переливание крови - трансфузия непосредственно от донора реципиенту; 2. непрямое переливание крови - переливание консервированной крови; 3. обменное переливание крови трансфузия донорской консервированной крови одновременно с эксфузией крови реципиента; 4. аутогемотрансфузия - переливание консервированной аутокрови, заблаговременно заготовленной от больного; 5. реинфузия - обратное переливание больному крови, излившейся в различные полости во время операции или из удаленного органа. В зависимости от скорости введения крови различают трансфузии капельные, струйные, струйно-капельные; в зависимости от пути введения - внутривенные, внутриартериальные, внутриаортальные, внутрикостные.

Прямое переливание крови.

Метод переливания крови непосредственно от донора больному без стадии стабилизации или консервирования крови называется прямым методом переливания. Таким методом можно перелить только цельную кровь. Путь введения - только внутривенный.

Имеется три способа прямого переливания крови: 1.прямое соединение швом или трубкой (резиновой, стеклянной, металлической) артерии донора и вены реципиента; 2. прерывистый метод с помощью обыкновенных шприцев; 3. непрерывный метод с применением различных аппаратов для переливания крови из вены донора в вену реципиента (Анорова, Брайцева, Цанка и др.).

Первый способ в настоящее время не используется. Несовершенство множества предложенных аппаратов не позволяет широко использовать прямые трансфузии. Технология применения этого метода не предусматривает использования фильтров во время переливания, что существенно повышает риск попадания в кровеносное русло реципиента мелких тромбов, неизбежно образующихся в системе для переливания, что чревато развитием тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Нельзя игнорировать психологический момент.

Преимущества этого метода - больному переливается свежая кровь без стабилизатора, полностью сохранившая все биологические субстраты, в частности, клеточные и белковые элементы и все факторы свертывания крови. Этими моментами и определяются специальные показания к прямым переливаниям крови: нарушения процессов коагуляции, требующие коррекции путем введения с кровью недостающих факторов свертывающей системы; безуспешность комплексной гемостатической терапии; тяжелый травматический шок; ожоговая болезнь; терминальные состояния с кровопотерей; для поддерживающего лечения на фоне лучевой и цитостатической терапии.

Противопоказания к прямым переливаниям крови - острые и хронические инфекции, вирусные и риккетсиозные заболевания у донора или реципиента, септицемия, недостаточное медицинское обследование донора, отсутствие специальной аппаратуры, сердечная и легочная недостаточность, отек легкого, онкологические заболевания, повышенная свертываемость крови с угрозой тромбообразования.

Недостатки метода, ограничивающие его применение: 1. необходимость присутствия или вызова дежурных доноров; 2. необходимость использования сложной аппаратуры и специальной подготовки медицинского персонала; 3. сложности трансфузий больших доз крови (присутствие большого числа доноров, необходимость пунктирования или секции нескольких вен больного и др.); 4. технические затруднения (свертывание крови в системе аппарата, шприцах); 5. необходимость быстрой трансфузии крови для предупреждения ее свертывания из-за отсутствия стабилизатора; 6. опасность осложнений (воздушная эмболия и тромбоэмболия).

Метод прямых переливаний следует считать резервным способом гемотрансфузионной терапии.

Как правило, вместо прямого переливания крови можно прибегнуть к переливанию свежезаготовленной «теплой» крови. Преимущество остается за трансфузиями консервированной крови и ее компонентов.

Непрямое переливание крови и ее компонентов.

Переливание консервированной крови в вену получило наибольшее распространение в связи с простотой выполнения и усовершенствованием методов массовой заготовки консервированной крови. Переливание крови из того же сосуда, в который она была заготовлена, является правилом. Переливают кровь путем венепункции или венесекции (когда закрытая венепункция невозможна) в одну из поверхностных, наиболее выраженных подкожных вен конечности, чаще всего вен локтевого сгиба. При необходимости производится пункция подключичной, наружной яремной вены.

В настоящее время для переливания крови из стеклянного флакона применяют пластикатные системы с фильтрами, а из пластикатного мешка систему ПК 22-02, изготовляемые в стерильной упаковке на заводах.

Непрерывность потока переливаемой крови во многом зависит от техники венепункции. Необходимо правильное наложение жгута на ко­нечность и соответствующий опыт. Жгут не должен перетягивать ко­нечность, в этом случае отсутствуют бледность или цианоз кожных покровов, сохраняется артериальная пульсация, вена хорошо напол­няется и контурируется. Пункцию вены производят иглой с присоеди­ненной системой для трансфузии в два приема (при соответствующем навыке они составляют одно движение): прокол кожи сбоку или над веной на 1-1,5 см ниже предполагаемой пункции вены* с продвижением острия иглы под кожей до венозной стенки, прокол стенки вены и введение иглы в ее просвет. Систему с иглой фиксируют на коже конечности с помощью пластыря.

В лечебной практике при показаниях используют также другие пути введения крови и эритромассы: внутриартериальный, внутриаортальный, внутрикостный.

Метод внутриартериальных трансфузий применяют в случаях тер­минальных состояний при шоке и острой кровопотере, особенно в стадии остановки сердца и дыхания. Этот метод позволяет в максимально сжатые сроки перелить достаточное количество крови, чего нельзя достигнуть путем внутривенных вливаний.

Для внутриартериальных переливаний крови используются системы без капельницы, заменяя ее короткой стеклянной трубочкой для контроля, а к ватному фильтру присоединяют резиновый баллон с манометром для создания во флаконе давления до 160-200 мм рт. ст., что позволяет за 2-3 мин. вводить 250-400 мл крови. Используют стан­дартную методику оперативного обнажения одной из артерий конечности (предпочтительнее артерии, расположенной ближе к сердцу). Внутриартериальное переливание крови можно производить и во время ампутаций конечностей - в артерию культи, а также при лигировании артерий при их травматическом повреждении. Повторные артериальные переливания крови можно производить в суммарной дозе до 750-1000 мл.

Переливание крови в костный мозг (грудину, гребешок подвздош­ной кости, пяточную кость) показано, когда невозможно внутривенное переливание крови (например, при обширных ожогах). Пункцию кости производят под местным обезболиванием.

Обменное переливание крови.

Обменное переливание крови - частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Основная цель этой операции - удаление вместе с кровью различных ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов распада, гемолиза и антител (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недо­статочности и т.д.).

Сочетание кровопускания и переливания крови нельзя свести к простому замещению. Действие этой операции состоит в сочетании заместительного и дезинтоксикационного эффекта. Используют два метода обменных трансфузий крови: непрерывно-одномоментный - скорость трансфузии соизмеряется со скоростью эксфузии; прерывисто-последовательный - удаление и введение крови производят небольшими дозами прерывисто и последовательно в одну и ту же вену.

Для обменного переливания крови предпочтительна свежезаготовленная кровь (взятая в день операции), подобранная по системе АВО, резус-фактору и реакции Кумбса. Возможно и применение консервированной крови малых сроков хранения (5 дней). Для проведения операции необходимо иметь набор стерильного инструментария (для вене- и артериосекции) системы для взятия и переливания крови. Переливание крови производят в любую поверхностную вену, а кровопускание осуществляют из крупных венозных стволов или артерии, так как из-за длительности операции и перерывов между ее отдельными этапами может произойти свертывание крови.

Большим недостатком обменных переливаний, помимо опасности синдрома массивных трансфузий, является то, что в период кровопус­кания вместе с кровью больного частично удаляется и кровь донора. Для полноценного замещения крови требуется до 10-15 л донорской крови. Обменное переливание крови с успехом заменено выполнением интенсивного лечебного плазмофереза с изъятием за процедуру до 2л плазмы и ее возмещением реологическими плазмозаменителями и свежезамороженной плазмой, гемодиализом, гемо- и лимфосорбцией, гемодилюцией, применением специфических антидотов и т.д.

Аутогемотрансфузия.

Аутогемотрансфузия - переливание больному собственной крови, осуществляется двумя способами: трансфузией консервированной крови, заблаговременно взятой от больного и сохранявшейся до операции или на первом этапе её - после стабилизации основного наркоза; реинфузией крови, собранной из серозных полостей и излившейся в них при больших операциях.

Преимущества аутогемотрансфузии перед переливанием донорской крови. 1. исключается опасность осложнений, связанных с несовместимостью, а также заражением инфекционными и вирусными заболеваниями; 2. исключается риск изоиммунизации; 3. предотвращается развитие синдрома гомологичной крови; 4. метод экономичен, так как способствует сохранению запасов донорской крови; 5. возможно проведение трансфузий больным с редкими группами крови; 6. отмечается выраженная клиническая эффективность аутогемотрансфузии - лучшая приживаемость и функциональная полноценность эритроцитов в сосудистом русле реципиента.

Показания к аутогемотрансфузии: 1. оперативные вмешательства, которые могут сопровождаться кровотечением; 2. редкие группы крови у больных или невозможность подбора донорской крови; 4. оперативные вмешательства у больных с нарушениями функций печени и почек.

Противопоказания к аутогемотрансфузии: воспалительные процессы; поздние стадии злокачественных новообразований; глубокие поражения печени и почек; выраженная анемия, лейкопения и тромбоцитопения, выраженный атеросклероз коронарных и мозговых сосудов, беременность или период менструаций.

Для аутогемотрансфузий кровь заготавливают от больных забла­говременно, в дозе, необходимой для восполнения предполагаемой опе­рационной кровопотери. Накопление значительных объемов крови боль­ного возможно путем ступенчато-поэтапного чередования до операции эксфузии и трансфузии ранее заготовленной аутокрови. Основная за­дача состоит в том, чтобы эксфузия не оказывала отрицательного влияния на организм больного, а консервированная аутокровь, исполь­зуемая для переливания во время операций, была минимальных сроков хранения.

Абсолютно противопоказано применение метода аутогемотрансфузии в педиатрической практике.

Использование аутоплазмы при возмещении операционной кровопотери - аутоплазмотрансфузия в различных ее вариантах - является одним из важных и перспективных разделов в проблеме аутотрансфузии. Она может применяться в клинической практике широко, так как не требует специального оборудования и оснащения, а лишь организации процесса заготовки плазмы.

Взятие крови для плазмофереза с использованием специальных систем для эксфузии можно производить в операционных, так же как и отделение плазмы от эритроцитов как наиболее оптимальный вариант, Аутоплазма в ходе кровевосполнения может применяться либо как един­ственная трансфузионная среда, либо в комбинации с донорскими эрит­роцитами. Абсолютных противопоказаний к применению аутоплазмы не выявлено.

Реинфузии крови.

Реинфузия, или обратное переливание, заключается в использовании крови, излившейся в грудную или брюшную полость в результате разрыва легких, селезенки, печени, нарушения трубной беременности и т.д.

Реинфузия аутокрови предотвращает опасности, связанные с переливанием донорской крови, дает ощутимый экономический эффект.

Показания к реинфузии крови: значительная операционная, послеоперационная, посттравматическая кровопотеря; кровотечения во внутренние полости организма.

Противопоказания к реинфузии крови: гнойное загрязнение излив­шейся крови; загрязнение излившейся крови кишечным и особенно, толстокишечным содержимым; кровотечения в связи с разрывом матки; почечная недостаточность; операции по поводу злокачественных опухолей.

Следует сказать, что операции по поводу злокачественных опухо­лей ряд авторов считает относительным противопоказанием к реинфузии. Различают следующие разновидности матода реинфузии:

1. реинфузия крови, излившейся в операционную рану;

2. реинфузия крови, излившейся в сердечные полости до хирурги­ческого вмешательства;

3. реинфузия крови при послеоперационных кровопотерях.

2)Наиболее частые осложнения послеоперационного периода, причины, борьба с ними и предупреждение.

Среди осложнений, возможных в послеоперационном периоде, наиболее опасно кровотечение из раны, возникающее гл. обр. после операций на крупных сосудах. Доврачебная помощь при начавшемся кровотечении состоит в его временной остановке давящей повязкой, путем пальцевого прижатия кровоточащего сосуда или наложения жгута (см. Жгут кровоостанавливающий, Кровотечение). Внутреннее кровотечение может развиться после любой операции на органах брюшной или грудной полости вследствие соскальзывания лигатуры с кровеносного сосуда. Обычно оно проявляется бледностью кожи и слизистых оболочек, одышкой, жаждой, частым слабым пульсом и др. В случаях кровотечения или при подозрении на него необходимо срочно вызвать дежурного врача.  Расхождение краев раны наиболее вероятно после лапаротомии с большим срединным разрезом. В ряде случаев это осложнение сопровождается эвентрацией, т. е. выпадением внутренних органов из брюшной полости (чаще большого сальника, петель кишечника) через дефект ее стенки. В таких случаях необходима экстренная повторная операция.  Динамическая (паралитическая) непроходимость кишечника может развиться после сложных и травматичных вмешательств на органах брюшной полости, после операций по поводу острой непроходимости кишечника, а также при перитоните. Упорные поносы часто наблюдаются у больных, перенесших обширную резекцию кишечника, реже - послерезекции желудка и ваготомии. Лечение таких больных проводят в соответствии с назначениями врача.  В послеоперационном периоде могут возникнуть такие гнойно-септические осложнения, как нагноение операционной раны, перитонит и др. Нагноение операционной раны проявляется обычно на 3-4-й день послеоперационного периода: возобновляются или усиливаются боли в ране, увеличивается болезненность при пальпации в ее области. Под повязкой обнаруживаются припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи вокруг раны, болезненное уплотнение (инфильтрация) подкожной клетчатки. В таких случаях, как правило, возникает необходимость в снятии кожных швов, широком разведении краев раны для оттока гноя, в ее дренировании. Дальнейшее лечение такое же, как при гнойных ранах (см. Раны).  Послеоперационный перитонит обычно связан либо с инфицированием брюшной полости до операции (напр., при деструктивном аппендиците, прободной язве желудка илидвенадцатиперстной кишки и др.), либо с недостаточной герметичностью швов, наложенных в ходе операции на стенки полых органов. Диагностика послеоперационного перитонита сложна, т. к. у больного, только что перенесшего тяжелую операцию, симптомы перитонита не всегда четко выражены. В лечении послеоперационного перитонита важнейшее значение имеют введение антибиотиков, борьба с обезвоживанием, интоксикацией и парезом кишечника. Послеоперационная пневмония часто возникает после тяжелых операций на органах брюшной полости, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, ослабленных больных, при недостаточности сердечной деятельности. Профилактика - дыхательные упражнения, сердечные средства и др. В ближайшие часы после сложных травматичных операций (гл. обр. на органах брюшной и грудной полостей), особенно при не полностью возмещенной большой кровопотере, возможно развитие послеоперационного шока (см. Травматический шок). Иногда явления шока возникают во время операции и продолжаются в послеоперационный период. Профилактика и лечение шока состоят в полноценном обезболивании операции, уменьшении болей в послеоперационном периоде (применение наркотических анальгетиков, надежная иммобилизация после операций на костях и суставах), восполнении кровопотери.  Нередко в послеоперационном периоде наблюдаются флеботромбоз и тромбоэмболические осложнения (см. Тромбоз, Эмболия). Тромбоз крупных вен возникает преимущественно у больных преклонного возраста в связи с замедлением венозного кровотока (сердечная недостаточность, неподвижное положение больного) и повышенной свертываемостью крови. В этих условиях создается опасность отрыва тромба и переноса тромботических масс током крови с развитием тромбоэмболии легочных артерий. Профилактика: лечение сердечнососудистой недостаточности, леч. физкультура в кровати, бинтование нижних конечностей эластическими бинтами, назначение антикоагулянтов (по строгим показаниям). 

3)Газовая флегмона и газовая гангрена. Клиника, лечение.

Газовая гангрена

В настоящее время встречается довольно редко при загрязненных землей, а также огнестрельных ранах.

Все эти бактерии являются анаэробными спороносными палочками.

Анаэробным бактериям свойственна особенность выделять сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Другим важным их свойством является способность вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для анаэробов характерно газообразование в тканях и развитие выраженного оттека. Для CL . perfringens более типично газообразование, для CL. Oedomatiens – отек, для CL. hystolytikys – некроз тканей.

Для развития анаэробной инфекции в случайной ранее необходимо создание ряда условий, способствующих началу массового агрессивного размножения патогенных анаэробов. Эти условия определяются характером и локализацией раны и общим состоянием организма раневого в ближайшие дни после ранения.

Поэтому главными местными факторами, способствующими развитию анаэробной инфекции в ране, являются:

• большой объем некротизированных и плохо оксигенируемых тканей,

• обширное повреждение мышц и костей,

• глубокий раневой канал,

• наличие раневой полости, плохо сообщающейся с внешней средой,

• ишемия тканей в следствие повреждения магистральных сосудов, наложенного в длительный срок жгута.

В основе патологических изменений при анаэробной гангрене лежит острое серозно-альтернативное воспаление, сопровождающееся прогрессирующим омертвением тканей в окружности раневого канала и тяжелой общей интоксикацией.

Быстрый развивающийся оттек, в результате которого происходит повышение давления во внутрифасциальных футлярах, ведет к ишемизации тканей и также способствует прогрессирующему течению заболевания. В результате токсического воздействия на сосудистую стенку быстро наступает тромбоз вен, что также ухудшает кровообращение.

В результате воздействия токсинов в зоне поражения развивается гемолиз, продукты которого вместе с продуктами распада мышц (миоглобин) имбибируют клетчатку и кожу, вызывая появление бурых, бронзовых или голубоватых пятен (старые названия анаэробной гангрены – бронзования или голубая рожа).

Весьма характерным, хотя и необязательным является при анаэробной гангрене является газообразование. Пузырька газа, состоящего в основном из водорода и углекислоты, обильно инфильтрируют клеточные пространства и обуславливают появление ряда характерных сопровождений.

Бурно прогрессирующий местный процесс в области раны сопровождается массивной резорбцией в кровь микробных токсинов и продуктов распада тканей.

Клинические формы анаэробной инфекции

По особенностям клинического течения анаэробную гангрену подразделяют на следующие виды:

• Преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит) – так называемая классическая форма .

• Преимущественное поражение подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит) – отечно-классическая форма.

• Смешанная форма, при которой все виды мягких тканей относительно вовлечены в процесс.

По скорости клинических проявлений различают три формы:

• молниеносная

• быстро прогрессирующая

• медленно прогрессирующая.

Проявления анаэробной гангрены обычно возникают на протяжении первых трех суток.

При молниеносных формах инкубационный период занимает всего несколько часов. Чем раньше начинается заболевание, тем тяжелее оно течет и тем хуже прогноз.

Местные симптомы

Пострадавшие жалуются на сильные распирающие боли в области раны, первоначально стихшие после повреждение, ощущение тесноты от мягкой или гипсовой повязки в следствие быстрого нарастания отека.

Местные симптомы анаэробной инфекции следующие:

1. Характерный внешний вид раны:

• При снятии повязки и осмотре области повреждения обращает на себя внимание сухой, безжизненный ее вид. Имеется скудное отделяемое слизистого характера с неприятным запахом.

• Кожа вокруг раны цианотична, холодна на ощупь, бледна. Нередко на ней видны бронзовые или голубоватые пятна, часто просвечивают синеватые сети расширенных и травмированных поверхностных вен.

• Клетчатка также отечна, имеет студнеобразный вид, имбибирована кровью.

• Поврежденные мышцы имеют вид «вареного мяса» . Они отечны, серо-коричневого цвета и как бы не помещаются в ране, выпирают из раневого дефекта.

2. В окружности раны выраженный и быстро распространяющийся в проксимальном направлении отек. Увеличивается в объеме сегмент конечности, а иногда и вся конечность. На коже видны следы от ставшей тесной и врезавшейся в тело повязки. Быстрое нарастание отека хорошо выявляется так называемым симптомом Мельникова. (обвязанная вокруг конечности нить уже через 20-30 минут врезается в кожу).

3. В различной степени может быть выражено газообразование. При этом пальцами исследующего определяется характерный хруст – крепитация. При бритье кожи в окружности раны слышны высокие металлические звуки – симптом лезвия бритвы. Постукивание шпателем или другим инструментом выявляет характерные. Также с металлическим оттенком тимпанит – симптом Шпателя. Скопление газов в раневом канале может обусловливать появление типичного хлопающего звука при извлечении тампона из раны – симптом пробки шампанского.

4. Известную диагностическую ценность при эмфизематозных формах гангрены имеет рентгеновское исследование. На рентгенограмме обычно видна перистость, слоистость – характерные просветления, обусловленные скоплением газа, расслаивающего мышцы и отдельные мышечные пучки – симптом Краузе.

5. Для уточнения диагноза применяют бактериологическое исследование (маски – отпечатки и раны).

Лечение

Лечение анаэробной инфекции должно быть комплексным и включать в себя местное хирургическое и общее лечение. Залогом успеха лечения являются ранняя диагностика, комплексное лечение и безукоризненный уход за больным.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при анаэробной гангрене должно проводиться немедленно после постановки диагноза, так как промедление даже на один-два, а тем более на несколько часов, значительно уменьшает шансы на спасение жизни больного. При анаэробной гангрене производят три вида операций.

1.Широкие, так называемые «лампасные» разрезы, проводимые продольно через весь поражённый участок (сегмент) конечности.

2.Широкая некрэктомия – иссечение пораженной области (клетчатки, мышц, фасции) является операцией более радикальной, чем разрез.

3.Ампутация и экзартикуляция конечности является наиболее радикальным методом лечения анаэробной гангрены с точки зрения сохранения жизни пациента, особенно когда они осуществляются достаточно рано, до распространения инфекционного процесса на туловище.

Общее лечение

Специфическое лечение состоит в применение смеси антигангренозных сывороток. Одной лечебной считается 150000 МЕ поливалентной противогангренозной сыворотки (или 50000 МЕ сывороток антиперфрингенс, антисептикум, антиэдематиенс). Для предупреждения анафилактической реакции сыворотку вводят под наркозом внутривенно. В зависимости от состояния больного сыворотку вводят повторно.

Неспецифическая терапия складывается из следующих мероприятий:

• обильные внутривенные инфузии до 4 л в сутки;

• переливание крови, плазмы и кровезаменителей,

• общая антибактериальная терапия (в отношении анаэробов эффективен ряд новых антибиотиков – аугментин, тиенам и др., метронидазол),

• покой, высококалорийное питание,

• коррекция жизненно важных функций.

Профилактика

Профилактика анаэробной инфекции имеет огромное значение. Основу ее составляют следующие мероприятия.

• Ранняя радикальная хирургическая обработка ран с широким раскрытием раневого канала и с возможно более полным иссечением нежизнеспособных тканей, являющихся субстратом для начала массового размножения патогенных анаэробов.

• Хирургическая обработка подавляющего большинства загрязненных. Размозженных и огнестрельных ран не должна завершаться наложением первичного шва (за исключением специальных показаний).

• Весьма существенную роль для профилактики анаэробной гангрены играет введение в ранние сроки после повреждения антибиотиков.

• Существенное значение в предупреждении анаэробной гангрены имеет хорошая транспортная и лечебная иммобилизация, строгие показания к использованию кровоостанавливающего жгута, а также профилактика охлаждения и отморожения поврежденной конечности.

• Анаэробная инфекция является условно контагиозной. А споры ее возбудителей – термостабильны.

ФЛЕГМОНА

Флегмоной называется острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки и клетчаточных пространств.

Этиопатогенез. Флегмона является самостоятельным заболеванием, но может быть и осложнением различных гнойных процессов(карбункул, абсцесс, рожа, остеомиелит, сепсис) Воспалительный эксудат распространяется по клетчатке.

По характеру эксудата различают гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную формы флегмоны.

По локализации- поверхностные и глубокие. Глубокие флегмоны обычно носят специальные названия (паранефрит, параколит, парапроктит, медиастинит)

Клиническая картина. Обычно клиническая картина флегмоны характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, болями, нарушением функции пораженной части тела, высокой температурой.

Лечение

Лечение больных всегда проводится в условиях стационара. Лишь в стадии инфильтрации допустимо консервативное лечение (постельный режим, покой, обильное питье , антибактериальная терапия, местно сухое тепло, УВЧ-терапия) При появлении признаков абсцедирования- вскрытие и дренирование. В послеоперационном периоде проводят лечение и перевязки , как при всех гнойных ранах.

В специализированных лечебных учреждениях можно применять активную хирургическую обработку раны, заключающуюся в иссечении всех нежизнеспособных тканей, эвакуацию гнойного содержимого, дренирования и наложения первичного шва.

Билет №22.

1)Диагностика внутренних кровотечений. Общие и местные симптомы.

Для того чтобы выявить у больного кровотечение, нужно знать мест­ные и общие его симптомы, применять специальные методы ди­агностики.

1. Местные симптомы кровотечения

При наружном кровотечении поставить диагноз весьма просто. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, венозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, определить объем кровопотери.

Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через оп­ределенное время. При легочном кровотечении наблюдается кровохарканье или изо рта и носа выделяется пенящаяся кровь. При пищеводном и желу­дочном кровотечении возникает рвота кровью или типа «кофейной гущи». Кровотечение из желудка, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки обычно проявляется дегтеобразным калом - melena. Малиновая, вишневая или алая кровь может появляться в кале при различных источни­ках кровотечения в толстой или прямой кишке. Кровотечение из почек про­является алой окраской мочи - haematuria. Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотечениях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько позднее, что делает необходимым использование об­щих симптомов и применение специальных методов диагностики.

Наиболее сложна диагностика внутренних кровотечений. Ме­стные симптомы при них можно разделить на 2 группы:

• обнаружение излившейся крови,

• изменение функции поврежденных органов.

Обнаружить признаки излившейся крови можно по-разному в зависи­мости от локализации источника кровотечения. При кровотечении в плев­ральную полость (haemothorax) отмечается притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыхания, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость (hucmoperitoneum) — вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих мес­тах живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава (huemartrosis) проявляется увеличением сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функции. Кровоизлияния и гематомы обычно проявляются припухлостью и выраженным болевым симптомом.

В ряде случаев изменения функции органов, возникшие в результате кро­вотечения, а не сама кровопотеря являются причиной ухудшения состояния и даже гибели пациентов. Это касается, например, кровотечения в полость перикарда. Развивается так называемая тампонада перикарда, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке сердца, хотя объем кровопотери и невелик. Крайне тяжело для организма протекают кровоиз­лияние в головной мозг, субдуральные и внутримозговые гематомы. Крово­потеря здесь незначительна и вся симптоматика связана с неврологическими нарушениями. Так, кровоизлияние в бассейне средней мозговой артерии приводит обычно к контрлатеральному гемипарезу, нарушению речи, при­знакам повреждения черепно-мозговых нервов на стороне поражения и т. д.

Для диагностики кровотечений, особенно внутренних, большую ценность имеют специальные методы диагностики.

2. Специальные методы диагностики

Среди специальных методов исследования для диагностики кровотечений наиболее важными являются:

• диагностические пункции,

• эндоскопия,

• ангиография,

• ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновское исследование, компьютерная томография (КТ), исследование ядерного магнитного резонанса (ЯМР).

Следует отметить, что применять их следует в тех случаях, когда ди­агноз кровотечения неясен или нужно уточнить его характер, что мо­жет повлиять на тактику лечения. Если же диагноз ясен и тактика од­нозначна - нужно скорее начинать оказание помощи больному.

Диагностические пункции применяются при ряде скрытых внутренних кровотечений. Пункция плевральной полости - при подозрении на гемото­ракс, пункция сустава - при подозрении на гемартроз, пункция брюшной полости (или лапароцентез) при подозрении на гемоперитонеум, люмбальная пункция для диагностики внутричерепных кровоизлияний и гематом, пункция заднего свода влагалища - при подозрении на разрыв кисты яич­ника или нарушенную внематочную беременность. Пункции могут исполь­зоваться и для диагностики гематом в мягких тканях.

Эндоскопические методы являются основными в диагностике внутренних кровотечений. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта выполняется эзофагогастродуоденоскопия или колоноскопия. При гемату­рии - цистоскопия. При гемартрозе - артроскопия. При кровотечении в брюшную или грудную полость - лапаро- или торакоскопия соответствен­но.

Ангиография является достаточно сложным исследованием и обычно применяется в случае необильной кровопотери и неясности в месте и харак­тере повреждения сосуда. Так, при забрюшинной гематоме возможно вы­полнение аортографии. Существует ряд кровотечений, диагностировать ко­торые без ангиографии очень сложно (например, синдром Дельафуа - кро­вотечение из аневризмы артерии в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в их просвет).

УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, ЯМР. Все эти методы при опреде­ленной локализации кровотечения позволяют определить излившуюся кровь. Так, при наличии гематоракса диагноз можно поставить при обзор­ной рентгенографии легких, гемоперитонеума - при УЗИ, гематомы и кро­воизлияния в полость черепа хорошо диагностируются при эхолокации, КТ, ЯМР.

3. Общие симптомы кровотечения

Значение определения общих симптомов при кровотечении очень высоко. Во-первых, это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, ко­гда состояние больного страдает, а причина этого неясна. Во-вторых, выяв­ление общих симптомов необходимо для оценки степени тяжести (объема) кровопотери, что крайне важно для определения тактики лечения и характе­ра терапии.

Классические признаки кровотечения:

• Бледные влажные кожные покровы.

• Тахикардия.

• Снижение артериального давления (АД).

Безусловно, выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом.

Жалобы:

• слабость,

• головокружение, особенно при подъеме головы,

• «темно в глазах», «мушки» перед глазами,

• чувство нехватки воздуха,

• беспокойство,

• тошнота.

При объективном исследовании:

• бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз,

• гиподинамия,

• заторможенность и другие нарушения сознания,

• тахикардия, нитевидный пульс,

• снижение АД,

• одышка,

• снижение диуреза.

4. Лабораторные показатели при кровотечении

Исследование лабораторных данных при кровотечении важно в связи с необходимостью диагностики, определения объема кровопотери, а также для контроля за динамикой состояния больного (остановилось кровотечение или продолжается). Оцениваются следующие показатели:

• Количество эритроцитов в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 4,0-5,0 1012/г.

• Содержание гемоглобина в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 125-160 г/л.

• Гематокрит — отношение объема форменных элементов к объему цельной крови. При кровотечении снижается. В норме 44-47 %.

• Удельный вес крови. В практической медицине определяется редко.

При кровотечении наблюдается его снижение. В норме 1057-1060. Из других лабораторных показателей следует отметить важность оп­ределения количества ретикулоцитов при хронической кровопотере. Для оценки состояния свертывающей системы, особенно при массивной кро­вопотере, необходимо выполнение коагулограммы.

2)Питание больных в послеоперационном периоде. Питание в послеоперационный период должно быть высококалорийным, богатым витаминами, легкоусвояемым. Вместе с тем в первые дни после операции приходится ограничивать питание, учитывая характер вмешательства и степень операционной травмы органов пищеварения. После грыжесечения, аппендэктомии по поводу неосложненного аппендицита и т. п. в 1-й день больному можно дать слабый мясной бульон, жидкий кисель, сладкий чай, фруктовые или ягодные соки. На 2-й день бульон можно заменить слизистым супом-пюре из риса, овсянки и др., дать яйцо, сваренное всмятку, сливочное масло, белые сухари; на 3-й - к этому добавляют молотое вареное мясо, творог, простоквашу. С 5-го дня переходят на высококалорийную щадящую диету, включающую мясные и молочные супы, супы-пюре из овощей, паровые мясные котлеты, отварную рыбу, протертые каши с маслом и др. После грыжесечения такое питание нередко можно назначить раньше - на 3-4-й день. После операции по поводугеморроя до 5-го дня (т. е. до очистки кишечника слабительным) больного кормят только жидкой и полужидкой пищей, исключая молочные блюда. Ограничения в питании (только бульон, чай, сухари) больных, подвергшихся операциям на конечностях, грудной клетке, шее, голове, обычно требуются в день операции. На следующий день, если нет особых противопоказаний, назначают щадящую, но достаточную в количественном отношении пищу.  При операциях на кишечнике (резекции, наложении анастомозов) режим питания устанавливает врач в зависимости от характера вмешательства. То же относится и к больным, подвергшимся операциям на почках, печени и желчных протоках, поджелудочной железе. Следует учитывать не только особенности операции, но и характер заболевания, по поводу к-рого она произведена. Напр., при поражениях почек может потребоваться бессолевая диета, при заболеваниях печени - диета с ограничением жиров.

3)Сепсис. Этиология, патогенез, классификация.

СЕПСИС (sepsis; греч. sepsis гниение; син. генерализованная гнойная инфекция) - общее тяжелое инфекционное заболевание, возникающее вследствие распространения инфекции из первичного очага в связи с нарушением местных и общих иммунологических механизмов. Первичным септическим очагом может быть любой нагноительный процесс мягких тканей, костей, суставов и внутренних органов. Продолжительное существование местного гнойного очага (в связи с длительным самолечением больного, отказом его от врачебной помощи, неэффективным длительным поликлиническим этапом лечения), а также нерадикальное оперативное вмешательство по поводу гнойного процесса могут сопровождаться развитием С. Иногда первичный септический очаг не удается выявить. В таких случаях говорят о криптогенном, или первичном, сепсисе.  Различают хирургический, одонтогенный, отогенный, риногенный, акушерско-гинекологический С, уросепсис. Хирургический сепсис, встречающийся наиболее часто, может быть осложнением различных хирургических заболеваний, особенно гнойных (перитонит, абсцесс легкого и др. ), и повреждений (напр., при ожогах - ожоговый сепсис). Первичным септическим очагом при одонтогенном С. служат зубные гранулемы, гнойные процессы в деснах или челюстях; последние могут осложниться нагноением подчелюстных лимф. узлов и флегмоной полости рта. Она может быть также следствием ангины (тонзиллогенный С). Отогенный С. возникает как осложнение гнойного отита и может быстро привести к контактному распространению возбудителей инфекции на оболочки головного мозга с развитием менингита. Риногенный С. может возникнуть как осложнение гнойных заболеваний носа и его придаточных пазух. Местное распространение процесса приводит к регионарному тромбофлебиту или остеомиелиту костных структур, образующих стенки пазух, флегмоне глазницы, сопровождающейся конъюктивитом, экзофтальмом. Возможны тромбоз сагиттального синуса и менингит. Акушерско-гинекологический С. может быть следствием осложненных родов, оперативных вмешательств на гениталиях или их гнойно-воспалительных заболеваний. Крайне тяжело (нередко в форме септического шока) протекает С, возникающий как следствие криминального аборта. Первичный септический очаг при уросепсисе локализуется в мочеполовой системе (восходящий уретрит, цистит, пиелит, нефрит, бартолинит у женщин, простатит у мужчин).  По виду возбудителя различают стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый, гонококковый, колибациллярный, анаэробный, смешанный С. и др. Анаэробный С. может наблюдаться при анаэробной гангрене (см. Анаэробная инфекция). Ведущим механизмом в патогенезе С. являются бактериемия и интоксикация. Септицемия (С. с бактериемией, но без гнойных метастазов) - наиболее часто наблюдаемая форма С. Чаще протекает остро и сопровождается явлениями интоксикации, дистрофическими изменениями внутренних органов. Возбудителями являются стафилококки, стрептококки, нередко грамотрицательные микробы (синегнойная и кишечная палочки), а также неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки и др. ). Септикопиемия (пиемия) - сепсис с образованием гнойных метастазов во внутренних органах. Возбудителями могут быть любые микроорганизмы, находящиеся в первичном гнойном очаге, к-рые с током крови попадают в сосудистую систему, чаще легких и почек.  Общими симптомами С. являются высокая температура тела (до 39-40°), выраженная тахикардия, нередко озноб, лейкоцитоз (реже лейкопения) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резко увеличенная СОЭ, лимфопения, гипопротеинемия, а также признаки поражения внутренних органов (токсические нефрит, гепатит, миокардит). По клин. течению различают молниеносный, острый, подострый, рецидивирующий и хронический сепсис. При молниеносном С. клин. симптоматика стремительно нарастает, и в течение 1-3 сут. заболевание заканчивается летально.  При наиболее часто встречающемся остром С. отмечается быстрое развитие симптоматики; длительность течения зависит от характера и эффективности лечения - обычно 1 0.5-2 мес, после чего наступает период выздоровления либо заболевание переходит в подострую форму. При подостром С. постепенно стихают острые явления (лихорадка,интоксикация и др. ).  О хроническом С. говорят при сохранении его проявлений более 6 мес, что, как правило, объясняется наличием гнойных очагов, трудно поддающихся хирургическому лечению (в костях, суставах, но чаще во внутренних органах - эндокардит, хрон. абсцесс легкого, эмпиема плевры). Рецидивирующий С. характеризуется сменой периодов обострения с яркой симптоматикой и периодов ремиссии, когда не удается выявить сколько-нибудь заметных клинических симптомов.  Одним из осложнений С. является бактериально-токсический шок - реакция организма на прорыв в кровь гноеродных микроорганизмов или их токсинов, к-рая может возникнуть в любой период течения С. Начальные признаки шока - высокая лихорадка (до 40-41°) с потрясающими ознобами, к-рые сменяются выраженной потливостью (проливные поты) с падением температуры тела до нормальной или субфебрильной. Основным признаком бактериально-токсического шока, как и любого шока, является острая сосудистая недостаточность: частый пульс (120-150 ударов в 1 мин) слабого наполнения, падение АД. Отмечаются двигательное возбуждение, бледность кожи,акроцианоз, учащение дыхания (до 30-40 в 1 мин). Тяжелые изменения гемодинамики и нарушение свертывающей системы крови (Днссеминированное внутрисосудистое свертывание - ДВС-синдром) приводят к резкой внезапной декомпенсации функций жизненно важных органов и систем. 

Билет №23.

1)Компоненты крови, препараты из крови, кровезаменители. Показания к переливанию. Препараты крови. Как леч. средство применяют цельную кровь, ее компоненты (лейкоконцентрат, тромбоцитную массу, эритроцитную массу, плазму), а также препараты.  Препараты плазмы крови получают путем разделения (фракционирования) содержащихся в ней белков. По составу и терапевтической направленности выделяют препараты комплексного действия, иммунные препараты и гемостатические средства.  К препаратам комплексного действия относят плазму и различные растворы альбумина. Эти препараты одновременно оказывают гемодинамическое, противошокое и общестимулирующее действие (см. Кровезамещающие жидкости), а также применяются для парентерального белкового питания. Плазму крови используют в нативном жидком, замороженном, лиофильно-высушенном и концентрированном виде. Трансфузии плазмы позволяют увеличить массу циркулирующей крови, повысить скорость кровотока, нормализовать гемодинамические показатели. Показанием к ее применению, помимо вышеуказанных, служат также гипопротеинемические состояния. Свежезаготовленная нативная и замороженная плазма эффективна для остановки кровотечения; сухая плазма, особенно длительных сроков хранения, в значительной мере теряет гемостатические свойства. Концентрат нативной плазмы, полученный после отделения крио-преципитата, обладает более выраженным леч. действием за счет увеличения удельного содержания белков.  Растворы альбумина выпускают в 5%, 10% и 20% концентрации. Наряду с очищенным альбумином широко применяют препарат протеин, содержащий примеси глобулинов. Благодаря введению стабилизаторов р-ры альбумина выдерживают пастеризацию, инактивирующую вирус гепатита. Применение альбумина показано при различных видах шока (травматическом, операционном, ожоговом), при отеках и нарушениях белкового состава крови. Концентрированные р-ры альбумина применяют при травмах черепа, сопровождающихся отеком головного мозга, при сердечно-сосудистой патологии, когда должен быть ограничен объем вводимой в организм жидкости; 5% р-р альбумина целесообразно использовать при обширной кровопотере для быстрой нормализации АД. При массивных кровотечениях введение альбумина следует сочетать с трансфузиями крови.  К иммунным препаратам относят иммуноглобулины плазмы. Они обладают специфической активностью против инф. болезней. В клин, практике наиболее широко применяется иммуноглобулин человека нормальный (гамма-глобулин). Высоким леч. эффектом обладают иммунные препараты специфического направленного действия против гриппа,клещевого энцефалита, стоблняка, стафилококка, иммуноглобулин анти-резус и др.  К гемостатическим препаратам относится плазма, отделенная от крови в первые часы после взятия ее от донора. Такая плазма содержит комплекс факторов свертывания крови, в т. ч. фактор VIII - антигемофильный глобулин, и может применяться для профилактики и остановки кровотечений при гемофилии. В нативной плазме антигемофильный глобулин неустойчив и через 24 ч практически теряет активность. Замораживание и лиофильное высушивание плазмы, содержащей антигемофильный глобулин, продлевает его сохранность.  При оттаивании и центрифугировании свежезамороженной плазмы выделяется осадок - криопреципитат. В этом препарате присутствуют VIII и XIII факторы свертывания крови, а также примеси других. Криопреципитат выпускают в пластикатных мешках или во флаконах в замороженном или высушенном виде.  Протромбиновый комплекс представляет собой комплекс II, VII, IX и X факторов свертывания крови. Препарат вводят больным гемофилией В, при кровотечениях, вызванных антикоагулянтной терапией, при заболеваниях печени, сопровождающихся нарушением синтеза факторов этого комплекса. В этих случаях также эффективно введение концентрата нативной плазмы.  Фибриноген выделяют на начальных стадиях фракционирования плазмы. Он показан при кровотечениях, вызванных дефицитом фибриногена. В большинстве случаев это состояние сопровождается недостаточностью и других факторов свертывания крови, поэтому применение фибриногена целесообразно в сочетании с другими гемостатическими препаратами или в виде одного из компонентов таких препаратов.  Помимо перечисленных препаратов, вводимых внутривенно, существуют гемостатические средства, применяемые местно для остановки наружных кровотечений или возникающих при оперативных вмешательствах. К ним относятся тромбин, фибринная пленка и гемостатическая губка, биологический антисептический тампон и др. Основным действующим началом этих средств является тромбин, вызывающий образование сгустка в результате превращения фибриногена крови в фибрин, к-рый тромбирует просвет сосудов в месте кровотечения. Особенно эффективно применение препаратов для гемостаза на поврежденной поверхности паренхиматозных органов.  Фибринные пленки и губки в силу своих механических свойств эффективны не только для остановки кровотечения, но и как пластический материал. Эти свойства препаратов обеспечивают положительный эффект при лечении ожоговой болезни, трофических язв. В нейрохирургической практике фибринные пленки с успехом применяют для замещения дефицита твердой мозговой оболочки. Изогенные пленки могут быть оставлены в ходе операции в организме больного, что невозможно при применении гетерогенного препарата из-за угрозы сенсибилизации организма чужеродным белком. 

Кровезаменители - препараты, которые могут при внутривенном введении их в организм больного в определенной мере заменить лечебное действие донорской крови. Они применяются для трансфузионной терапии различных патологических состояний.

Наиболее рациональна классификация кровезаменителей по функциональным свойствам, т.е. по направленности лечебного действия (с учетом основных лечебных функций переливания крови, которые должны выполнять кровезаменители). Общие требования к кровезаменителям:

- физико-химические свойства их должны быть постоянными, по возможности схожими и соответствующими свойствам плазмы крови;

- полностью выводиться из организма ,не повреждая тканей и не нарушая функции органов, или метаболизироваться ферментными системами;

- не быть анафилактогенными и не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;

- быть нетоксичными, апирогенными, выдерживать стерилизацию автоклавированием и храниться в течение длительного времени. Частные требования к кровезаменителям:

- противошоковые препараты должны иметь определенную величину молекулярной массы полимера для обеспечения достаточной длительной циркуляции кровезаменителей в кровеносной системе;

- дезинтоксикационные средства должны иметь достаточно низкую молекулярную массу полимера для быстрого выведения из организма, что способствует удалению токсических продуктов;

- кровезамещающие растворы для парентерального питания должны обладать способностью активно включиться в обмен веществ, следовательно, восстанавливать белковый и энергетический баланс в организме (величина молекулярной массы никакой роли не играет).

Основные показания к переливанию кровезаменителей - это кровопотеря и шок различного происхождения, интоксикации организма и нарушение белкового обмена. Исходя из широких показаний к переливанию кровезаменителей, выделяют следующие основные их лечебные функции.

1. Кровезаменители гемодинамического, противошокового действия.

Все коллоидные кровезаменители вследствие своей осмотической активности после внутривенного введения увеличивают ОЦК, притягивая в кровоток тканевую жидкость. Затем кровезамещающий раствор, если он не усваивается организмом, выводится из него как чужеродное вещество. Кромезаменитель не должен быстро покидать кровеносную систему, иначе он будет малоэффективен. Но он не должен также слишком долго оставаться в сосудистом русле после нормализации АД.

Препараты: полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, поливинол.

2.Кровезаменители детоксикационного действия.

Механизм действия препаратов основан на способности связывать и выводить токсины из организма.

Препараты: гемодез, полидез, неогемодез, перистон, неокомпенсан.

3. Препараты для парентерального питания.

Для парентерального белкового питания применяются:

- белковые гидролизаты: гидролизин, аминопептид, аминокровин, амикин, аминозол, амиген;

- смеси аминокислот: полиамин, мориамин, аминофузин, вамин, фриамин, аминон, левамин, альвезин.

Показания - лечение белковой недостаточности, развивающей­ся при различных тяжелых заболеваниях и в послеоперационном периоде.

Для парентерального углеводного питания: растворы глюкозы 5%, 10%, 20%.

Для парентерального жирового питания - жировые эмульсии: липофундин, интралипид, липомайз.

4. Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния (электролитные растворы).

Кристаллоидные растворы, имеющие низкую молекулярную массу, легко проникают через стенки капилляров, заполняя интерстициальное пространство. Массивные трансфузии электролитных растворов не приводят к изменению осмотического градиента внеклеточного сектора. Массивная трансфузия солевых растворов направлена на восстановление объема и нормализацию исходного давления интерстициальной жидкости, сдерживающей внутрикапиллярное давление и выход внутрисосудистой жидкости из кровяного русла.

В настоящее время наиболее широкое применение в лечебной практике имеют солевой изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера-Локка, кристаллоидные растворы с фармакологическими добавками: лактатно-солевой раствор Гартмана, лактосол, дисоль, ацесоль, квинтасоль и др.

Сюда же относятся и осмодиуретические вещества, обладающие дегидрационным действием, а также осуществляющие коррекцию состава крови, растворы многоатомных спиртов - маннитола и сорбитола.

Для нормализации кислотно-щелочного равновесия используют: 4% раствор гидрокарбоната натрия, буферные растворы - трисамин.

Показания: при травматическом, ожоговом и операционном шоке, обезвоживании, интоксикации.

5. Кровезаменители с функцией переноса кислорода:

- растворы гемоглобина (Россия.США);

- эмульсии фторуглеродов (Россия,США,Япония).

- кровезаменители комплексного действия (разрабатываются).

- растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия;

- растворы гемодинамического и гемопоэтического действия (полифер);

- растворы гемодинамического и реологического действия (реоглюман).

2)Шок, коллапс, обморок. Клиника, лечение. Терминальные состояния – это тяжелые неотложные состояния, при которых организм находится между жизнью и смертью, и самостоятельный выход организма из таких состояний невозможен. К терминальным состояниям относятся кома, асфиксия, шок и шоковые реакции (коллапс, обморок). Такие состояния требуют проведения неотложных реанимационных мероприятий.

Коллапс – острая форма сосудистой недостаточности, характеризующаяся падением тонуса сосудов и уменьшением массы (объема) циркулирующей крови (ОЦК). Вследствие быстрого уменьшения ОЦК уменьшается приток венозной крови к сердцу, падает АД и ЦВД, что приводит к гипоксии тканей, в первую очередь – головного мозга, с угнетением важных функций организма.

Виды коллапса:

1. Ортостатический – за счет резкого оттока крови из головы при перемене положения с горизонтального в вертикальный.

2. Инфекционно-токсический – при септических состояниях.

3. Кардиогенный – при острых заболеваниях сердца.

4. Панкреатогенный – при остром панкреатите.

5. Интоксикационный – при различных интоксикациях.

Клиника: коллапс характеризуется внезапной общей слабостью, головокружением, бледностью кожных покровов. Развиваются одышка, тахикардия, падают АД и ЦВД, появляется холодный липкий пот. Сознание обычно сохранено, реже – затуманено.

Лечение: Больного необходимо уложить под уклоном: голова ниже туловища для улучшения притока крови к голове. Назначают адреналин, норадреналин – для улучшения тонуса сосудов, сердечные препараты, с целью повышения АД возможно переливание полиглюкина, желатиноля, восстанавливают ОЦК.

Обморок – внезапная кратковременная потеря сознания, обусловленная временной гипоксией головного мозга. Носит рефлекторный характер, и возникает при испуге, при виде крови, ожидании боли, при духоте и т.д.

Клиника: обморок сопровождается бледностью кожных покровов, холодным потом, снижением АД и ослаблением пульса, расширением зрачков, потерей сознания.

Лечение: больного необходимо уложить, дать вдохнуть нашатырный спирт, обеспечить приток свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды. Медикаментозного лечения обморок не требует.

Шок – патологический процесс, развивающийся вследствие воздействия чрезвычайных внешних или внутренних факторов, проявляющийся перевозбуждением и торможением ЦНС, гипотензией, гипоперфузией микроциркуляторного русла, гипоксией органов и тканей.

По этиологическому признаку различают шок:

1. Травматический

2. Ожоговый

3. Анафилактический

4. Бактериально-токсический (септический)

5. Геморрагический

6. Гемотрансфузионный

7. Кардиогенный

8. Панкреатогенный

9. Гиповолемический.

В клиническом течении шока различают 3 фазы:

1-я фаза – эректильная: характеризуется возбуждением больных, учащением пульса, кратковременным подъемом АД, нарушением микроциркуляции, одышкой. Эректильная фаза непродолжительна.

2-я фаза – торпидная: характеризуется торможением нервной системы, за счет чего падает АД, уменьшается ОЦК, пульс слабый и нитевидный, больные становятся адинамичными, сонливыми, рефлексы угнетены.

3-я фаза – терминальная (паралитическая): происходит срыв компенсаторных возможностей организма, АД падает ниже критического уровня, пульсация периферических сосудов не определяется, кожные покровы приобретают мраморный цвет. В дальнейшем наступает летальный исход. Ряд авторов 3-ю фазу отдельно не выделяет.

По тяжести течения различают 4 степени шока:

шок 1 степени: состояние больных средней тяжести, пульс 80–100 ударов в минуту, систолическое давление 100 мм.рт.ст.

шок 2 степени: состояние больных тяжелое, пульс 100–110 ударов в минуту, систолическое давление 80–100 мм.рт.ст.

шок 3 степени: состояние больных крайне тяжелое, пульс 110–120 ударов в минуту, систолическое давление 60–80 мм.рт.ст.

шок 4 степени: состояние больных практически предагональное, пульс нитевидный более 120 ударов в минуту или не определяется на периферических артериях, АД менее 60 мм.рт.ст. или не определяется.

Кроме того, тяжесть шока разделяют на 3 степени по шоковому индексу (ШИ) – это отношение пульса PS к систолическому давлению АД. В норме ШИ = 0,5 (РS-60 : АД-120). Шок 1 степени соответствует ШИ = 1,0 (РS-100 : АД-100). Шок 2 степени соответствует ШИ = 1,5 (РS-120 : АД-80). Шок 3 степени соответствует ШИ более 1,5 (РS более 120 : АД менее 80).

Лечение: при шоке необходима неотложная помощь, заключающаяся:

– в устранении (по возможности) причины шока (наркотические анальгетики, иммобилизация и новокаиновые блокады при переломах, прекращение переливания крови – при гемотрансфузионном шоке и т.д.).

– в применении сосудосуживающих препаратов (адреналин, норадреналин).

– в применении кортикостероидных гормонов (преднизолон 80–120 мг).

– в применении антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен).

– во вливании противошоковых растворов (полиглюкин, желатиноль).

– в переливании белковых препаратов (альбумин, плазма).

– предупреждение ДВС-синдрома (гепарин, контрикал).

При тяжелых степенях шока проводится наркоз с искусственной вентиляцией легких.

3) Воспаление. Общая и местная реакция организма. ВОСПАЛЕНИЕ - сложная местная сосудисто-тканевая защитно-приспособительная реакция организма на действие разнообразных раздражителей (механических, физических, химических, биологических и др.). Благодаря В. происходит обезвреживание и уничтожение вызвавших повреждение факторов - микробов, хим. раздражителей и др., а также отграничение и отторжение погибших тканей. Однако воспаление - всегда патол, процесс, и чрезмерно интенсивное или длительное В., а также В., локализованное в жизненно важных органах и системах, нарушает их функции и может иногда представлять опасность для организма. Поэтому направленное воздействие на воспалительный процесс наряду с устранением факторов, вызвавших В., играет важную роль в лечении болезней.  Воспаление слагается из повреждения клеточных элементов в патол, очаге (альтерация); нарушения кровообращения и проницаемости сосудов микроциркуляторного русла с переходом из крови в ткани жидкости, белков и форменных элементов крови (экссудация); размножения клеток (пролиферация).  Местные проявления воспаления позволили еще Галену и Цельсу (II век нашей эры) выделить 5 главных характерных его признаков: покраснение, жар, припухлость, боль и нарушение функции. Покраснение связано с развитием артериальной гиперемии. Увеличение притока артериальной крови, содержащей оксигемоглобин ярко-красного цвета, вызывает покраснение кожи. Артериальная гиперемия формирует и второй признак воспаления - жар (местное повышение температуры). Припухлость возникает вследствие скопления в воспалительных тканях экссудата. Типичным признаком воспаления является боль. Она возникает в связи с усиленным образованием в очаге воспаления медиаторов боли - в первую очередь гистамина, кининов, а также некоторых метаболитов (молочная кислота), ионов Н, К.

Имеет значение и отек, при котором сдавливаются болевые рецепторы и проводящие нервные пути. Нарушение функции воспаленного органа связано с патологическими изменениями в нем метаболизма, кровообращения, нервной регуляции.

Важную роль в нарушении функции органа при воспалении играет боль. Так, например, при воспалении мышц и суставов человек сознательно ограничивает движения, избегая боли.

Общие проявления воспаления, как правило носят защитно-приспособительный характер. Типичным общим признаком большинства воспалительных процессов является увеличение числа лейкоцитов в единице объема периферической крови - лейкоцитоз и изменение лейкоцитарной формулы. Вместе с тем известны воспалительные процессы, сопровождающие инфекционные заболевания (брюшной тиф), при которых количество лейкоцитов в периферической крови уменьшается.

Часто при воспалении возникает лихорадка. Она развивается под влиянием пирогенов, которые образуются нейтрофильными лейкоцитами. При воспалении изменяется белковый состав крови. Острое воспаление обычно сопровождается увеличением в плазме крови уровня - и - глобулинов, а хроническое воспаление - глобулинов. Лейкоцитоз, лихорадка и накопление в крови - глобулинов имеют важное приспособительное значение. Лейкоциты фагоцитируют и уничтожают микроорганизмы. Повышение температуры во время лихорадки вызывает различные приспособительные эффекты, в том числе повышает активность лейкоцитов, усиливает выработку иммунных - глобулинов, содержащих антитела. Вследствие изменения состава белковых фракций плазмы крови (снижение альбуминов и увеличение глобулинов), а также уменьшения заряда эритроцитов при воспалении увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Общие изменения в организме могут проявляться также головной болью, слабостью, недомоганием и другими симптомами.

Билет №24.

1)Виды и методы остановки кровотечений.

Временные способы остановки кровотечения по своей природе являются механическими. Применяют наложение жгута, пальцевое прижатие артерий, максимальное сгибание или возвышенное положение конечности, давящую повязку, тампонаду раны, наложение зажима на кровоточащий сосуд, вре­менное шунтирование.

1. Наложение жгута

Наложение жгута - очень надежный способ временной остановки кро­вотечения. Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах.

Показания

Показаниями к наложению жгута являются:

• артериальное кровотечение на конечности,

• любое массивное кровотечение на конечности.

Обычно метод применяется при кровотечении на конечностях, хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной области, а также на шее (при этом сосудисто-нер­вный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера - рис.2).Особенность этого способа — полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Это обеспечивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает зна­чительную ишемию тканей, кроме того, механически жгут может сдавли­вать нервы и другие образования на шее.

Общие правила наложения

Правила наложения жгута:

1. Перед наложением жгута следует приподнять конечность.

2. Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней.

3. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).

4. При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, при­чем туры не должны ложиться один на другой.

5. После наложения жгута обязательно указать точное время его нало­жения.

6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.

7. Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в первую очередь.

8. Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным обез­боливанием. Критериями правильно наложенного жгута являются:

• Остановка кровотечения.

• Прекращение периферической пульсации.

• Бледная и холодная конечность.

Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 часов на нижних ко­нечностях и 1,5 часа на верхних.

В противном случае возможно развитие некрозов на конечности вслед­ствие длительной ее ишемии.

При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 минут, заменяя этот метод дру­гим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие).

2. Пальцевое прижатие артерий

Это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомога­тельных предметов. Основное его достоинство - возможность макси­мально быстрого выполнения. Недостаток - может эффективно при­меняться только в течение 10-15 минут, то есть является кратковре­менным.

Показания

Показанием к пальцевому прижатию артерий является артериальное или массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна.

Пальцевое прижатие особенно важно в экстренных ситуациях, для под­готовки к применению другого способа гемостаза, например наложения жгута.

Точки прижатия магистральных сосудов

В таблице 1 представлены названия основных артерий, внешние ориен­тиры точки их прижатия и костные образования, к которым прижимаются артерии.

Таблица 1

Основные точки пальцевого прижатия артерий

Прижатие кровоточащего сосуда в ране

Несколько особняком стоит прижатие сосуда в ране. Этот приём хирурги часто применяют при возникновении кровотечения во время операции. Ме­сто повреждения сосуда прижимают пальцем, или двумя пальцами перекры­вается сосуд проксимальнее. Кровотечение приостанавливается, рану осушивают и выбирают наиболее адекватный окончательный способ остановки кровотечения.

3. Максимальное сгибание конечности

Метод эффективен при кровотечении из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в колен­ном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суста­ве) - рис. 4.

Показания к выполнению максимального сгибания в целом такие же, как и при наложении жгута. Метод менее надежен, но в то же время и менее травматичен. Максимальное сгибание в локтевом суставе часто используют для остановки кровотечения после пункции кубитальной вены (внутри­венные инфузии, забор крови для исследований).

1. Возвышенное положение конечности

Метод крайне прост - необходимо просто поднять поврежденную ко­нечность. Но забывать его, безусловно, не следует.

Показания к применению — венозное или капиллярное кровотечение, особенно из нижних конечностей.

5. Давящая повязка

Показания

Для применения этого простого способа необходим только бинт и пе­ревязочный материал.

Давящая повязка применяется при умеренном кровотечении из мелких со­судов, венозном или капиллярном кровотечении. Указанный способ - ме­тод выбора при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних ко­нечностей. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профи­лактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде (после флебэктомии, секторальной резекции молочной железы, мастэктомии и пр.).

Техника

На рану накладывают несколько стерильных салфеток (сверху иногда специальный валик) и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конеч­ность необходимо придать ей возвышенное положение. Повязку следует на­кладывать от периферии к центру.

2. Тампонада раны

Метод показан при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капил­лярном и венозном кровотечении при наличии полости раны. Часто приме­няется на операциях. Полость раны туго заполняется тампоном, который ос­тавляется на некоторое время. Кровотечение приостанавливается, выигрыва­ется время, а затем используется более адекватный метод.

7. Наложение зажима на кровоточащий сосуд

Метод показан при остановке кровотечения во время операции. При воз­никновении кровотечения хирург накладывает на кровоточащий сосуд спе­циальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота). Кровотечение останавливается, затем применяют окончательный метод, чаще всего - пе­ревязку сосуда. Метод очень прост, эффективен и надежен, поэтому и полу­чил очень широкое применение. При наложении зажима необходимо пом­нить, что делать это нужно крайне аккуратно, под контролем зрения, иначе в зажим, кроме поврежденного, может попасть и магистральный сосуд или нерв, что приведет к неблагоприятным последствиям.

8. Временное шунтирование

Применение метода необходимо при повреждении крупных магистраль­ных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым мо­жет привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни боль­ного.

Поясним сказанное на примере. К молодому общему хирургу в результате автокатастрофы поступает пациентка с ранением бедренной артерии. На месте происшествия был наложен жгут, прошло 1,5 часа. Хирург выполняет ПХО раны и при ревизии обнаруживает полное пересечение бедренной артерии с размозжением ее концов. Если артерию перевязать - возникнет угроза раз­вития гангрены конечности. Для выполнения сложного сосудистого вмеша­тельства по восстановлению сосуда нужны специальные инструменты и со­ответствующий опыт. Накладывать жгут и транспортировать больного в со­судистый центр опасно из-за уже достаточно длительного срока ишемии. Что же делать? Хирург может вставить в поврежденные концы сосуда труб­ку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать ее 2 лигатурами. Кровооб­ращение в конечности сохранено, кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в течение нескольких часов и даже нескольких су­ток, что позволяет затем выполнить наложение сосудистого шва или проте­зирование сосуда.

Способы окончательной остановки кровотечения

Способы окончательной остановки кровотечения в зависимости от приро­ды применяемых методов делятся на механические, физические (термиче­ские), химические и биологические.

1. Механические методы

Механические способы остановки кровотечения - самые надежные. При повреждении крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий только применение механических методов приводит к надежному гемостазу.

Перевязка сосуда

Перевязка (лигирование) сосуда - очень древний способ. Впервые пред­ложил перевязывать сосуд при кровотечении Корнелий Цельс на заре нашей эры (I век). В XVI веке способ был возрожден Амбруазом Паре и с тех пор является основным методом остановки кровотечения. Сосуды первязывают при ПХО раны, во время любых хирургических операций. За одно вмеша­тельство много раз приходится накладывать лигатуры на сосуды.

Различают два вида перевязки сосудов:

• перевязка сосуда в ране,

• перевязка сосуда на протяжении.

а) Перевязка сосуда в ране

Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безус­ловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального количества тканей.

Чаще всего на операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавли­вающий зажим, а затем лигатуру (временный способ заменяется оконча­тельным). В ряде случаев, когда сосуд виден до повреждения, хирург пере­секает его между двумя предварительно наложенными лигатурами (рис. 5.). Альтернативой такого лигирования является клипирование сосудов - на­ложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скре­пок. Этот метод широко используется в эндоскопической хирургии.

б. Перевязка сосуда на протяжении

Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от перевязки в ране. Здесь речь идет о лигировании довольно крупного, часто магист­рального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надежно перекрывает кровоток по магистальному сосуду, но кровоте­чение, хотя и менее серьезное, может продолжаться за счет коллатералей и обратного тока крови.

Самый главный недостаток перевязки сосуда на протяжении в том, что кровоснабжения лишается намного больше тканей, чем при перевязке в ра­не. Такой способ принципиально хуже и применяется как вынужденная ме­ра.

Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении:

• Концы сосуда не обнаружить, что бывает при кровотечении из большо­го мышечного массива (массивное кровотечение из языка - перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова, из мышц ягодицы - пе­ревязывают на протяжении внутреннюю подвздошную артерию и пр.).

• Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадежна, так как возможна арррозия культи сосуда и ре­цидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране будут способ­ствовать прогрессированию воспалительного процесса).

В указанных случаях в соответствии с топографо-анатомическими дан­ными обнажают и перевязывают сосуд на протяжении, проксимальнее зоны его повреждения.

Обшивание сосуда

В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом не удается, применяется наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с после­дующим затягиванием нити - так называемое обшивание сосуда (рис. 6.).

Закручивание, раздавливание сосудов

Метод применяется редко при кровотечении из мелких вен. На вену на­кладывают зажим, он какое-то время находится на сосуде, а затем сни­мается, при этом предварительно несколько раз поворачивается вокруг своей оси. При этом максимально травмируется стенка сосуда и он надежно тромбируется.

Тампонада раны, давящая повязка

Тампонада раны и наложение давящей повязки - методы временной ос­тановки кровотечения, но они могут стать и окончательными. После снятия давящей повязки (обычно на 2-3 сутки) или удаления тампонов (обычно на 4-5 сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования по­врежденных сосудов.

Отдельно следует сказать о тампонаде в абдоминальной хирургии и при носовом кровотечении.

а) Тампонада в абдоминальной хирургии

При операциях на органах брюшной полости, в тех случаях, когда не уда­ется надежно остановить кровотечение и «уйти из живота» с сухой раной, к месту подтекания крови подводят тампон, который выводят наружу, за­шивая основную рану. Бывает это крайне редко при кровотечении из ткани печени, венозном или капиллярном кровотечении из зоны воспаления и др. Тампоны держат 4-5 суток и после их удаления кровотечение обычно не во­зобновляется.

б) Тампонада при носовом кровотечении. При носовом кровотечении тампонада является методом выбора. Остано­вить здесь кровотечение иным механическим способом практически невоз­можно. Существует передняя и задняя тампонада. Передняя осуществляется через наружные носовые ходы, методика выполнения задней представлена на схеме (рис. 7.). Тампон удаляют на 4-5 сутки. Практически всегда удается добиться устойчивого гемостаза.

Эмболизация сосудов

Метод относится к эндоваскулярной хирургии. Применяется при кро­вотечении из ветвей легочных артерий и конечных ветвей брюшной аорты. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, ка­тетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выпол­няя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий про­свет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз.

Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены, кроме того, нужны специ­альное оборудование и квалифицированные кадры.

Эмболизацию используют как для остановки кровотечения, так и в пре­доперационном периоде с целью профилактики осложнений (например, эм-болизация почечной артерии при опухоли почки для последующей нефрэктомии на «сухой почке»).

Специальные методы борьбы с кровотечением

К механическим методам остановки кровотечения относятся отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селе­зенки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при легочном кровотечении и т. д.

Одним из специальных способов является применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода - довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. Обычно используют зонд Блэкмора, снабженный двумя манжетами, нижняя из которых фиксируется в кардии, а верхняя при раздувании сдавливает кровоточащие вены пищевода.

Сосудистый шов и реконструкция сосудов

Сосудистый шов - достаточно сложный метод, требующий специальной подготовки хирурга и определенного инструментария. Применяют его при повреждении крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический шов. В последнее время в основ ном при­меняют ручной шов.

Методика наложения сосудистого шва по Каррелю представлена на рис. 8. При наложении ручного шва используют атравматический нерассасывающийся шовный материал (нити №№ 4/0-7/0 в зависимости от калибра со­суда).

В зависимости от характера повреждения сосудистой стенки используют различные варианты вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая за­плата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови).

При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов используют обычно ауто-1 вену или синтетический материал. При такой сосудистой операции должны быть удовлетворены следующие требования:

• высокая степень герметичности,

• отсутствие нарушений тока крови (сужений и завихрений),

• как можно меньше шовного материала! в просвете сосуда

• прецизионное сопоставление слоев сосудистой стенки.

Следует отметить, что среди всех способов остановки кровотечения принципиально наилучшим является наложение сосудистого шва (или про­изводство реконструкции сосуда) — только при этом способе в полном объ­еме сохраняется кровоснабжение тканей.

2. Физические методы

Приступая к изложению других, не механических методов остановки кро­вотечения, следует сказать, что все они примениются только при кровотече­ниях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровоте­чение из среднего или большого калибра вены и тем более артерии может быть остановлено только механически.

Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении низкой или высокой температуры.

Воздействие низкой температуры

Механизм гемостатического эффекта гипотермии — спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов.

а) Местная гипотермия

Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем после­операционном периоде на рану на 1-2 часа укладывают пузырь со льдом. Такой же метод может быть применен при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область).

При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (+4°С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют хи­мические и биологические гемостатические средства).

б) Криохиругия

Криохирургия — специальная область хирургии. Здесь используют очень низкие температуры. Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.

Воздействие высокой температуры

Механизм гемостатического эффекта высокой температуры - коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови.

а) Использование горячих растворов

Способ может быть применен при операции. Например, при диффузном кровотечении из раны, при паренхиматозном кровотечении из печени, ложа желчного пузыря и т. д. в рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором и держат 5-7 минут, после удаления салфетки контролируют на­дежность гемостаза.

б) Диатермокоагуляция

Диатермокоагуляция является наиболее часто используемым физическим способом остановки кровотечения. Метод основан на применении токов вы­сокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба.

Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьезная операция. Она по­зволяет быстро, без оставления лигатур (инородное тело) остановить крово­течение из мелких сосудов и оперировать таким образом на сухой ране. Не­достатки метода электрокоагуляции: неприменим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают об­ширные некрозы, что может затруднять последующее заживление раны.

Метод может применяться при кровотечении из внутренних органов (коа­гуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фибро­гастроскоп) и т. д. Электрокоагуляция может использоваться и для разъеди­нения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (инструмент - электроном), что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождается кровотечением.

Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.

в) Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель.

Способы относятся к новым технологиям в хирургии. Они основаны на тех же принципах (создание локального коагуляционного некроза), что и диатермокоагуляция, но позволяют более дозированно и мягко ос­танавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кро­вотечениях.

Возможно использование метода и для разъединения тканей (плазменный скальпель). Лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель высокоэф­фективны и повышают возможности традиционной и эндоскопической хирургии.

г) Коагуляционный гемостаз.  

Тепло ведет к гемостазу путем денатурации белков.  Как подать тепловую энергию на клетки?  Наиболее часто для этого используется переменный электроток высокой частоты.   Монополяры эффективно коагулируют сосуды менее 1,5 мм диаметром. Биполяры – до 2 мм диаметром. Сосуды больше, но больше и прилипание, нагар, и распространение тепла.  Новая технология, примененная компанией Валлилаб (США), позволяет осуществлять гемостаз тканей, в толще которых расположены сосуды диаметром до 7 мм.  Это дает хирургу альтернативу всем существующим стандартным методам лигирования - лигатурам, клипсам, скрепкам, а также электрохирургическим инструментам, ультразвуку и другим энергетическим технологиям.  Мало того, технология предполагает отказ во многих случаях от стандартной хирургической методики мобилизации органов, при которой предполагается выделение сосуда среднего и крупного диаметра из окружающих тканей с последующим его лигированием.  Технология во многом подобна биполярной: высокочастотный переменный ток (470 кГц) напряжением макс 120 В,  силой 4А и мощностью макс. 150 Вт (рис. 10). 

Ток подается циклами (пакетами), при окончании цикла энергия не подается (идет остывание ткани), но при этом бранши инструмента механически сдавливают ткани.  Циклы подачи электротока чередуются с паузами до момента белковой денатурации и коллагенизации, затем раздается  сигнал завершения. Весь процесс, в среднем, занимает 5 сек.  Ткани, помещенные между бранш инструмента (до 5 см) - заварены, затем остается их только пересечь.

2. Химические методы

По способу применения все химические и биологические методы делятся на местные и общие (или резорбтивного действия).

Местные гемостатические средства

Местные гемостатические средства применяются для остановки кро­вотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках. Основные препараты:

1. Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действует за счет ускорения тромбообразования.

2. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр.

3. Ингибиторы фибринолиза - эпсилон-аминокапроновая кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении.

4. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие обра­зование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране.

5. Воск. Используется тампонирующий его эффект. Воском «закрепляют» поврежденные плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа).

6. Карбазохром. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроцир­куляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой по­верхности.

Гемостатические вещества резорбтивного действия

Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования в поврежденных со­судах.

Основные препараты:

1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота).

2. Хлорид кальция - используется при гипокальциемии, так как ионы кальция один из факторов свертывающей системы крови.

3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина дицинон, этамзилат (кроме того, нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию).

4. Вещества специфического действия. Например, использование питу­итрина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение ма­точной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов матки и таким обра­зом способствует остановке кровотечения.

5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина. Особо показан при нарушении функции печени (например, при холемических кровотечениях).

6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскор­биновая кислота, рутин, карбазохром).

3. Биологические методы

Методы местного действия

Местные биологические методы разделяются на два вида:

Использование собственных тканей организма,

Местное применение средств биологического происхождения.

а) Использование собственных тканей организма

Наиболее часто используют жировую ткань (прядь сальника) и мы­шечную ткань, наиболее богатые тромбопластином. Свободный кусочек этих тканей или прядь (лоскут) на сосудистой ножке фиксируют к нужной зоне. При этом имеет место определенный тампонирующий эффект.

Так, при капиллярном кровотечении в брюшной полости, при па­ренхиматозном кровотечении из печени, например, к месту кровотечения фиксируют прядь сальника. При трепанации трубчатой кости об­разовавшуюся полость выполняют перемещенной близлежащей мышцей и пр.

б) Использование средств биологического происхождения

Применяются гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы свертывающей системы), иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью.

Основные препараты:

Тромбин используется только местно (!) в порошкообразной форме или в растворе либо входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и пр.). В комплексе с другими био­логическими и химическими средствами применяют при желудочном крово­течении (введение через зонд охлажденной смеси эпсилон-аминокапроновой кислоты, тромбина и фибриногена).

Фибриноген — в чистом виде в качестве местного гемостатического средства не применяется. Вместе с тромбином входит в состав местных ге­мостатических средств, фибриновых клеев. Последние обычно состоят из тромбина, фибриногена, солей кальция, XIII фактора свертывающей системы и готовятся из отдельных составляющих ex tempore. Клеи находят широкое применение, начиная от заклеивания ссадин и заканчивая остановкой крово­течений из печени, селезенки, легких. Выпускаются под различными наиме­нованиями («Тиссель». «Берипласт», «Тиссукол», «Фибринклебер»).

Гемостатическая губка представляет из себя лиофилизированную плазму. Различные ее виды также содержат дополнительно тромбин, ионы кальция, иногда - ингибиторы фибринолиза (гемостатическая губка с аминокапроновой кислотой), антисептики (биологический антисептический тампон), могут иметь тканевую основу (гемостатическая марля). Применя­ются для остановки, паренхиматозных и капиллярных кровотечений, обла­дают достаточно высокой гемостатической активностью.

ТахоКомб - поглощающее гемостатическое средство для местного применения. ТахоКомб состоит из коллагеновой пластины, покрытой сухими, высоко сконцентрированными фибриногеном, тромбином и ингибитором фибринолиза апротинином. После контакта с кровоточащей раной или другими жидкостями, факторы свертывания крови растворяются и создают связи между носителем - коллагеном и раневой поверхностью. Расщепляя пептиды, тромбин конвертирует фибриноген в фибрин. Подобно двухкомпонентному клею, раневая поверхность и коллаген склеиваются вместе во время полимеризации. В течение этого процесса (приблизительно 3-5 минут), ТахоКомб должен быть прижат к области раны. Апротинин предотвращает преждевременное растворение фибрина плазмином. Компоненты ТахоКомб деградируют в организме под действием ферментов в пределах 3-6 недель. За счет особенностей производства и стерилизации гарантируется максимальная вирусная и бактериальная безопасность в соответствии с современными требованиями.

Показания к применению: гемостаз и склеивание тканей при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах (печень, селезенка, поджелудочная железа, лимфатические узлы); остановка кровотечений при операциях на ЛОР-органах, в гинекологии, урологии, травматологии, сосудистой и костной хирургии и др.; для создания герметичности при хирургических вмешательствах на легких; для профилактики и лечения (особенно при невозможности или неблагоприятных результатах обычных методов) лимфатических, желчных и ликворных фистул.

Правило применения - пластина должна быть наложена на область раны.

 Условия использования - ТахоКомб применяется в стерильных условиях. Перед наложением поверхность раны должна быть очищена (например, удалены кровь, дезинфицирующие средства и другие жидкости). Заплата коллагена накладывается на рану желтой стороной и прижимается на 3 - 5 мин. При достаточно "сырых" ранах ТахоКомб может применяться без предварительного увлажнения его поверхности. Для сухих областей раны ТахоКомб должен быть предварительно увлажнен физиологическим раствором для создания условий его адгезии к сухим областям раны. Предварительно увлажненная пластина ТахоКомба должна использоваться немедленно!

 Дозировка - пластина ТахоКомба должна закрывать область, на 1-2 см большую, чем непосредственная поверхность раны. Если для этого требуется несколько пластин, они должны накладываться друг на друга краями. Также ТахоКомб можно резать до желательного размера стерильными ножницами до и после его применения.

Методы общего применения

Биологические методы общего применения представляют собой средства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование. Основ­ные препараты:

ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал),

фибриноген,

переливание цельной крови (гемостатическая доза - 250 мл),

переливание плазмы крови,

переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболеваниях, нарушающих количество и функцию тромбоцитов - болезнь Верльгофа и пр.),

• антигемофильная плазма, антигемофильный криоприципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни Виллебранда).

2)Вилы мягких повязок.

Мягкие повязки делят на следующие виды: клеевые (лейкопластырные, коллоидные, клеоловые), косыночные и бинтовые.  Клеевые повязки применяют в основном при небольших повреждениях и на область операционной раны независимо от локализации. Если в этой зоне, имеется волосяной покров, то его предварительно сбривают.  Лейкопластыревая повязка  Перевязочный материал, наложенный на рану, закрепляют несколькими полосками липкого пластыря (лейкопластырь) к здоровым участкам кожи. Недостатками лейкопластырной повязки являются мацерация под ней кожи и не совсем надежная фиксация, особенно при намокании.  Клеоловая повязка  Клеол — это раствор сосновой смолы (живица) в спирте и эфире, взятых в равных количествах. Рану закрывают повязкой. Кожу вокруг повязки смазывают клеолом и дают ему немного подсохнуть. Растянутой марлей закрывают повязку и участки кожи, смазанные клеолом. Края салфетки плотно прижимают к коже. Неприклеившийся избыток марли подрезают ножницами. Недостаток — недостаточная прочность приклеивания и загрязнения кожи засохшим клеолом.  Коллодиумная повязка  Отличается от предыдущей тем, что марлю приклеивают к коже не клеолом, а коллодием (раствор нитроклетчатки в смеси спирта и эфира).  Техника наложения повязки: ее прикрывают салфеткой и края салфетки смазывают коллодием. После застывания коллодия избыток салфетки срезают. Наносить коллодий рекомендуется шпателем. Такая повязка хорошо удерживается 7—8 дней. Недостатком следует считать ее малую эластичность и раздражение кожи С той же целью можно использовать резиновый клей (раствор резины в смеси эфира с бензином). Недостатки повязки те же что и коллоидной.  Бинтовые повязки  Эти повязки накладывают из части бинта, полностью из одного или нескольких рулонов бинта.  Различают узкие бинты (3—5—7 см) для перевязки пальцев кисти, стопы; средние (10—12 см) —для головы, кисти, предплечья, голени, широкие (14—18 см) —для перевязки грудной клетки, молочной железы и бедра.  Бинты могут быть изготовлены на фабрике или их делают из марли на месте. Скатанная часть бинта называется головкой, а конец — хвостом.  Правильно наложенная повязка должна удовлетворять следующим требованиям:

• закрывать больной участок тела; 

• не нарушать лимфо- и кровообращения; 

• не мешать больному; 

• иметь опрятный вид; 

• прочно держаться на теле.

3)Омертвения. Классификация по этиологии и патогенезу. (Некрозы, гангрены, пролежни, свищи).

Нарушения артериальной проходимости, венозного оттока, микроциркуляции, лимвообращения и иннервации являются причинами циркуляторных некрозов. Некроз – местная гибель клеток, тканей или органов, происходящая в живом организме. Эти причины имеют определённые клинические симптомы и объединяются в синдромы артериальной, венозной недостаточности и недостаточности лимфообращения. Такие нарушения могут развиваться остро или постепенно, по мере прогрессирования заболевания. Чаще поражаются нижние конечности, обследование которых имеет ряд особенностей. При клиническом обследовании пациента медсестра должна соблюдать определённые правила: - обследование проводить в тёплом помещении; - освободить для осмотра симметричные участки конечностей. Уточнение жалоб пациента: - боль в икроножных мышцах при ходьбе, исчезающая в покое («перемежающая хромота»), Причиной может служить недостаточность артериального кровотока, вследствие сужения или закупорки сосуда; - мышечная слабость, нарастающая при физической нагрузке вследствие нарушения артериального кровотока; - парестезия (онемение, чувство ползания мурашек) наблюдается периодически, усиливается при функциональных нагрузках. Характерна для нарушения артериального кровотока; - отёки постоянные или появляются к концу рабочего дня и исчезают к утру. Причина – нарушение венозного кровообращения или лимфообращения. Визуальное обследование: - выраженность венозного рисунка при варикозной болезни;

- окраска кожи (бледность, цианоз, мраморность);

- мышечная гипотрофия при заболевании артерий; - дистрофические изменения кожи (истончение, выпадение волос, сухость, наличие трещин) и ногтевых пластинок (цвет, форма, ломкость), свидетельствует о нарушении кровообращения. Пальпация:

- измерение местной температуры различных участков кожи;

- сравнение пульсации артерий на симметричных участках конечностей; - наличие уплотнений по ходу поверхностных вен. Измерение объёма конечностей на симметричных участках выявляет выраженность отёка. Существуют специальные методы исследования: Осциллография – регистрация пульсовых колебаний сосудистых стенок. Снижение осцилляций свидетельствует о недостаточности венозного кровотока. Реовазография – графическая регистрация кровенаполнения ткани на исследуемом участке. Ультразвуковая допплерография - графическая регистрация кровотока, измерение регионарного систолического давления с помощью ультразвука. Термометрия – измерение кожной температуры на симметричных участках конечностей электротермометром. Инфракрасная термография с помощью тепловизора. Рентгеноконтрастный метод. Нарушение артериальной непроходимости. Острая артериальная недостаточность возникает при внезапном прекращении кровотока в артериях и может привести к быстрому развитию обширного некроза тканей. Клинические симптомы ОАН: сильнейшая боль, резкая бледность кожных покровов с синюшными пятнами («мраморность кожи»), снижение температуры кожи на 2-3ºС, нарушение чувствительности (болевой, тактильной), вначале ограничение активных движений, затем паралич. Больные опускают конечности вниз, так как это способствует увеличению притока крови и уменьшается боль. ОАН имеет три стадии: - Стадия функциональных расстройств возникает при нарушении кровотока в течение нескольких часов. При восстановлении кровотока функция полностью восстанавливается. - Стадия органических изменений возникает при нарушении кровообращения в течение 12-24 часов. При восстановлении кровотока конечность можно сохранить, но функция её будет нарушена.

- Некротическая стадия возникает при нарушении кровотока в течение 24-48 часов. Восстановление кровотока может только уменьшить зону некроза, но для спасения жизни пациента необходима некрэктомия или ампутация конечности. Причины ОАН – повреждение или сдавление магистрального сосуда (происходит при травме, сдавлении жгутом на длительное время), эмболия (закупорка просвета сосуда тромбом, жиром, воздухом, принесёнными током крови), тромбоз. Алгоритм оказания первой доврачебной помощи при ОАН конечностей: - Выполнение транспортной иммобилизации;

- Охлаждение конечностей (обкладывание пузыря со льдом);

- Введение спазмолитиков (папаверин, но-шпа);

- Введение сердечных средств по показаниям;

- Срочная госпитализация. Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) развивается постепенно из-за сужения просвета артерий вплоть до полной их закупорки. Причины её возникновения – хронические заболевания сосудов: облитерирующий эндоартериит и облитерирующий атеросклероз. Среди симптомов ведущим является перемежающая хромота. Больные жалуются на похолодание стоп, голеней. При ІV степени появляются некрозы (гангрена) на дистальных фалангах пальцев ног (чаще І пальца). Важнейшим предрасполагающим фактором является курение. Медсестра должна проводить профилактическую работу. Основные меры профилактики: Отказ от курения; Соблюдение молочно-растительной диеты; Постоянный контроль уровня сахара в крови;

Ношение свободной обуви; Соблюдение гигиены ног;

Избегание переохлаждения ног и микротравм. При нарушении венозного оттока появляются некрозы, но они развиваются медленнее, боль умеренная, некроз небольшой, поверхностный (трофические язвы). Варикозная болезнь – это заболевание вен, сопровождающееся увеличением длины, наличием змеевидной извитости подкожных вен. Возникновение этого заболевания обусловлено следующими факторами:

1. предрасполагающие: несостоятельность клапанного аппарата вен, понижение тонуса стенок вен при гормональной перестройке (беременность, менопауза, период полового созревания);

2. причины, вызывающие повышение давления в венах нижних конечностей: профессиональные (продавцы, хирурги, педагоги, грузчики, операционные сестры); запоры, кашель, беременность. Лечение может быть консервативным (не вылечивает заболевание, направлено на профилактику его развития). Склерозирующая терапия. В варикозно расширенные вены вводят варикоцид, тромбовар, вызывающие облитерацию вен. Хирургическое лечение заключается в удалении варикозно расширенной вены (флебэктомия). Нарушение микроциркуляции может вызвать образование некроза. К заболеваниям, при которых нарушается микроциркуляция, относятся сахарный диабет, системные васкулиты, пролежни. Диабетическая ангиопатия. У пациентов, страдающих сахарным диабетом, постепенно развивается артериолосклероз. Поражаются сосуды сетчатки, почек и др. Для развития некрозов особое значение имеет поражение сосудов нижних конечностей, особенно стоп. Одновременно отмечается нарушение иммунитета, приводящее к снижению сопротивляемости организма к инфекции. Комплекс изменений имеет специальное название «диабетическая стопа». Эти пациенты нуждаются в комплексном лечении: своевременная некрэктомия, вскрытие гнойных затеков, антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия, коррекция уровня глюкозы и кровообращения. Системные васкулиты — группа заболеваний, которых наблюдается воспаление и некроз сосудистой стенки, приводящие к нарушению кровообращения органов и тканей. Лечение этих заболеваний индивидуальное, комплексное, с использованием сложных схем. Пролежень — асептический некроз тканей вследствие нарушения микроциркуляции, вызванной длительным сдавлением. Мягкие ткани сдавливаются между поверхностью постели и подлежащим костным выступом при длительном вынужденном нахождении в лежачем положении. Гангрена — это разновидность некроза, имеющая харак­терные признаки: Поражение целого органа или большей его части (на­пример, гангрена пальца, стопы, желчного пузыря и т. д.). Типичная окраска тканей; черный или серо-зеленый цвет. Изменение окраски объясняется разложением гемо­глобина при контакте с воздухом. Поэтому гангрена разви­вается только в органах, сообщающихся с внешней средой: конечности, кишечник, червеобразный отросток, легкие, молочная железа и др. Не бывает гангрены мозга, печени, сердца, поджелудочной железы и др. Трофическая язва — длительно незаживающий поверх­ностный дефект кожи или слизистой с возможным пора­жением глубже лежащих тканей. Основные причины образования трофических язв — хро­нические расстройства кровообращения и иннервации. Раз­личают язвы:

атеросклеротические — возникают у пожилых людей на фоне ХАН. Они располагаются чаще на стопе в области пальцев, пяток, имеют небольшие размеры, округлую или овальную форму;

венозные — возникают на фоне ХВН у людей с варикозной или посттравматической болезнью. Они глубокие, разных размеров — от нескольких сантиметров до гиган­тских, располагаются в нижней трети голени в области внутренней лодыжки. Кожа вокруг язв пигментирова­на, отечна, уплотнена, склерозирована;

нейротрофические — возникают при травмах нервов, повреждениях и заболеваниях спинного мозга. Особен­ность этих язв — плохое, медленное заживление. Клинические особенности трофических язв. Эта язва всегда находится в центре трофического расстройства, по­крыта вялыми серо-коричневыми грануляциями, на поверх­ности которых находится фибрин, некротические ткани, патогенная микрофлора. Местное лечение предусматривает борьбу с инфекцией, очищение язвы от некротических тканей, закрытие дефекта. Свищ – патологический ход в тканях, соединяющий орган, естественную или патологическую полость с внешней средой или органы между собой. По отношению к внешней среде различают: наружные (свищ соединяет орган с внешней средой) и внутренние (соединяет органы, полости). По причине возникновения: врожденные (пороки развития), приобретённые патологические (образуются вследствие патологического процесса – лигатурные свищи, остеомиелит) и искусственные (создаются оперативным путём - гастростома, колостома, трахеостома и др.).

Билет №25

1)Подготовка больных к операции. Подготовка и обработка операционного поля. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД - период с момента поступления больного в хирургическое отделение для проведения операции до момента ее выполнения. В зависимости от состояния больного, характера заболевания, по поводу к-рого предстоит оперативное вмешательство, сложности и объема его может длиться от нескольких часов до нескольких дней или недель.  Задачей П. п. является сведение до минимума опасности операции. Для этого уточняют состояние жизненно важных органов и систем больного, исследуют функции внешнего дыхания, ЭКГ, функции почек, печени и др., подготавливают психику больного и проводят необходимые леч. мероприятия, направленные на восстановление нарушенных функций организма больного. Это позволяет улучшить результаты операции и обеспечить более благоприятное течение послеоперационного периода. Заключительным этапом П. п. является непосредственная предоперационная подготовка, включающая сан. -гиг. мероприятия и проведение премедикации (см. Наркоз).  Важное значение имеет психологическая подготовка больного к операции. Любая операция представляет определенный риск для больного и является стрессовой ситуацией. В задачу медперсонала входит создание наиболее благоприятных условий для эмоционального состояния больного, уменьшение страха перед оперативным вмешательством. Врач проводит беседу с больным с целью разъяснения необходимости операции и вселения веры в благоприятный ее исход. Важную роль играет поведение среднего медперсонала. Невнимательное, а тем более пренебрежительное отношение к больному может усилить его сомнения в успешном исходе операции. Неосторожные, компрометирующие хирурга высказывания в присутствии больного, выражение сомнения и недоверия могут неблагоприятно сказаться на психическом состоянии больного. Для снижения эмоционального напряжения больному назначают седативные препараты, особенно показанные лицам с лабильной нервной системой, перед большими травматичными операциями. Накануне операции больного осматривает анестезиолог и назначает на ночь седативные и снотворные препараты, помогающие снять эмоциональное напряжение и обеспечивающие больному полноценный сон. За 30-40 мин до операции проводят премедикацию, включающую наркотические анальгетики.  Перед операцией, особенно на органах брюшной полости, важно очистить жел. -киш. тракт, т. к. в послеоперационном периоде наблюдается угнетение перистальтики кишечника в результате операционной травмы и содержимое кишечника может служить источником интоксикации. Повышенное газообразование и вздутие кишечника в таких случаях вызывают болевые ощущения, могут вызвать нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Поэтому за 3-4 дня до плановой операции назначают диету с исключением газообразующих продуктов (молока, черного хлеба, капусты и др.), а накануне и утром перед операцией производят очистительную клизму. От тщательности выполнения этих назначений средним медперсоналом зависит течение послеоперационного периода.  Предупреждение гнойных осложнений связано с подготовкой операционного поля. Накануне операции назначают общую гиг. ванну, а утром перед операцией сбривают волосяной покров не только в области операционного разреза, но и на значительном расстоянии от него. При операциях на органах брюшной полости обязательно сбривают волосы на грудной клетке и в области лонного сочленения, а при операциях на грудной клетке или органах грудной полости - и в подмышечных впадинах. При наличии гнойничковых заболеваний и микротравм на коже их обрабатывают антисептическими р-рами, напр. бриллиантовым зеленым. Выполнение этих мероприятий возлагается на средний медперсонал. В условиях экстренной хирургии перечисленные мероприятия осуществляют, как правило, в короткие сроки и одновременно.  В нек-рых случаях в П. п. проводят специальные мероприятия. Так, перед операцией на толстой кишке необходимо подавить патогенную и сапрофитную флору в ее просвете. С этой целью за сутки до операции больному назначают перорально антибиотики и противогрибковые препараты и др. У больных со стенозом выходного отдела желудка с целью восстановления тонуса его стенки и удаления застойного содержимого 2 раза в сутки проводят его промывание. Перед операцией по поводу тиреотоксического зоба в течение 3-4 нед. назначают антитиреоидные препараты и ганглиоблокаторы с целью предотвращения тиреотоксического криза после операции (см. Зоб диффузный токсический). При ревматических пороках сердца больным проводят курс противоревматического лечения. При операциях на периферических сосудах по поводу их окклюзии назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию в тканях. Для ликвидации гипоксии тканей этим больным назначают курс оксигенотерапии, а также гипербарическую оксигенацию (см. Баротерапия, Кислородная терапия). Больным с нагноительными заболеваниями легких проводят курс санационных мероприятий, включающихбронхоскопию. Перед длительными травматичными операциями, когда предполагается переливание больших количеств крови, производят заготовку аутокрови, с этой целью за несколько дней до операции у больного производят забор крови, к-рую переливают ему во время операции.  Предоперационная подготовка детей в случаях экстренных оперативных вмешательств должна быть краткой и направлена на устранение расстройств, угрожающих жизни. Во всех случаях необходимо устранить гипертермию, что достигается применением физических методов охлаждения (накладывание пузырей с льдом на области прохождения магистральных сосудов, влажные обертывания) и лекарственных средств (введение внутримышечно р-ра анальгина).  При выраженной интоксикации и обезвоживании (напр., при перитоните, кишечной непроходимости) с целью дезинтоксикации и регидратации перед операцией вводят внутривенно капельно нативную плазму, р-р Рингера; для восполнения энергетических ресурсов переливают р-р глюкозы с инсулином. По показаниям назначают сердечные средства, кислород, гидрокортизон. В случаях шока, обусловленного механической травмой или ожогом, к операции приступают лишь после выведения больного из состояния шока, применяя введение жидкостей, обезболивающих и сердечных средств, кислородную терапию и др. Перед экстренным оперативным вмешательством, выполняемым под наркозом, во избежание рвоты и аспирации рвотных масс необходимо опорожнить желудок через зонд, аспирировать слизь из верхних дыхательных путей. Непосредственно перед операцией ребенка заставляют помочиться или выпускают мочу катетером.  Перед плановыми операциями предоперационная подготовка включает общеукрепляющие мероприятия: рациональное питание, ЛФК, введение витаминов, по показаниям переливание крови, плазмы. Кроме того, проводят терапию, направленную на максимально возможное уменьшение расстройств, вызванных заболеванием. Напр., при бронхоэктазах перед операцией стремятся к максимальному освобождению бронхов от мокроты и уменьшению воспалительных изменений в бронхах (с помощью ЛФК, ингаляций аэрозолей антибиотиков, щелочных растворов, приема отхаркивающих средств, леч. бронхоскопий и др.). Иногда в порядке предоперационной подготовки проводят паллиативные вмешательства, обеспечивающие лучшие условия выполнения радикальной операции (напр., гастростомию при рубцовой непроходимости пищевода, создание калового свища при тяжелых, не поддающихся консервативному лечению запорах и др.).  Подготовка операционного поля.

Предварительная подготовка места предполагаемого разреза (операционного поля) начинается накануне операции и включает общую гигиеническую ванну, душ, смену белья, сбривание волос сухим способом непосредственно в месте операционного доступа (при плановых операциях не ранее 1-2 часов до хирургического вмешательства, дабы избежать инфицирования возможных экскориаций и ссадин госпитальными штаммами патогенных микроорганизмов). После сбривания волос кожу протирают 70% раствором спирта.

Наиболее распространенным способом обработки операционного поля являются классический метод Филончикова (1904г.) - Гроссиха (1908г.).В настоящее время вместо предложенного в классическом варианте 5% спиртового раствора йода, согласно приказа № 720, операционное поле обрабатывается 1% раствором йодоната или йодопирона. Также возможно применение 0,5% спиртового раствора хлоргексидина биглюконата с соблюдением той же последовательности.

Методика. Перед хирургическим вмешательством на операционном столе операционное поле широко смазывают 1% раствором йодоната, нанося первый мазок в зоне предполагаемого разреза (I этап). Непосредственное место операции изолируют стерильным бельем и вновь смазывают его 1% раствором йодоната (II этап). В конце операции перед наложением (III этап) и после наложения швов на кожу (IV этап) ее снова обрабатывают 1% раствором йодоната.

При непереносимости йода обработку операционного поля у взрослых и детей проводят 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого (метод Баккала).

Одним из современных методов обработки операционного поля является применение отечественного антисептика "СЕПТОЦИДА-К".

Загрязненную поверхность кожи операционного поля очищают водой с мылом или антисептиком, после чего ее высушивают стерильной салфеткой и двукратно обрабатывают салфеткой, смоченной 5 мл вышеуказанного антисептика с 30-ти секундным интервалом в течение 5 мин. В конце операции перед наложением и после наложения швов на кожу рану в течение 30 секунд смазывают антисептиком.

За рубежом для изоляции операционного поля широко применяют специальные стерильные пленки-протекторы, надежно фиксирующиеся к поверхности кожи с помощью специальной клеевой основы.

2)Первая помощь при ожогах. Клиника ожоговой болезни.

Ожог- это повреждение тканей, вызванное воздействием термической, химической, электрической и лучевой энергии.

Классификация:

1. По этиологии:

- термические

- химические

- электрические

- лучевые

2. По глубине поражения:

а). Поверхностные ожоги:

Iст.- гиперемия и отек кожи;

IIст.- образование пузырей, заполненных серозной жидкостью;

IIIа ст.- частичный некроз кожи с повреждением верхушек сосочкового слоя;

б). Глубокие ожоги:

IIIб ст.- некроз кожи на всю толщу;

IVст.- некроз кожи и подлежащих тканей, обугливание;

в). Определение площади ожога:

- правило «ладони»

- правило «девяток»

- способ Постникова

- способ Вилявина.

Диагностика глубины повреждения трудна в первые минуты и часы после ожога, когда наблюдается внешнее сходство различных степеней ожога. Наиболее точно диагностировать глубину поражения удается к 7-14 дню. Кроме анамнестических данных и осмотра, можно воспользоваться исследованием болевой чувствительности. При поверхностных ожогах она сохранена или несколько снижена, при глубоких, как правило, отсутствует.

Все предложенные способы определения площади ожога недостаточно точны, но они вполне пригодны для практических целей. Например, правило «ладони» может быть применено при ограниченных ожогах, расположенных в разных участках тела, для определения площади глубокого поражения на фоне поверхностных, при субтотальных поражениях, когда нужно определить площадь непораженных участков.

Первая помощь при ожоговой травме:

- устранение термического агента;

- охлаждение обожженных участков ( холодная вода, пузыри со льдом, снег- в течение 10-15 минут);

- введение анальгетиков и антигистаминных препаратов;

- наложение асептических повязок;

- борьба с общим охлаждением (укутывание, теплое питье, грелки);

- компенсация плазмопотери (прием щелочных растворов, парентеральное введение жидкостей).

Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах (II-IIIа ст.) площадью более 10% поверхности тела и глубоких (IIIб –IVст.)- менее 10%.

Стадии ожоговой болезни:

- ожоговый шок (2-3 суток);

- острая ожоговая токсемия (8-10 суток);

- септикотоксемия (с 10-х суток);

- реконвалесценция.

I. Ожоговый шок.

В развитии ожогового шока имеются отличия в сравнении с травматическим шоком:

- относительная устойчивость АД. Снижение АД- прогностически неблагоприятный признак;

- уменьшение ОЦК (объема циркулирующей крови)- постоянное и характерное проявление ожогового шока;

- плазмопотеря- через обожженную поверхность теряется 70-80% всей плазмы из-за повышения проницаемости капилляров в поврежденных и неповрежденных тканях;

- гемоконцентрация- следствие плазмопотери. Возможно разрушение форменных элементов крови;

- ослабление сократительной способности миокарда;

- нарушение микроциркуляции ведет к недостаточному снабжению тканей кислородом;

- нарушение кислотно-щелочного равновесия с развитием ацидоза;

- нарушение обмена веществ: развивается гипергликемия, страдает белковый и вводно-солевой обмен (отек, олигурия, анурия);

- нарушение функции почек вплоть до развития почечной недостаточности;

- нарушение антитоксической, белковообразовательной, протромбинообразовательной и экскреторной функций печени- печеночная недостаточность.

Ожоговый шок I степени (легкий).

Общее состояние больного средней тяжести. Кожа бледная, мышечная дрожь, озноб, иногда тошнота. Пульс 100-110 в минуту, АД и ЧДД в пределах нормы. Диурез снижается до 30 мл/час, моча нормального цвета. Гемоконцентрация умеренная (содержание гемоглобина 150-170 г/л, гематокрит до 50%).

Ожоговый шок II степени (тяжелый).

Общее состояние больного тяжелое. Сознание ясное. Боли в области ожоговых ран. В первые часы двигательное беспокойство, затем заторможенность. Жажда, тошнота, рвота. Кожа бледная, сухая, холодная. Синюшность губ, ушей. Пульс 120-130 в минуту, АД-иногда снижается, тахипноэ. ОЦК снижается на 20-30%. Содержание белка крови падает. Отмечается олигурия, анурия. Диурез составляет 300-400 мл в сутки. Нарастают гематурия, альбуминурия, повышается креатинин и мочевина в крови.

Развивается комбинированный дыхательно-метаболический ацидоз. Выражена гемоконцентрация: гематокрит выше 50%, количество гемоглобина увеличивается до 160-200 г/л.

Ожоговый шок III степени (крайне тяжелый).

Общее состояние больного крайне тяжелое. Сознание спутанное, резкое угнетение функции всех органов и систем. Кожа холодная, бледная с мраморным оттенком. Пульс нитевидный, сосчитывается с трудом, АД- ниже 100 мм. рт. ст., одышка, цианоз. Выраженная жажда, частая рвота, парез кишечника.

Ацидоз. Нарушение функции почек- анурия, повышение азотистых шлаков в крови, моча темно-красного или бурого цвета. Резкая гемоконцентрация: гемоглобин 200 г/л и выше, гематокрит 60-70%.

Лечение ожогового шоканеобходимо проводить комплексно. В основе лежит:

1. борьба с афферентной импульсацией (обеспечение психоэмоционального покоя, введение нейролептиков, оксибутирата натрия, наркотиков, анальгетиков, наложение влажно-высыхающих повязок, пропитанных антисептическими растворами);

2. оксигенотерапия- инсуфляция кислорода интраназально;

3. возмещение ОЦК и удержание жидкости в сосудистом русле. Введение через катетер в подключичной вене нативной плазмы, альбумина, протеина, полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза;

4. нормализация и коррекция водно-солевого обмена и выделительной функции почек, борьба с метаболическим ацидозом (инфузии растворов «Лактосоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Трисоль», осмотических диуретиков: манит, моннитол, мочевина), катетер в мочевой пузырь;

5. коррекция энергетического баланса (инфузии 5-10% растворов глюкозы в сочетании с веществами, стимулирующими обмен:кокарбоксилаза, АТФ и др.; в 1-е сутки шока- глюкозо-новокаиновая смесь);

6. применение фармакологических средств: обезболивающих, сердечных, нормализующих функцию ЦНС, спазмолитиков, витаминов, гормонов, антибиотиков, эуфиллина и др.

II. Ожоговая токсемияобусловлена всасыванием распадающихся белков, токсинов и микрофлоры в кровь. Повышается температура тела до 38-39^о С, бред, мышечные подергивания и судороги, иногда бессонница, сопорозное или коматозное сознание. Тахикардия, бледность кожи, акроцианоз, сухой язык, жажда. Развивается застойная пневмония (отек легких), токсический миокардит, энцефалопатия, парез желудочно-кишечного тракта (или токсический понос), нарушения водно-солевого и белкового обмена, полиурия. Последнее говорит о положительной динамике и полном выведении из ожогового шока. В периоде токсемии при нормализации ОЦК развивается анемия, связанная с уменьшением количества эритроцитов. Уменьшается гематокрит. Увеличивается лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, гипопротеинемия.

Профилактикой токсемии является ранняя (2-3 день) некрэктомия с немедленной кожной пластикой.

Основные компоненты лечения:

1. активная инфузионная терапия: 10% раствор глюкозы, кровь, белки, кровезаменители, жировые эмульсии (по показаниям); солевые растворы;

2. рациональное питание с витаминами;

3. экстракорпоральная детоксикация: плазмоферез, гемосорбция, ультрафиолетовое облучение крови;

4. направленная антибактериальная терапия;

5. оксигенотерапия;

6. сердечно-сосудистые, десенсибилизирующие, антигистаминные, седативные средства, витамины А,В,С,Е,РР, ингибиторы протеаз, анаболические стероиды (ретаболил, нерабол- для стимуляции синтеза белка), гамма-глобулины, антимикробные сыворотки, плазма.

III. Септикотоксемия- характерна только для больных с ожогамиIII-IVстепени, в связи с нагноением ожоговой поверхности. Клинически проявляется лихорадкой, вялостью, тахикардией, расстройствами кислотообразования, выделительной и всасывающей функции ЖКТ, снижением функции печени, поджелудочной железы, надпочечников (недостаточность), почек, расстройством функции ЦНС, всех видов обмена, вторичной анемией (угнетение эритропоэза, потеря крови при перевязках), бактериемией с переходом в сепсис, тяжелой гипоксией. В некоторых случаях период ожоговой септикотоксемии осложняется абсцедирующей пневмонией, перикардитом, инфарктом, психическими расстройствами, пролежнями, ожоговым истощением. Это всегда ставит под сомнение благоприятный прогноз при ожоговой болезни.

Лечение:продолжается инфузионная терапия, направленная на борьбу с интоксикацией, анемией, нарушением обменных процессов. Но на первый план выходит борьба с инфекцией. Антибактериальная терапия назначается циклами по 5-10 дней, двумя антибиотиками с учетом чувствительности к ним микрофлоры, под прикрытием противогрибковых и антигистаминных препаратов. После очищения ожоговых ран от некротических тканей показано назначение глюкокортикостероидов, обеспечивающих благоприятное течение периода пластических операций (аутодермопластика).

Методы местного лечения ожогов.

1. Консервативное лечение:

- закрытый метод- защита от вторичного инфицирования (наложение повязок с антисептиками, антибиотиками);

- открытый метод (без обработки дубящими препаратами- каркасы, аэротерапевтические установки, и с обработкой дубящими веществами- 2-3% раствор перманганата калия, 5% раствор танина, 10% раствор нитрата серебра;

- смешанный метод (сочетанное применение открытого и закрытого способов лечения).

2. Оперативное лечение:

- некрэктомия (механическая, химическая, физическая, биологическая);

- некротомия;

- ампутация и экзартикуляция;

- аутодермопластика (иногда многоэтапная).

При благоприятном течении ожоги IIстепени самостоятельно эпителизируются в течение 7-12 дней,IIIа степени- к концу 3-4-й недели после травмы. При глубоких ожогах в течение 3-7 дней формируется струп по типу влажного или сухого некроза. Отторжение сухого струпа- с 7-10 суток до 4-5 недель. Первые 7-10 дней при глубоких ожогах основная задача- создание сухого ожогового струпа, затем его поэтапное удаление.

Последствия ожогов, ожоговой болезни: нарушение функции сердца, печени, почек и других органов в течение 2-4 лет после травмы; контрактуры, анкилозы, вывихи, ожоговые язвы, гипертрофические рубцы.

Прогноз при ожогах. Индекс Франка.

Принято считать, что 1% поверхности тела глубокого ожога равен 3 единицам поверхностного ожога; что ожог дыхательных путей приравнивается к 10% глубокого ожога поверхности тела. Ожоги Iстепени в расчет не принимаются.

Установлено, что:

30 единиц индекса Франка- прогноз благоприятный;

31-60 единиц- прогноз относительно благоприятный;

61-90 единиц- прогноз сомнительный;

более 91 единицы- прогноз неблагоприятный.

3)Злокачественные опухоли: стадии, формы роста. Понятия абластики и антибластики. Классификация злокачественных новообразований, также как и доброкачественных, связана прежде всего с видом ткани, из которой произошла опухоль. Эпителиальные опухоли получили название рака (карцинома, канцер). В зависимости от происхождения при высоко- дифференцированных новообразованиях это название уточняют: плоскоклеточный ороговевающий рак, аденокарцинома, фолликулярный и папиллярный рак и др. При низкодифференцированных опухолях возможна конкретизация по опухолевой форме клеток: мелкоклеточный рак, перстневидноклеточный рак и т.д. Опухоли из со- единительной ткани называют саркомами. При относительно высокой дифференцировке наименование опухоли повторяет название

ткани, из которой она развилась: липосаркома, миосаркома и т.д. Большое значение в прогнозе при злокачественных новообразованиях имеет степень дифференцировки опухоли - чем она ниже, тем быс- трее её рост, больше частота метастазов и рецидивов. В настоящее время общепринятыми считают международную классификацию TNM и клиническую классификацию злокачественных опухолей.

Классификация TNM

Классификация TNM принята во всём мире. В соответствии с ней при злокачественной опухоли различают следующие параметры:

•  Т (tumor) - величина и местное распространение опухоли;

•  N (node) - наличие и характеристика метастазов в регионарных лимфатических узлах;

•  М (metastasis) - наличие отдалённых метастазов.

В дополнение к своему первоначальному виду классификация была позднее расширена ещё двумя характеристиками:

Клиническая классификация

При клинической классификации все основные параметры злокачественного новообразования (размер первичной опухоли, прора- стание в окружающие органы, наличие регионарных и отдалённых метастазов) рассматривают в совокупности. Выделяют четыре стадии заболевания:

I стадия - опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, метастазы отсутствуют.

II стадия - опухоль умеренных размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия - опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия - прорастание опухоли в окружающие органы, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и т.д.), или любая опухоль с от- далёнными метастазами.

Клиника и диагностика опухолей

Клиника и диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований различна, что связано с их влиянием на окружаю- щие органы и ткани, да и организм больного в целом.

Диагностика злокачественных опухолей

Диагностика злокачественных новообразований достаточно трудна, что связано с разнообразными клиническими проявлениями этих заболеваний. В клинике злокачественных опухолей можно выделить четыре основных синдрома:

•  синдром «плюс-ткань»;

•  синдром патологических выделений;

•  синдром нарушения функции органа;

•  синдром малых признаков.

Синдром «плюс-ткань»

Новообразование можно обнаружить непосредственно в зоне расположения как новую дополнительную ткань - «плюс-ткань». Этот симптом просто выявить при поверхностной локализации опухоли (в коже, подкожной клетчатке или мышцах), а также на конечностях. Иногда можно прощупать опухоль в брюшной полости. Кроме того, признак «плюс-ткань» может быть определён с помощью специальных методов исследования: эндоскопии (лапароскопия, гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия и др.), рентгеновского исследования или УЗИ и т.д. При этом можно обнаружить саму опухоль или определяить характерные для «плюс-ткани» симптомы (дефект наполнения при рентгеновском исследовании желудка с контрастированием сульфатом бария и др.).

Синдром патологических выделений

При наличии злокачественной опухоли вследствие прорастания ею кровеносных сосудов довольно часто имеют место кровянистые выделения или кровотечения. Так, рак желудка может вызвать желу- дочное кровотечение, опухоль матки - маточное кровотечение или мажущие кровянистые выделения из влагалища, для рака молочной железы характерным признаком является серозно-геморрагическое отделяемое из соска, для рака лёгкого характерно кровохарканье, а при прорастании плевры - появление геморрагического выпота в плевральной полости, при раке прямой кишки возможны прямокишечные кровотечения, при опухоли почки - гематурия. При развитии вокруг опухоли воспаления, а также при слизеобразующей форме рака возникают слизистые или слизисто-гнойные выделения (например, при раке ободочной кишки). Подобные симптомы получили общее название синдрома патологических выделений. В ряде случаев эти признаки помогают дифференцировать злокачественную опухоль от доброкачественной. Например, если при новообразовании молочной железы есть кровянистые выделения из соска - опухоль злокачественная.

Синдром нарушения функции органа

Само название синдрома говорит о том, что его проявления весьма разнообразны и определяются локализацией опухоли и функцией органа, в котором она находится. Для злокачественных образований кишечника характерны признаки кишечной непроходимости. Для опухоли желудка - диспептические расстройства (тошнота, изжога, рвота и др.). У больных раком пищевода ведущий симптом - нарушение акта глотания пищи - дисфагия и т.д. Указанные симптомы не специфичны, но часто возникают у больных со злокачественными новообразованиями.

Синдром малых признаков

Больные со злокачественными новообразованиями часто предъявляют, казалось бы, не совсем объяснимые жалобы. Отмечают: сла- бость, утомляемость, повышение температуры тела, похудание, плохой аппетит (характерно отвращение к мясной пищи, особенно при раке желудка), анемия, повышение СОЭ. Перечисленные симптомы объединены в синдром малых признаков (описан впервые А.И. Савицким). В некоторых случаях этот синдром возникает на довольно

ранних стадиях заболевания и может быть даже единственным его проявлением. Иногда он может быть позже, являясь по существу проявлением явной раковой интоксикации. При этом больные имеют характерный, «онкологический» вид: они пониженного питания, тургор тканей снижен, кожа бледная с иктеричным оттенком, ввалившиеся глаза. Обычно такой внешний вид больных свидетельствует о наличии у них запущенного онкологического процесса.

Абластика

Абластика - комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток. При этом необходимо:

•  выполнять разрезы только в пределах заведомо здоровых тканей;

•  избегать механического травмирования ткани опухоли;

•  как можно быстрее перевязать венозные сосуды, отходящие от образования;

•  перевязать тесёмкой полый орган выше и ниже опухоли (предупреждение миграции клеток по просвету);

•  удалить опухоль единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами;

•  перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками;

•  после удаления опухоли поменять (обработать) инструменты и перчатки, сменить ограничивающие салфетки.

Антибластика

Антибластика - комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной её массы (могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические или венозные сосуды и в дальнейшем быть источником развития рецидива опухоли или метастазов). Выделяют физическую и химическую антибластику.

Физическая антибластика:

•  использование электроножа;

•  использование лазера;

•  использование криодеструкции;

•  облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.

Химическая антибластика:

•  обработка раневой поверхности после удаления опухоли 70? спиртом;

•  внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе;

•  регионарная перфузия противоопухолевыми химиотерапевтическими препаратами.

Билет №26.

1)Раны. Классификация. Первая помощь при ранениях.

Рана (vulnus) — это механическое повреждение тканей, характеризующееся нарушением целости кожных покровов или слизистой оболочки и сопровождающееся болью, кровотечением и зиянием.

Рану также еще называют открытым повреждением, подчеркивая тем самым, что основным критерием раны является нарушение целости покровов тела. В связи с этим раной не считаются подкожные разрывы тканей и органов, важной отличительной особенностью которых является отсутствие в них микрофлоры.

Классификация ран.

Раны являются одним из наиболее частых видов травмы. Они разнообразны по размерам, форме, глубине, происхождению, локализации, степени инфицированности.

По обстоятельствам ранения различают раны:

• хирургические (операционные);

• случайные;

• полученные в бою.

Каждая из этих ран имеет свои особенности.

По характеру ранящего оружия раны делят на колотые, резаные, руб­леные, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, огнестрельные, смешанные, отравленные.

По степени инфицированности выделяют раны асептические (условно-асептические), микробно-загрязненные, свежеинфицированные и гнойные.

Асептические раны (условно-асептические раны) наносятся при "чистых" операциях (операционные раны) в стерильных условиях. В таких ранах микробов нет или они присутствуют в небольших количествах. Заживают быстро, первичным натяжением, не дают осложнений.

Загрязненные раны содержат микроорганизмы, в том числе и патогенные, находящиеся в фазе адаптации. Первичное микробное загрязнение ран наступает в момент нанесения ранения, вторичное - в процессе лечения вследствие внутригоспитального инфицирования. Признаков воспаления в ране нет.

Инфицированные раны в отличие от микробно-загрязненных ран имеют признаки местной или общей инфекции. В процессе очищения от некроза рана выполняется молодой соединительной тканью и называется гранулирующей. Всякая инфицированная рана заживает вторичным натяжением.

Рана, нанесенная вне операционной в течение 3 суток с момента повреждения, является свежеинфицированной раной.

Гнойные раны имеют выраженные воспалительные изменения, некроз, гнойный экссудат и явления общей интоксикации.

Гнойные раны делятся на первичные, образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов (вскрытия флегмон, абсцессов и т.д.), и вторичные - посттравматические раны, нагноившиеся в процессе заживления. Развитию инфекции в ране способствует наличие гематомы, некроза, местное нарушение кровообращения и ослабление системных механизмов защиты (шок, кровотечение, нарушение питания, сопутствующая патология и др.). Основным возбудителем гнойных травматических ран является "госпитальная" микрофлора, которая проникает в рану при несоблюдении правил асептики и антисептики при хирургической обработке раны или при последующих перевязках.

По отношению к полостям тела (черепа, груди, живота, суставов и др.) различают проникающие и непроникающие раны.

Выделяют простые и осложненные раны, дополнительное поврежде­ние тканей (отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с по­вреждением кости, полых органов и др.

Следует отметить, что форма и размеры ран, особенно огнестрельных, бывают весьма разнообразны. По форме выделяют раны:

• линейные;

• дырчатые;

• лоскутные;

• с потерей вещества.

Отдельные виды ран отличаются одна от другой по характеру краев и состоянию окружающих тканей. Согласно этому С.С. Гирголав разделил все виды ран на две большие группы:

• раны с малой зоной повреждения;

• раны с большой зоной повреждения окружающих тканей.

В окружности ран с малой зоной повреждения травматические измене­ния отсутствуют или незначительны - ткани, составляющие стенки раны, сохраняют жизнеспособность. К этой группе относятся резаная и колотая раны.

К ранам с большой зоной повреждения относятся ушибленные, рваные и особенно огнестрельные раны. Они окружены обширной зоной тканей, подвергшихся значительным травматическим изменениям, имбибированных кровью. Ткани, образующие стенки этих ран, не только нежизнеспособны на большем или меньшем протяжении, но часто утрачивают свою структуру, превращаясь в кашицеобразную массу.

Резаная рана (vulnus incisum) возникает под воздействием острого предмета, к примеру бритвы, скальпеля, ножа, и имеет ровные гладкие края, которые зияют и значительно кровоточат. В зависимости от направления разреза они могут быть продольными, поперечными, косыми, лоскутными.

Рубленая рана (vulnus caesum) является следствием нанесения удара тяжелым острым предметом, например топором, и характеризуется ровны­ми гладкими краями, обильно кровоточит наподобие резаной раны. Однако, она отличается большой глубиной, повреждением глубжележащих тканей и органов, что определяет более тяжелое клиническое течение.

Колотая рана (vulnus punctum) - следствие укола шилом, стилетом, штыком и любым другим колющим предметом, который повреждает ткани, проникая в них на узкой ограниченной площади. Колотая рана не зияет, слабо кровоточит даже при повреждении крупного глубжележащего сосуда, зона повреждения окружающих тканей тем меньше, чем острее ранящий предмет. Несмотря на небольшие внешние проявления колотой раны, последствия ее могут быть весьма тяжелыми, особенно в случае ранения крупных сосудов, нервов, проникновения колющего предмета в полости организма с повреждением органов, содержащихся в них. При этом виде раны высока опасность возникновения инфекционных осложнений вслед­ствие имплантации инфекции в организм человека нестерильным ранящим предметом.

Ушибленная рана (vulnus contusum) возникает в случае повреждении тканей тупым предметом при падении, сдавлении, нанесении удара и др. Края ушибленной раны неровные, зазубренные, имбибированы кровью, часто имеют безжизненные цианотичные участки, они мало кровоточат иногда при повреждении даже крупных сосудов.

Сосуды часто тромбируются, что ведет к нарушению питания тканей, их некрозу, обширным нагноениям, иногда к развитию вторичных кроветечений. Как разновидность ушибленной раны отдельно выделяют рваную рану, которая чаще всего является следствием грубых механических повреждений тканей, к примеру при машинных травмах, взрывах, огнест­рельных ранениях. При этих ранах наряду с ушибами кожных покров и надлежащих тканей в ряде случаев наблюдаются отслойка целых лоскутов кожи, повреждение сосудов, сухожилий, мышц.

Размозженная рана (vulnus couquassatum) образуется при воздействии тупого тяжелого предмета (колесо автомобиля, удар камнем, палкой, копытом животного и др.), когда мягкие ткани оказываются как бы зажатыми под прессом между ранящим предметом и твердой основой. Края таких ран обычно раздавлены, кровотечение небольшое, питание нарушено на значительной площади, просвет выполнен детритом и обрывками тканей.

Укушенная рана (vulnus morsum) наносится зубами животных, человека. Наиболее тяжелые раны бывают при травме тканей клыками крупами хищных животных. Укушенные раны всегда инфицированы полимикробной флорой, края их рваные и ушибленные, раны часто сопровождаются гнойными осложнениями и плохо заживают.

Отравленная рана (vulnus venenatum) является комбинированным повреждением, возникающим при укусе и попадании в рану яда змеи, скорпиона, химических и отравляющих веществ и др.

Огнестрельная рана (vulnus sclopetarium) вызывается огнестрельным оружием. По виду раны весьма разнообразны и отличаются от ран неогнеcтрельного происхождения как по характеру ранящего оружия, так и по особенностям повреждаемой ткани. Размеры, характер раны и поврежде­ния тканей по ходу раневого канала зависят от кинетической энергии раня­щего снаряда, его формы и величины, положения в момент прохождения сквозь ткани, образования и скорости движения вторичных снарядов. Ог­нестрельные раны могут быть сквозные, слепые и касательные. Такое де­ление почти всегда определяет отсутствие или наличие инородного тела - зоны некроза в ране. В ней различают четыре зоны повреждения: собствен­но раневой канал, зону первичного некроза, зону последующего некроза и зону парабиоза.

Первая помощь.

Первая помощь на догоспитальном этапе предусматривает остановку кровотечения, наложение асептической повязки и при необходимости транспортную иммобилизацию.

Кожу вокруг раны очищают от загрязнения, смазывают 5% йодной настойкой, удаляют свободно лежащие крупные инородные тела и накладывают асептическую повязку (рис. 2).

При венозном и капиллярном кровотечении повязка должна быть давящей. При выраженном артериальном кровотечении накладывают жгут. При открытом переломе, обширных повреждениях мягких тканей, повреждении крупных сосудов, нервных стволов производят транспортную иммобилизацию и обеспечивают срочную доставку больного вхирургическое отделение для операции - первичной хирургической обработки раны (ПХО).

При оказании первой помощи больному с проникающими ранениями груди (шумное выхождение из раны пенистой крови, всасывание со свистом воздуха в плевральную полость, выделение из раны пузырьков воздуха, появление подкожной эмфиземы) необходимо как можно раньше наложить герметизирующую (окклюзионную) повязку на область ранения, и тем самым прекратить доступ воздуха в плевральную полость. С этой целью используют прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета или подручные средства (полиэтиленовый пакет, клеенка и т.д.). Герметизирующий материал накладывают на рану, поверх размещают ватно-марлевую повязку и плотно прибинтовывают к грудной клетке. При проникающих ранениях брюшной полости на рану следует наложить асептическую повязку, при наружном кровотечении - давящую кровоостанавливающую повязку, при выпадении из раны внутренностей (сальник, петли кишечника) их не вправляют в брюшную полость, а покрывают стерильными салфетками и закрепляют круговой бинтовой повязкой.

2)Резус фактор и его значение при переливании крови.

Резус-фактор - иммунологическое свойство крови людей, обусловленное наличием агтлютиногенов, присутствующих в эритроцитах человека независимо от четырех групп крови. Резус-фактор передается по наследству. При отсутствии у родителей резус-фактора его не может быть у детей. Наличие резус-агглютиногена выявляется у 3-4 месячного эмбриона и остается постоянным в течение всей жизни.

В последние годы доказано, что распределение людей на резус-положительных (примерно 85%) и резус-отрицательных (примерно 15%)весьма условно. Представление о резус-факторе не может быть ограничено одним только агтлютиногеном Rh. Последний тесно связан с другим агглютиногеном, обозначаемым как Нг и составляет с ним общую систему Rh-Hr включающую три разновидности Rh агглютиногена – Rh_o, rh’, rh” и три разновидности Нг- агглютиногена – hr₀, hr', hr" (номенклатура Винера). Применяется также номенклатура Фишера-Рейса, в которой агглютиногены Rh обозначаются прописными буквами О, С, Е, а агглютиногены Нг - соответствующими строчными d , с, е (табл.3). Таблица 3

Номенклатура Винера Номенклатура Фишера-Рейса Rh_o - hr_o D - d rh’- hr' С - с rh” – hr” E - e

Все агглютиногены системы Rh-Hr- являются антигенами: попадая в организм человека, они способны иммунизировать его, вызывая образование Rh-антител и Нг-антител различной активности, и реагировать с этими антителами.

Наибольшее практическое значение при переливании крови имеют агглютиногены Rh₀, rh’, rh” и hr’. Наиболее антигенен и является наиболее частой причиной изосерологических конфликтов антиген D (Rh₀), наиболее слаб - Е (гh”). С этой точки зрения резус-принадлежность у реципиентов определяют по наличию антигена D (Rh_o), а другие антигены системы Rh- Нг не учитываются.

Однако оказывается, что в 2-3% случаев резус-отрицательная донорская кровь содержит в эритроцитах антигены С (rh’) и Е (rh”). В связи с этим к группе доноров с резус-отрицательной кровью должны относиться только лица, в эритроцитах которых нет антигена D (Rh₀),C (rh') и Е (rh”).

Вcе лица с резус-отрицательной кровью одновременно являются RH-положитель-ными, если имеют антиген hr’(c). Наличие антигена Нг заставляет предостеречь от трансфузий резус-отрицательной крови реципиентам с резус-положительной кровью или вообще без определения резус принадлежности больного.

У человека могут быть антигены обеих систем (Rh-Hr) или только одной системы, но нет таких людей, у которых не было бы одной из этих двух антигенных систем.

Несовместимость по резус-фактору при переливании крови даже в малых дозах может вызвать продукцию антител у реципиента. При повторных трансфузиях без учета резус-фактора у реципиента развивается внутрисосудистый гемолиз эритроцитов донора.

Механизм изоиммунизации, возникающий вследствие переливания резус-отрицательному реципиенту резус-положительной крови, таков: после переливания резус-несовместимой крови в сыворотке крови у него появляются антитела. При беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом его эритроциты проникают через плацентарный барьер, что приводит к выработке антител антирезус в ретикулярной системе матери и попаданию этих антител в сыворотку ее крови. Между матерью и плодом возникает "резус-конфликт". Затем антитела попадают от матери к плоду и разрушают его эритроциты.

Однако не все резус-отрицательные люди способны к изоиммунизации с последующей выработкой антител. Описаны резус-отрица-тельные индивидумы, которым были произведены многократные переливания крови без последующей сенсибилизации. Этим объясняется и тот факт, что гемолитическая болезнь новорожденных может возникнуть у одной из 20 резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным плодом. Титр антител сохраняется 2-5 лет, иногда всю жизнь.

Особенностью резус-реакций является их медленное развитие и позднее проявление (через 1-2 часа после переливания). Как реакции, так и более тяжелые грозные осложнения выражаются той же клинической картиной, что и при трансфузии крови, несовместимой по группе и требуют тех же лечебных мероприятий

3)Клиническая классификация опухолей. Дифференциальная диагностика.

Единообразное представление о характере и сущности па­тологического процесса образования, роста и прогрессирования злокачественной опухоли абсолютно необходимо как для кли­ницистов различных специальностей (хирургов, радиологов, химиотерапевтов и др.), так и для патологоанатомов. Без это­го крайне трудно устанавливать правильный диагноз, выби­рать адекватные методы лечения, сопоставлять эффективность их и оценивать результаты. Взаимопонимание между специа­листами может быть основано только на единой терминологии и номенклатуре опухолей. Всеобщая номенклатура опухолей человека, основанная на принципах их локализации, гистоло­гического строения и клинического течения, была опубликована ВОЗ в1959 г. Под руководством ВОЗ постоянно проводится работа по совершенствованию гистологических классификаций опухолей различных органов и систем, В1976 г. была выпуще­на отдельной книгой. Международная классификация онколо­гических болезней с целью унификации номенклатуры опухо­лей, выработки стандартных подходов к анализу и оценке результатов работы, онкологов разных стран. Все известные доброкачественные и злокачественные новообразования сгруп­пированы специальным буквенно-цифровым кодом по топо­графическому признаку, гистологическому строению и по ал­фавиту.

Эпителиальные опухоли

К этим опухолям; относятся папиллома, карцинома insitu, плоскоэпителиальный рак, базально-кишечный рак, аденомы и аденокарциномы, мукоэпидермоидные опухоли (например, опу­холь слюнной железы), кистозные, мукозные и серозные опу­холи (например, опухоли яичника), аденомы протоков, карци­номы insitu, ацинозноклеточные опухоли (в секреторных же­лезах), комплексы эпителиальных опухолей (например, аденолимфома слюнной железы).

Опухоли исходят либо из поверхностного эпителия кожи, либо из слизистых оболочек. Опухоли кожи часто поражают лицо, уши, затылок, конечности, мужские половые органы. Опухоли слизистых оболочек часто локализуются на губах, во рту, в слюнных железах, пищеводе, желудке, толстой кишке, гортани, бронхах, половых органах, в мочевом пузыре. Исход­ным пунктом развития опухолей могут служить как экзо-, так и- эндокринные железы. Последние образуют протоковые, доле­вые, ацинозные или фолликулярные структуры; кистозными он» становятся вследствие скопления в них секрета. Могут встре­чаться солидные, медуллярные, эпидермоидные, скиррозные, светло-клеточные и анапластические формы опухолей.множественная миелома, или миеломная болезнь (30—35%), хондросаркома (13—15%), опухоль Юинга (7—10%) и фибро-саркома (1—2%).

Одонтогенные опухоли

К этим опухолям относятся дентиномы, цементомы, одонто­мы, амелобластомы. Они исходят из тканей зубной пластины эмбриона. Клинически встречаются в виде доброкачественных и злокачественных новообразований.

Опухоли различного генеза

К этим опухолям относятся краниофарингиомы и хордомы. Это опухоли дизонтогенетического происхождения. Они разви­ваются при неправильном образовании или рассеивании тканей закладок зева (первые) и из продольной струны (вторые).

Краниофарингиомы доброкачественны, но срастаются с окружающей мозговой тканью; хондрома (в области позвоноч­ника и на основании черепа) злокачественна.

Опухоли мозга, мозговых оболочек и нервных волокон. В со­ответствии с гистогенезом принято различать следующие опу­холи нервной системы.

1. Нейроэктодермальные опухоли (55—62% опухолей. нерв­ной системы), возникающие из клеток первичной мозговой трубки в период ее дифференцировки в мозговую ткань. В эту группу включают астроцитомы, олигодендроглиомы, эпиндиомы, ганглиомы, пинеаломы, невриномы, медуллобластомы. Злока­чественные опухоли этой группы развиваются из недифферен­цированных поливалентных клеток первичной мозговой трубки, которых нет в зрелой мозговой ткани.

2. Менингососудистые опухоли, возникающие из клеток моз­говых оболочек и сосудов: менингиомы, или арахноидэндотелиомы, ангиобластомы — ангиоретикулемы, саркомы, лимфосаркомы. Они выявляются в 19—20% случаев.

3. Гипофизарные опухоли (5,9—8,0%)—аденомы гипофиза и краниофарингиомы (опухоль кармана Ратке).

4. Гетеротопические (чужеродные), не свойственные мозго­вой ткани и мозговым оболочкам опухоли (1,5—2,0%)—эпи-дермоид (хомеотестома), дермоид, тератома, фиброма и фибросаркома, хондрома и хозедросаркома, остеома и остеосаркома, липома.

5. Опухоли, поражающие однородные тканимножествен­ный арахноэндотелиоматоз, нейрофиброматоз (болезнь Реклинг-хаузена), ангиоретикуломатоз (болезнь Гиппеля—Линдау).

6. Метастазы в головной и спинной мозг, составляющие 4,8—12% опухолей ЦНС.

Опухоли имеют характерную микроскопическую структуру. Незлокачественные и злокачественные глиомы встречаются наиболее часто, реже—менингеомы и нейриномы. Опухоли периферических нервов—это в основном нейрофибромы.

Лимфомы. К этим опухолям относятся незлокачественные и злокачественные лимфомы, крупнофолликулярные злокаче­ственные лимфомы (Брилла—Симмерса), лимфосаркомы, ре-тикулосаркомы, лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина). Не­злокачественные лимфомы представляют собой большую ред­кость. Врач всегда должен думать о злокачественных лимфо-мах. Первые три злокачественные лимфомы объединяют также как неходжкинские. Самой частой формой является лимфагра-нулематоз, который, как и крупнофолликулярные лимфомы, как правило, существует в течение многих лет, прежде чем привести к смерти.

Плазмоклеточные опухоли. К этим опухолям относятся плазмоклеточные опухоли и плазмоцитомы (миеломы). Чрезвычай­но редко встречающаяся плазмоклеточная опухоль, которая образуется в костях, лимфатических узлах, а также в слизистой оболочке полости рта и в миндалинах, незлокачественна. Плазмоцитома представляет собой злокачественное новообразова­ние. Она поражает кости чаще, чем собственно костные опу­холи.

Лейкозы. Различают острые и хронические лейкозы (лим­фатические и миелоидные). Основой этих системных опухоле­вых заболеваний является кроветворная ткань. Кроме указан­ных лейкозов имеется еще множество редко встречающихся вариантов.

Опухолеподобные изменения и заболевания

К ним относятся: 1) кисты—срединные кисты шеи (симу­лируют аномальное развитие щитовидной железы или опухоли лимфатических узлов) и эпидермоидные (механически обуслов­ленная аномалия, симулирующая рак кожи); 2) гранулемы эозинофильные и репаративные; эти встречающиеся в костях или мягких тканях гранулемы, в широком смысле, являются признаком воспаления; 3) фиброзы и келоиды, обладающие фибропластическими свойствами и чаще вызывающиеся воспа­лениями; 4) дефекты созревания и роста: гипертрофия (напри­мер, струма), гиперплазия (например, кожный рог, лейкопла­кия), метаплазия (например, оссифицирующий миозит), дис-плазия (например, фиброзная костная дисплазия), пролифера­ции (сосудистые родимые пятна, сальные невусы).

Из всех опухолеподобных изменений и заболеваний приве­дены только важнейшие. Они имеют особое значение потому, что симулируют опухолевые процессы. В большинстве случаев они лучше поддаются лечению, чем истинные новообразования.

Билет №27.

1)Хирургические операции. Виды хирургических операций. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ - травматическое воздействие (механическое, термическое, лазерное и др. ) на ткани и органы больного с лечебной или диагностической (напр., пункция, биопсия, пробная лапаротомия и др. ) целью. Нередко диагностическая операция, предпринятая для уточнения характера поражения, превращается в лечебную, а лечебная (напр., при опухоли, к-рая оказалась неоперабельной) лишь уточняет диагноз.  Различают кровавые X. о., сопровождающиеся нанесением раны, и бескровные, при к-рых наружные покровы не нарушаются (удаление инородных тел из бронхов, пищевода, вправление вывихов, репозиция отломков при переломах костей и др. ). Большинство применяемых X. о. являются кровавыми, сопровождаются нарушением целости не только кожи или слизистых оболочек, но и глубже расположенных тканей и органов. Рациональные доступы к органам, методы и приемы оперативной техники разрабатывает оперативная хирургия. В связи с опасностью внедрения в ткани возбудителей инфекции и развития гнойных осложнений кровавые X. о. требуют тщательного соблюдения правил асептики и антисептики;, различают асептичные ("чистые") X. о., при к-рых рана во время операции не подвергается бактериальному загрязнению, и неасептичные, когда невозможно исключить бактериальное загрязнение раны, напр. X. о., связанные с вскрытием просвета кишки, абсцесса, удалением инородного тела.  В зависимости от сроков выполнения X. о. могут быть экстренными (неотложными), срочными и несрочными (плановыми). Экстренные производят сразу же после установления диагноза состояния, при к-ром всякое промедление угрожает жизни больного (остановка наружного или внутреннего кровотечения, трахеостомия для восстановления проходимости дыхательных путей и т. п. ); экстренные операции показаны также при перфорации язвы желудка, червеобразного отростка, при ущемленной грыже, острой кишечной непроходимости и др. Срочная X. о. должна быть произведена в короткий срок от начала заболевания (нек-рые формы острого холецистита,механическая желтуха, частичная кишечная непроходимость и др. ). Несрочными (плановыми) называют такие X. о., выполнение к-рых может быть заранее назначено на определенный день или отсрочено без существенного ущерба для здоровья больного (варикозное расширение вен нижних конечностей, неущемленные грыжи, хронический холецистит, доброкачественные опухоли и др. ).  Различают радикальные и паллиативные X. о. При радикальных осуществляют полное удаление патол. очага, пораженного органа или его части, что ведет к ликвидации патол. процесса и излечению больного. Напр., радикальной является операция аппендэктомии по поводу аппендицита.  Паллиативные X. о. производят с целью облегчения страданий больного или устранения наиболее опасных и тяжелых проявлений заболевания без ликвидации основного патол. процесса. Примером паллиативной операции является наложение обходного анастомоза при злокачественной опухоли желудка или кишечника.  Показания к X. о. могут быть абсолютными (безусловными), если операция является единственным методом спасения жизни больного (напр., при острой непроходимости кишечника, перитоните). Относительные показания возникают в тех случаях, когда без X. о. невозможно выздоровление больного от данного заболевания (хроническийкалькулезный холецистит, каллезная язва желудка и др. ).  Решение вопроса о наличии показаний и противопоказаний к операции требует тщательного обследования больного, выявления характера патол. процесса, определения состояния сердца, легких, почек и других органов (см. Предоперационный период). Важное значение имеют условия, в к-рых производят операцию: наличие хорошо оснащенной операционной, ассистентов, возможности применить общее обезболивание, а также уровень организации последующего лечения и ухода за больными после операции (см. Послеоперационный период).  Хирургическая операция начинается с укладывания больного на операционный стол в положении, создающем оптимальные условия для выполнения оперативного вмешательства. Если X. о. выполняют под наркозом, обработку операционного поля осуществляют после введения больного в наркоз; если операцию производят под местной анестезией, то она, как правило, является одним из этапов X. о. После обработки операционного поля его отграничивают стерильными салфетками или простынями. Различают три основных этапа операции: оперативный доступ - обнажение органа, на к-ром намечено оперативное вмешательство, обычно путем послойного разреза и разделения тканей; оперативный прием - выделение патол. очага, удаление его, восстановление функции органа; завершение операции - соединение тканей путем послойного зашивания их или дренирования раны (при гнойном процессе и др. ). При повреждениях (ранах) третий этап операции может быть отсрочен - рану зашивают только при отсутствии воспалительного процесса в ней. Если все этапы операции производят один за другим, X. о. называют одномоментной. X. о. может быть также двухмоментной (напр., вскрытие абсцесса печени) и многомоментной - поэтапная редрессация при контрактурах крупных суставов.  При X. о. очень велика роль среднего медперсонала, особенно операционной сестры, непосредственно участвующей в операции. Она отвечает за неукоснительное соблюдение в операционной правил асептики, стерильность, исправность хирургических инструментов. В ее обязанности входит подготовка стерильного материала и белья, инструментария, шовного материала, медикаментов. Во время операции операционная сестра подает инструменты и шовный материал, может помогать хирургам (напр., держать крючки, снимать кровоостанавливающие зажимы и др. ). Такие же обязанности при X. о. могут быть возложены на акушерку и фельдшера.  В обязанности всех участвующих в X. о., и особенно операционных сестер, входит тщательное наблюдение за тем, чтобы в ране после операции не остались инструменты или тампоны. С этой целью при полостных операциях для отграничения операционного поля применяют только большие салфетки, к-рые фиксируют отдельными зажимами. Операционная сестра должна сосчитать салфетки и кровоостанавливающие зажимы до X. о., а санитарка под ее наблюдением - в конце операции еще до зашивания операционной раны. Анестезиологическая сестра принимает участие в проведении наркоза, следит во время операции за дыханием, пульсом, артериальным давлением больного и помогает в послеоперационном уходе за ним. 

2)Лечение ран (местное и общее в зависимости от фазы раневого процесса). Лечение ран с учетом динамики раневого (воспалительного) процесса Лечение ран строится на учете 2-хфазного течения воспалительного процесса, морфологических, патофизиологических и биофизико-химических изменениях в ране в 1-й и 2-й ее фазах (периодах). Клиническая картина раны будет различна в разгар воспаления и в период ее регенерации, гранулирования. Лечебные мероприятия тоже будут разные. В 1-м периоде, или фазе, раневого процесса рекомендуется покой, физическая и химическая антисептика, повышение экссудации, содействие активной гиперемии, набуханию коллоидов, ферментативному расщеплению омертвевающих тканей, повышению фагоцитоза и уменьшению вирулентности микробов. Не рекомендуются травмирующие перевязки, сосудосуживающие средства и средства, уменьшающие гидратацию и высушивающие рану (частые перевязки, лед, кальций, сухие повязки и др.). Наиболее приемлемыми средствами в этом периоде будут осмотические средства, бактерицидные, антисептические препараты (пенициллин, сульфаниламиды, грамицидин, хлорамин, хлорацид, мазь Вишневского), бактериофаги, ферменты и др. Во 2-м периоде, когда рана почти очищена от продуктов распада, когда имеется прочный раневой барьер, когда большая часть бактерий фагоцитирована или потеряла свою активность, когда морфологически мы имеем мононуклеарную реакцию и частичный переход макрофагов в стадию фибробластов, средства, применяемые в 1-й период воспалительного процесса, во 2-м периоде применять нельзя: противопоказаны гипертонические растворы, влажные повязки, антисептические средства и др. Во 2-м периоде раневого процесса надо защищать грануляции от повреждений и вторичной инфекции, способствовать грануляции, рубцеванию и эпителизации. Рекомендуются повязки с рыбьим жиром, вазелином, стерильным индифферентным порошком, тальком или открытое лечение. Применяются физиотерапевтические процедуры и подсадка тканей по Филатову. Общая реакция организма проявляется в изменении нервно-сосудистого и ретикуло-эндотелиального аппарата, обмена веществ и эндокринной системы. В зависимости от тяжести клинического проявления инфекции, эта реакция будет различна, начиная от незаметных сдвигов, до значительных изменений субъективного и объективного характера, явлений тяжелой интоксикации или септического состояния. Оценка общего состояния больного, его реактивности, степени повреждения отдельных органов и систем, нарушения обмена веществ является необходимым условием для выбора лечебных мероприятий с целью уменьшения интоксикации, защиты нервной, сосудистой и эндотелиальной системы от повреждения токсинами. В зависимости от этого проводятся соответствующие мероприятия с целью понижения реактивности при остром течении и резкой выраженности реактивных процессов и, наоборот, повышения ее, при снижении интенсивности реактивных процессов, свидетельствующих о недостаточности защитных сил организма. Эти принципиальные положения определяют методы лечения ран. Всегда вводится противостолбнячная сыворотка, а по показаниям - противогангренозная сыворотка (при анаэробной инфекции).

3)Гангрена.

Газовая гангрена

В настоящее время встречается довольно редко при загрязненных землей, а также огнестрельных ранах.

Все эти бактерии являются анаэробными спороносными палочками.

Анаэробным бактериям свойственна особенность выделять сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Другим важным их свойством является способность вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для анаэробов характерно газообразование в тканях и развитие выраженного оттека. Для CL . perfringens более типично газообразование, для CL. Oedomatiens – отек, для CL. hystolytikys – некроз тканей.

Для развития анаэробной инфекции в случайной ранее необходимо создание ряда условий, способствующих началу массового агрессивного размножения патогенных анаэробов. Эти условия определяются характером и локализацией раны и общим состоянием организма раневого в ближайшие дни после ранения.

Поэтому главными местными факторами, способствующими развитию анаэробной инфекции в ране, являются:

• большой объем некротизированных и плохо оксигенируемых тканей,

• обширное повреждение мышц и костей,

• глубокий раневой канал,

• наличие раневой полости, плохо сообщающейся с внешней средой,

• ишемия тканей в следствие повреждения магистральных сосудов, наложенного в длительный срок жгута.

В основе патологических изменений при анаэробной гангрене лежит острое серозно-альтернативное воспаление, сопровождающееся прогрессирующим омертвением тканей в окружности раневого канала и тяжелой общей интоксикацией.

Быстрый развивающийся оттек, в результате которого происходит повышение давления во внутрифасциальных футлярах, ведет к ишемизации тканей и также способствует прогрессирующему течению заболевания. В результате токсического воздействия на сосудистую стенку быстро наступает тромбоз вен, что также ухудшает кровообращение.

В результате воздействия токсинов в зоне поражения развивается гемолиз, продукты которого вместе с продуктами распада мышц (миоглобин) имбибируют клетчатку и кожу, вызывая появление бурых, бронзовых или голубоватых пятен (старые названия анаэробной гангрены – бронзования или голубая рожа).

Весьма характерным, хотя и необязательным является при анаэробной гангрене является газообразование. Пузырька газа, состоящего в основном из водорода и углекислоты, обильно инфильтрируют клеточные пространства и обуславливают появление ряда характерных сопровождений.

Бурно прогрессирующий местный процесс в области раны сопровождается массивной резорбцией в кровь микробных токсинов и продуктов распада тканей.

Клинические формы анаэробной инфекции

По особенностям клинического течения анаэробную гангрену подразделяют на следующие виды:

• Преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит) – так называемая классическая форма .

• Преимущественное поражение подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит) – отечно-классическая форма.

• Смешанная форма, при которой все виды мягких тканей относительно вовлечены в процесс.

По скорости клинических проявлений различают три формы:

• молниеносная

• быстро прогрессирующая

• медленно прогрессирующая.

Проявления анаэробной гангрены обычно возникают на протяжении первых трех суток.

При молниеносных формах инкубационный период занимает всего несколько часов. Чем раньше начинается заболевание, тем тяжелее оно течет и тем хуже прогноз.

Местные симптомы

Пострадавшие жалуются на сильные распирающие боли в области раны, первоначально стихшие после повреждение, ощущение тесноты от мягкой или гипсовой повязки в следствие быстрого нарастания отека.

Местные симптомы анаэробной инфекции следующие:

6. Характерный внешний вид раны:

• При снятии повязки и осмотре области повреждения обращает на себя внимание сухой, безжизненный ее вид. Имеется скудное отделяемое слизистого характера с неприятным запахом.

• Кожа вокруг раны цианотична, холодна на ощупь, бледна. Нередко на ней видны бронзовые или голубоватые пятна, часто просвечивают синеватые сети расширенных и травмированных поверхностных вен.

• Клетчатка также отечна, имеет студнеобразный вид, имбибирована кровью.

• Поврежденные мышцы имеют вид «вареного мяса» . Они отечны, серо-коричневого цвета и как бы не помещаются в ране, выпирают из раневого дефекта.

7. В окружности раны выраженный и быстро распространяющийся в проксимальном направлении отек. Увеличивается в объеме сегмент конечности, а иногда и вся конечность. На коже видны следы от ставшей тесной и врезавшейся в тело повязки. Быстрое нарастание отека хорошо выявляется так называемым симптомом Мельникова. (обвязанная вокруг конечности нить уже через 20-30 минут врезается в кожу).

8. В различной степени может быть выражено газообразование. При этом пальцами исследующего определяется характерный хруст – крепитация. При бритье кожи в окружности раны слышны высокие металлические звуки – симптом лезвия бритвы. Постукивание шпателем или другим инструментом выявляет характерные. Также с металлическим оттенком тимпанит – симптом Шпателя. Скопление газов в раневом канале может обусловливать появление типичного хлопающего звука при извлечении тампона из раны – симптом пробки шампанского.

9. Известную диагностическую ценность при эмфизематозных формах гангрены имеет рентгеновское исследование. На рентгенограмме обычно видна перистость, слоистость – характерные просветления, обусловленные скоплением газа, расслаивающего мышцы и отдельные мышечные пучки – симптом Краузе.

10. Для уточнения диагноза применяют бактериологическое исследование (маски – отпечатки и раны).

Лечение

Лечение анаэробной инфекции должно быть комплексным и включать в себя местное хирургическое и общее лечение. Залогом успеха лечения являются ранняя диагностика, комплексное лечение и безукоризненный уход за больным.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при анаэробной гангрене должно проводиться немедленно после постановки диагноза, так как промедление даже на один-два, а тем более на несколько часов, значительно уменьшает шансы на спасение жизни больного. При анаэробной гангрене производят три вида операций.

1.Широкие, так называемые «лампасные» разрезы, проводимые продольно через весь поражённый участок (сегмент) конечности.

2.Широкая некрэктомия – иссечение пораженной области (клетчатки, мышц, фасции) является операцией более радикальной, чем разрез.

3.Ампутация и экзартикуляция конечности является наиболее радикальным методом лечения анаэробной гангрены с точки зрения сохранения жизни пациента, особенно когда они осуществляются достаточно рано, до распространения инфекционного процесса на туловище.

Общее лечение

Специфическое лечение состоит в применение смеси антигангренозных сывороток. Одной лечебной считается 150000 МЕ поливалентной противогангренозной сыворотки (или 50000 МЕ сывороток антиперфрингенс, антисептикум, антиэдематиенс). Для предупреждения анафилактической реакции сыворотку вводят под наркозом внутривенно. В зависимости от состояния больного сыворотку вводят повторно.

Неспецифическая терапия складывается из следующих мероприятий:

• обильные внутривенные инфузии до 4 л в сутки;

• переливание крови, плазмы и кровезаменителей,

• общая антибактериальная терапия (в отношении анаэробов эффективен ряд новых антибиотиков – аугментин, тиенам и др., метронидазол),

• покой, высококалорийное питание,

• коррекция жизненно важных функций.

Профилактика

Профилактика анаэробной инфекции имеет огромное значение. Основу ее составляют следующие мероприятия.

• Ранняя радикальная хирургическая обработка ран с широким раскрытием раневого канала и с возможно более полным иссечением нежизнеспособных тканей, являющихся субстратом для начала массового размножения патогенных анаэробов.

• Хирургическая обработка подавляющего большинства загрязненных. Размозженных и огнестрельных ран не должна завершаться наложением первичного шва (за исключением специальных показаний).

• Весьма существенную роль для профилактики анаэробной гангрены играет введение в ранние сроки после повреждения антибиотиков.

• Существенное значение в предупреждении анаэробной гангрены имеет хорошая транспортная и лечебная иммобилизация, строгие показания к использованию кровоостанавливающего жгута, а также профилактика охлаждения и отморожения поврежденной конечности.

• Анаэробная инфекция является условно контагиозной. А споры ее возбудителей – термостабильны.

Билет №28.

1)Основные антисептические средства, их применение. Роль антисептиков в развитии хирургии.

Антисептика (anti - приставка, означающая «против», septikos - гни­лостный; противогнилостный метод) - комплекс мероприятий, направлен­ный на уничтожение микробов в ране, патологическом очаге или в организ­ме в целом.

В настоящее время антисептика является одним из главных направле­ний хирургической науки и неотъемлемой частью хирургических методов профилактики и лечения. Развитие антисептических методов работы обус­ловлено накоплением знаний не только в области хирургии, но и в фарма­кологии, микробиологии, химии, физике и других науках.

Различают следующие виды антисептики: механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную.

Виды антисептики.

Механическая антисептика - это механическое удаление инфициро­ванных и нежизнеспособных тканей, которое проводится в целях преду­преждения и лечения раневой инфекции. Туалет и первичная хирургичес­кая обработка ран - наиболее часто применяемые методы механической антисептики.

Туалет ран проводится при оказании первой врачебной помощи в слу­чае открытых повреждений, во время смены повязок. Первичная хирурги­ческая обработка раны, включающая иссечение ее краев, удаление инород­ных тел и нежизнеспособных тканей, позволяет предупредить развитие ин­фекции в ране. Если производится обработка нагноившихся ран, применяются вскрытие карманов и затеков абсцессов, флегмон, иссечение некроти­ческих тканей, пункции гнойников, промывание и дренирование ран.

Физическая антисептика - это метод профилактики и лечения раневой инфекции путем применения физических факторов, вызывающих гибель микроорганизмов, уменьшение их числа, разрушение или удаление про­дуктов роста и развития микробов. К физическим методам антисептики от­носятся:

• использование гигроскопичности перевязочного материала, создаю­щего условия для активного пропитывания повязки раневым отделя­емым;

• применение гипертонических растворов с их высоким осмотическим давлением, превышающим онкотическое давление в ране, при этом создается разность давления, что способствует оттоку раневого отде­ляемого в повязку; гипертонические растворы, кроме физического, оказывают еще химическое и биологическое воздействие на рану и на микроорганизмы;

• действие ультразвука, ультрафиолетовых лучей, лазерного и рентге­новского излучения;

• дренирование ран - важный элемент физической антисептики; по по­казаниям применяются три вида дренирования ран - пассивное, ак­тивное и проточно-промывное (рис. 1.):

• аппликационные сорбционные способы лечения ран, когда в рану вводят вещества, которые адсорбируют раневое отделяемое, содер­жащее токсины и микроорганизмы; в качестве сорбентов применя­ются углеродсодержащие вещества в виде порошка, волокон и тка­ней; активированный уголь в виде гранул, лизосорб, целосорб, цигерол, включенные в состав повязок или непосредственно внесенные в рану сорбенты, оказывают лечебный эффект во всех фазах раневого процесса.

Химическая антисептика — это применение различных химических ве­ществ, обладающих бактерицидным или бактериостатическим действием, в целях уничтожения микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме больного. Кроме воздействия на микрофлору, химические веще­ства оказывают биологическое действие на ткани раны и организм в целом.

При выборе химических антисептиков предпочтение следует отдавать средствам, обладающим максимальным бактериотропным действием при минимальном органотропном.

Выделяют следующие механизмы противомикробного действия анти­септиков:

• деструктивный;

• окислительный;

• мембраноатакующий;

• литический;

• денатурирующий.

По спектру действия выделяют пять категорий антисептиков:

• универсального спектра действия - оказывают повреждающее дейст­вие на бактерии, вирусы, грибы, простейшие и на все систематичес­кие группы микробов; к ним относят хлор, бром, йод и их соедине­ния, формальдегид;

• широкого спектра действия - активны против грамположительных и грамотрицательных стафилококков, энтерококков, псевдомонад, бак­тероид, протея;

• умеренного спектра действия - обладают повреждающим действием на отдельные виды грамположительных, грамотрицательных микро­организмов и вирусы;

• узкого спектра действия - действуют на микобактерии, спорогенные грамположительные и грамотрицательные;

• снижающие численность популяций микроорганизмов - механизм их действия состоит не в полном уничтожении или подавлении микроб­ной популяции, а в снижении ее численности, что оказывает профи­лактический и лечебный эффект.

В настоящее время созданы и применяются антисептические средства, относящиеся к различным классам химических соединений. Антисептики и дезинфицирующие средства принципиально отличаются от действую­щих системно химиотерапевтических препаратов отсутствием избиратель­ной токсичности. Термины «антисептики», «дезинфицирующие средства» и «бактерицидные средства» часто используются взаимозаменяемо, однако противомикробное действие антисептиков и дезинфицирующих средств в значительной степени зависит от концентрации, температуры и экспози­ции. Антисептиками называют вещества, которые подавляют рост бакте­рий как in vitro, так и in vivo при нанесении на поверхности тканей. Дезин­фицирующие средства - это вещества, которые убивают микроорганизмы в окружающей внешней среде.

Приводим краткую характеристику отдельных химических классов ан­тисептиков и дезинфицирующих средств.

1. Спирты. Алифатические спирты, денатурируя белок, оказывают ан­тимикробное действие в различной степени.

Этиловый спирт (винный спирт) - продукт брожения Сахаров. Госу­дарственная фармакопея предусматривает спирт следующих концентра­ций: абсолютный спирт содержит не менее 99,8 об. %> этилового спирта, спирт этиловый 95% содержит 95-96 об. % этилового спирта, спирт этило­вый 90% - 92,7 части этилового спирта 95% и 7,3 части воды, спирт этило­вый 70%) соответственно 67,5 и 32,5 части, спирт этиловый 40% - 36 и 64 части.

Широко применяется в хирургической практике для обработки опера­ционного поля, ран, рук хирурга (70%), для спиртовых компрессов (40%), дезинфекции инструментов, шовного материала. 70% спирт обладает анти­септическим действием, а 96%) еще и дубящим.

2. Галоиды. Хлорамин - 0,1-5% водный раствор, содержит активный хлор (25-29%), обладает антисептическим действием. При взаимодейст­вии с тканями выделяются активный хлор и кислород, которые обуслов­ливают бактерицидные свойства препарата. Применяется раствор натрия гипохлорита, 5% раствор его содержит 0,1 г активного хлора в 1 дм³ и мо­жет использоваться для орошения, очистки и дезинфекции загрязненных ран.

Йод - эффективное бактерицидное вещество. Раствор, содержащий йод в соотношении 1:20 000, вызывает гибель бактерий в течение 1 мин, а спор - в течение 15 мин, при этом токсическое действие на ткани незначи­тельное. Спиртовая настойка йода содержит 2% йода и 2,4% натрия йодида, является наиболее эффективным антисептическим средством для обра­ботки кожи перед операцией, венепункцией.

Йодинол - 1% раствор. Антисептическое вещество наружного приме­нения. Используется для промывания ран, полоскания зева.

Йодонат и йодопирон - органические соединения йода. Используют 1% раствор. Широко применяется как антисептик для кожи, особенно при предоперационной подготовке операционного поля.

Раствор Люголя - содержит йод и калия йодид, могут применяться водный и спиртовой растворы. Препарат комбинированного действия. Как дезинфицирующее средство используется для стерилизации кетгута, как химиотерапевтическое - для лечения заболеваний щитовидной железы.

3. Тяжелые металлы. Ртути оксицианид - дезинфицирующее средст­во. В концентрациях 1:10 000, 1:50 000 используют для стерилизации оп­тических инструментов. Аммониевая ртутная мазь содержит 5% активного нерастворимого соединения ртути, применяется для обработки кожи и ле­чения ран как дезинфицирующее средство.

Серебра нитрат - раствор неорганических солей серебра, оказывает выраженное бактерицидное действие. 0,1-2% раствор используется для промывания конъюнктивы, слизистых оболочек; 2-5-10% раствор - для примочек; 5-20% растворы обладают выраженным прижигающим дейст­вием и применяются для обработки избыточных грануляций.

Протаргол, колларгол (серебро коллоидное) - обладают выраженными бактерицидными свойствами. Белковое серебро, содержащее 20% серебра, применяется в качестве местного антисептика для обработки слизистых оболочек. Обладают вяжущим и противовоспалительным действием. Ис­пользуются для смазывания слизистых оболочек, промывания мочевого пузыря при циститах, уретритах, для промывания гнойных ран, при сепси­се, лимфангиитах и рожистом воспалении.

Цинка оксид - антисептическое средство наружного применения, вхо­дит в состав многих присыпок и паст. Обладает противовоспалительным эффектом, предотвращает развитие мацераций.

Меди сульфат - обладает выраженными антимикробными свойствами.

4. Альдегиды. Формалин - 40% раствор формальдегида в воде. Дезин­фицирующее средство. 0,5-5% раствор используется для дезинфекции пер­чаток, дренажей, инструментов; 2-4% раствор - для дезинфекции предме­тов ухода за больными. Формальдегид в сухом виде применяется для сте­рилизации в газовых стерилизаторах оптических инструментов. 1-10% раствор формалина вызывает гибель микроорганизмов и их спор в течение 1-6 ч.

Лизол - сильное дезинфицирующее средство. 2% раствор использует­ся для дезинфекции предметов ухода, помещений, замачивания загрязнен­ных инструментов. В настоящее время практически не применяется.

5. Фенолы. Карболовая кислота - обладает выраженным дезинфици­рующим эффектом. Применяется в составе тройного раствора. Для получе­ния антимикробного эффекта требуется как минимум концентрация 1-2%, в то время как в концентрации 5% уже существенно раздражает ткани.

Тройной раствор - содержит 20 г формалина, 10 г карболовой кисло­ты, 30 г соды и до 1 л воды. Сильное дезинфицирующее средство. Исполь­зуется для обработки инструментов, предметов ухода, холодной стерилиза­ции режущих инструментов.

6. Красители. Бриллиантовый зеленый - обладает выраженным анти­микробным действием, особенно в отношении грибков и грамположительных бактерий (синегнойная палочка, стафилококк), антисептическое сред­ство наружного применения. 1-2% спиртовой (или водный) раствор используется для обработки поверхностных ран, ссадин, слизистой полости рта, гнойничковых поражений кожи.

Метиленовый синий - антисептическое средство против кишечной па­лочки, гноеродных микробов. 1-3% спиртовой (или водный) раствор ис­пользуется для обработки поверхностных ран, ссадин, слизистой полости рта, кожи, 0,02% водный раствор - для промывания ран.

7. Кислоты. Борная кислота - 2,5% раствор только задерживает рост и размножение всех видов бактерий. 2-4% раствор применяется для про­мывания ран, язв, полосканий полости рта.

Салициловая кислота - антисептическое средство. Используется в ка­честве фунгицидного средства для обработки кожи. Обладает кератолитическим действием. Применяется в виде кристаллов (для лизиса тканей), входит в состав присыпок, мазей.

8. Щелочи. Спирт нашатырный - антисептическое средство наружно­го применения. Раньше 0,5% водный раствор аммиака использовался для обработки рук хирургов (метод Спасокукоцкого-Кочергина).

9. Окислители. Раствор водорода пероксида - содержит 27,5-31% во­дорода пероксида, антимикробное действие обусловлено окисляющими свойствами. 3% раствор - основной препарат для промывания гнойных ран при перевязках, полосканий, примочек, в ткани не проникает. Применяет­ся при кровотечениях из слизистых оболочек и распадающихся раковых опухолях и т.д. Входит в состав первомура и является эффективным дезин­фицирующим веществом (6% раствор).

Калия перманганат - относится к сильным окислителям, обладает дез­одорирующим и вяжущим действием. В присутствии органических ве­ществ, особенно продуктов гниения и брожения, отщепляет атомарный кислород с образованием оксидов марганца, чем и обусловлено антисепти­ческое действие. Применяется в виде 0,02-0,1-0,5% растворов для промы­вания ран.

10. Детергенты (поверхностно-активные соединения). Хлоргексидина биглюконат - антисептическое средство, действующее на грамположительные микробы и кишечную палочку. 0,5% спиртовой раствор исполь­зуется для обработки рук хирурга и операционного поля. 0,1-0,2% водный раствор - один из основных препаратов для промывания ран и слизистых оболочек, лечения гнойных ран. Входит в состав растворов для обработки рук и операционного поля (пливасепт, АХД-специаль). Антисептическое мыло с добавлением хлоргексидина применяется для обработки рук хирур­га и операционного поля. Систематическое использование хлоргексидинсодержащего мыла приводит к накоплению этого вещества на коже и к ку­муляции противомикробного действия.

Церигель - антисептическое средство наружного применения. Исполь­зуется для обработки (пленкообразующий антисептик) рук и операционно­го поля.

Дегмин, дегмицид - антисептические средства наружного применения. Используются для обработки рук и операционного поля.

11. Производные нитрофурана. Фурацилин - антимикробное средст­во, действующее на различные грамположительные и грамотрицательные микробы. Водный 0,02% раствор (1:5000) используют для лечения гной­ных ран, язв, пролежней, ожогов. Может применяться спиртовой (1:1500) раствор для полосканий, а также мазь, содержащая 0,2% активного веще­ства. Не нарушает процесс заживления ран.

Лифузоль - содержит фурацилин, линетол, смолы, ацетон (аэрозоль). Антисептическое средство наружного применения. Наносится в виде плен­ки. Применяется для защиты послеоперационных ран и дренажных отвер­стий от экзогенной инфекции и для лечения поверхностных ран.

Фурадонин, фурагин, фуразолидон - обладают широким антимикроб­ным спектром действия. Кроме инфекции мочевыводящих путей, исполь­зуются при лечении кишечных инфекций (дизентерия, брюшной тиф).

12. Производные 8-оксихинолина. Нитроксолин (5-НОК) - химиотерапевтическое средство, «уроантисептик». Применяется для лечения инфек­ции мочевыводящих путей.

Энтеросептол, интестопан - химиотерапевтические средства, приме­няемые при кишечных инфекциях.

13. Производные хиноксалина. Диоксидин - антисептическое средство наружного применения. 0,1-1% водный раствор используется для промы­вания гнойных ран, слизистых оболочек, особенно при неэффективности антибиотиков и других антисептиков. При сепсисе и тяжелых инфекциях может вводиться и внутривенно капельно.

14. Производные нитроимидазола. Метронидазол (метрагил, флагил, трихопол) - химиотерапевтическое средство широкого спектра действия. Эффективен в отношении простейших, бактероидов и ряда анаэробов.

15. Дегти, смолы. Деготь березовый - продукт сухой перегонки ство­лов и ветвей сосны или чистой отборной бересты. Является смесью арома­тических углеводородов: бензола, толуола, фенола, креолов, смол и других веществ. Применяется в виде 10-30% мазей, паст, линиментов, входит в со­став бальзамической мази Вишневского (дегтя - 3 части, ксероформа - 3 части, масла касторового - 100 частей), используется для лечения ран, язв, пролежней, ожогов, отморожений. При местном применении обладает дез­инфицирующим действием, улучшает кровоснабжение и стимулирует ре­генерацию тканей.

В настоящее время препараты на основе березового дегтя применяют­ся значительно реже.

16. Хинолоны (налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота, оксолиниевая кислота). Механизм их действия связан со способностью ингибировать синтез ДНК бактерий за счет ингибирования активности фермен­тов микробной клетки.

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин и др.) - активны в отношении грамположительных микробов, высокоактивны в от­ношении энтеробактерий, микобактерий туберкулеза. Применяются в ос­новном при инфекциях кишечника, брюшной полости и малого таза, кожи и мягких тканей, сепсисе.

17. Сульфаниламиды (сульфадиазин, сульфадимезин, сулъфадиметоксин, сульфамонометоксин, сульфаметоксазол, сульфален). Наруша­ют синтез фолиевой кислоты микробной клеткой и действуют бактериостатически на грамположительные и грамотрицательные бактерии, хламидии, токсоплазмы. Широко применяются в клинической практике комбиниро­ванные препараты сульфаниламидов с триметопримом (бактрим, бисептол, септрин, сульфатон) для лечения бактериальных инфекций различных ло­кализаций.

18. Противогрибковые средства. Выделяют препараты полиенового ряда: нистатин, леворин, амфотерицин В; имидазолового ряда: клотримазол, миконазол, бифоназол; триазолового ряда: флуконазол, итраконазол; и прочие: гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин, декамин.

Действуют на дрожжеподобные грибки рода Candida, дерматофитозы. Применяются в целях профилактики осложнений и лечения грибковых за­болеваний (одновременно с антибиотиками широкого спектра действия).

19. Антисептики растительного происхождения. Фитонциды, хлорофиллипт, эктерицид, бализ, календула - в основном применяются как ан­тисептические средства наружного применения для промывания поверхно­стных ран, слизистых оболочек, обработки кожи. Обладают противовоспа­лительным эффектом.

Биологическая антисептика - это применение препаратов биологиче­ского происхождения, действующих на микробную клетку непосредствен­но, и группы веществ, действующих опосредованно через макроорганизм. Препараты, повышающие иммунитет и действующие непосредственно на микроорганизмы:

• бактериофаги;

• антитоксины;

• у-глобулины;

• гипериммунная плазма;

• протеолитические ферменты;

• антибиотики.

Бактериофаги (бактерия + греч. phagos - пожирающий, син.: фаг, бак­териальный вирус) - вирус, способный инфицировать микробную клетку, репродуцироваться в ней, образуя многочисленное потомство и вызывать лизис бактериальной клетки. Применяются антистафилококковый, антист­рептококковый и анти-коли бактериофаги преимущественно для промыва­ния и лечения гнойных ран и полостей после идентификации возбудителя.

Антитоксины - специфические антитела, образующиеся в организме человека и животных под действием токсинов, микробов, ядов растений и животных, обладающие способностью нейтрализовать ядовитые свойства. Антитоксины выполняют защитную роль при токсинемических инфекциях (столбняк, дифтерия, газовая гангрена, некоторые стафилококковые и стрептококковые заболевания).

Препараты иммуноглобулина - у-глобулины - очищенная у-глобулиновая фракция сыворотогенных белков человека, содержащая в концентриро­ванном виде антитела против вируса кори, гриппа, полиомиелита, противо­столбнячный у-глобулин, а также повышенные концентрации антител про­тив определенных возбудителей инфекции или выделяемых ими токсинов.

Антистафилококковая гипериммунная плазма - обладает выраженной специфичностью вследствие высокого содержания антител к антигенам, которыми иммунизировали доноров. Высокоэффективна при профилакти­ке и лечении гнойносептических заболеваний, вызванных стафилококком. Применяется и антисинегнойная гипериммунная плазма.

Протеолитические ферменты (трипсин, хпмотрипсин, химоксин, террилитин, ируксол) - при применении местно вызывают лизис некротичес­ких тканей и фибрина в ране, разжижают гнойный экссудат, оказывают противовоспалительное действие.

Биологическая антисептика включает также способы повышения не­специфической и специфической резистентности организма.

На неспецифическую резистентность и неспецифический иммунитет можно воздействовать следующими способами:

• ультрафиолетовое и лазерное облучение крови (активируются фаго­цитоз, система комплемента, транспорт кислорода);

• использование взвеси клеток и ксеноперфузата селезенки, перфузии через цельную или фрагментированную селезенку (свиньи), при этом рассчитывают на действие содержащихся в ткани селезенки лимфоцитов и цитокинов;

• переливание крови и ее компонентов;

• применение комплекса витаминов, антиоксидантов, биостимулято­ров;

• использование тималина, Т-активина, продигиозана, левамизола (стимулируют фагоцитоз, регулируют соотношение Т- и В-лимфоцитов, усиливают бактерицидную активность крови), интерферонов, интерлейкинов, ронколейкина, роферона и др. (обладают выражен­ным активирующим целенаправленным действием на иммунитет).

Антибиотики - вещества, являющиеся продуктами жизнедеятельнос­ти микроорганизмов (природные антибиотики), подавляющие рост и раз­витие отдельных групп других микроорганизмов. Выделяют также хими­ческие производные природных антибиотиков (полусинтетические анти­биотики).

Основные группы антибиотиков:

1. B-Лактамные антибиотики:

1.1. Природные пенициллины;

• полусинтетические пенициллины:

• пенициллины, резистентные к пенициллиназе;

• аминопенициллины;

• карбоксипенициллины;

• уреидопенициллины;

• ингибиторы B-лактамаз;

1.2. Цефалоспорины:

• 1 поколения;

• II поколения;

• III поколения;

• IV поколения.

2. Антибиотики других групп:

• карбапенемы;

• аминогликозиды;

• тетрациклины;

• макролиды;

• линкозамиды;

• гликопептиды;

• хлорамфеникол;

• рифампицин;

• полимиксины.

Смешанная антисептика.

Для достижения максимального эффекта целесообразно одновременно использовать несколько видов антисептики. Классическим примером использования смешанной антисептики является тактика лечения ран. Первичная хирургическая обработка (механическая антисептика) дополняется промыванием и обработкой окружности раны антисептиками (химическая антисептика) с последующим введением сыворотки, применением антибиотиков (биологическая антисептика), а завершается перевязкой раны и применением физиотерапевтических процедур (физическая антисептика).

2)Вторичные швы. Виды. Показания.

Шовный материал: рассасывающиеся нити - кетгут, биосин, монософ, викрил.

Техника: при лечении гнойных ран, подвергшихся первичной хирургической обработке, возможны различные варианты наложения вторичных швов в зависимости от срока выполнения и состояния репаративных процессов в ране.

Наложение вторичных швов на гранулирующие раны после острых воспалительных заболеваний мягких тканей представляет значительные трудности, зависящие от разнородности сшиваемых элементов, а иногда и глубины раны и ее характера. Простой узловой шов, обычный петлеобразный или матрацный шов в этих случаях часто не удовлетворяют требованиям, предъявляемым к вторичным швам (тщательное сближение краев раны, максимальная адаптация стенок). Поэтому применяют специальные вторичные швы - шов Спасокукоцкого , вертикальный петлеобразный шов, многостежковый обвивной шов.

Для соприкосновения краёв, стенок раны удобным оказался шов Донатти, который с успехом был применён как вторичный шов Б.В. Лариным и назван им вертикальным петлеобразным швом (рис.14). Этот шов обеспечивает полный контакт одной раневой поверхности с другой, точное сопоставление краёв раны. При таком виде шва отсутствует сдавление кожных сосудов, свойственное обычному шву, при этом обеспечивается хороший косметический результат. Петлеобразный шов обычно применяют при неглубоких и широких ранах, когда одним стежком удается обойти края, стенки и дно раны, не повреждая при этом

При наложении вторичных швов очень важно не оставлять полостей и карманов в глубине раны. Таким образом, петлеобразный шов применим не во всех случаях и особенно не показан при глубоких межмышечных ранах с большими полостями неправильной формы. Для ушивания таких ран В.К.Гостищев разработал методику многостежкового обвивного шва .

Большой иглой прошивают стенку раны на максимальную глубину. Шов под дном раны накладывают поэтапно с применением другой, круговой «грыжевой иглы» несколькими отдельными стежками. Противоположную стенку раны прошивают большой хирургической иглой. Шов удобен тем, что он съёмный, при этом в глубине тканей не остаются шёлковые или кетгутовые нити и достигается тесное соприкосновение краёв, стенок и дна раны.

Другие варианты вторичных швов.

Для тех случаев, когда имеется опасность прорезывания швов или отмечается отёчность краёв раны, разработана методика П- образных вторичных швов с дополнительным сближением краёв раны. Такое сближение достигается путём затягивания нитей, проведённых под края швов. Для предупреждения прорезывания швы могут быть затянуты на марлевых валиках, пуговицах и др.

Если имеется опасность прорезывания швов и расхождения краёв раны (у ослабленных и пожилых больных со сниженными репаративными возможностями), применяют вторично-провизорные швы. На рану накладывают шёлковые швы, используя один из методов (простой узловой шов, петлеобразный шов, шов Спасокукоцкого и др.), но с промежутками между нитями в 2 раза меньше обычных. Швы завязывают через один, незавязанные нити оставляют, как провизорные швы. Когда начинается прорезывание затянутых швов, завязывают провизорные швы, а первично-затянутые швы снимают.

Если гранулирующая рана имеет ровные края и стенки ее хорошо соприкасаются друг с другом, в глубине нет карманов и полостей, то можно воспользоваться полосками лейкопластыря. Для предупреждения раздражения и мацерации кожи вокруг раны полоски пластыря не следует накладывать перпендикулярно к длиннику раны, как это почти всегда делают, лучше всего наклеить полоски пластыря параллельно краям раны, отступив 1-1,5 см, затем стянуть их шелковыми лигатурами, проведенными через предварительно нанесенные отверстия в полосках пластыря. Такой вид сближения краев гранулирующей раны позволяет удерживать их в соприкосновении более длительное время, не вызывая раздражения кожи и отслойки эпидермиса.

3)Внутриартериальное нагнетание крови. Показания и противопоказания. Техника проведения.

Накоплен уже значительный клинический опыт как в военных, так и в мирных условиях работы, свидетельствующий об огромной эффективности метода внутриартериального переливания крови в комплексе лечебных мероприятий, направленных на восстановление жизненных функций организма, находящегося в состоянии тяжелого шока, агонии или клинической смерти.

Кровь, введенная в указанных условиях внутриартериально по направлению к сердцу, обеспечивает восстановление сердечного и церебрального кровообращения, минуя малый круг, что создает благоприятные физиологические предпосылки для последующего эффективного применения внутривенного переливания крови. Чрезвычайно важно при внутриартериальном переливании крови в случае резких расстройств или полной остановки дыхания одновременно проводить мероприятия по восстановлению дыхания. В соответствии с действующей инструкцией основными показаниями для внутриартериального переливания крови являются:

а) атональное состояние или клиническая смерть, наступившие в результате массивной кровопотери (в хирургической, акушерско-гинекологической практике и т. д.);

б) тяжелые стадии (III-IV степени) травматического, операционного и послеоперационного шока;

в) атональное состояние или клиническая смерть, вызванные травмой или интоксикацией организма;

г) асфиксии (механическая, наркозная или инфекционно-токсического происхождения);

д) тяжелые расстройства дыхания и кровообращения в результате электротравмы.

В случае повреждения крупных сосудов и вообще при кровотечениях необходимо немедленно принять меры к остановке кровотечения и одновременно проводить мероприятия по восстановлению кровообращения и дыхания. При наличии механической асфиксии необходимо предварительно устранить имеющиеся в дыхательных путях препятствия.

Противопоказаниями к применению внутриартериального переливания крови являются:

а) травмы черепа;

б) наличие повреждения или патологических изменений, явно несовместимых с жизнью;

в) при наступлении биологической смерти применение методов оживления бесцельно.

Артериальное переливание крови следует производить под давлением. По мере восстановления деятельности сердечно-сосудистой системы давление в аппарате необходимо равномерно повышать. Таким образом, внутриартериальное переливание крови удобно производить под контролем давления в ампуле с помощью тонометра или манометра аппарата Рива-Роччи. С этой целью верхний тубус ампулы с кровью (рис. 8) с помощью Т-образной трубки и резиновых частей соединяется с манометром (или тонометром).

В смонтированном состоянии аппарат для внутриартериального переливания крови в качестве основной роставной части включает в себя целиком аппарат для внутривенного переливания крови, т. е. ампулу с кровью с отводящей системой, соединенной с нижним тубусом ампулы. От верхнего тубуса к левому отверстию горизонтальной ветви Т-образной трубки идет резиновая трубка. В эту трубку включается стеклянная трубка с ватным фильтром. От правого отверстия горизонтальной трубки идет резиновая трубка к манометру. Вертикальная ветвь Т-образной трубки соединяется с нагнетающим баллоном.

Нагнетание крови в артерию следует проводить путем ритмичного сжимания резиновой груши, начиная нагнетание под давлением 60-80 мм ртутного столба и доводя давление в течение 8-10 секунд до 180-220 мм ртутного столба. Более высокое давление опасно, так как может вызвать кровоизлияние в различные органы. При «оживлении» больных, находящихся в состоянии клинической смерти, давление ниже 120 мм ртутного столба может оказаться недостаточным для создания кровотока в венечных сосудах и в силу этого неэффективным. По методике внутриартериального нагнетания крови, разработанной В. А. Неговским, в ампулу с консервированной кровью предварительно вводится 50 мл 40%: раствора глюкозы и 0,5 мл 3% раствора перекиси водорода. Через 10-15 секунд после начала внутриартериального нагнетания крови проколом резиновой трубки системы несколько выше иглы шприцем вводится 0,5-1 мл раствора адреналина 1 : 1000. Общее количество адреналина не должно превышать 2 мл.

С момента появления первых сердечных сокращений в случаях кровопотери следует немедленно начинать обычным способом внутривенное переливание крови с добавлением в нее 0,1-0,4 мл 5% раствора эфедрина, продолжая некоторое время и нагнетание крови в артерию. С улучшением сердечной деятельности, о чем свидетельствует появление удовлетворительного пульса на лучевой артерии и повышение максимального кровяного давления до 100-120 мм ртутного столба, артериальное нагнетание прекращают. К этому времени количество внутриартериально перелитой крови обычно достигает 150-300 мл.

В случае состояния агонии и при длительных операциях, когда наступает резкое падение кровяного давления, а также при угасании деятельности «ожившего» сердца следует проводить дробное нагнетание крови в артерию. В таких случаях нагнетание крови проводят отдельными порциями по 50-70 мл с интервалом в 3-5 минут под давлением 120-160 мм ртутного столба.

Для внутриартериального нагнетания крови предпочтительнее пользоваться лучевой артерией. При оперативном вмешательстве, в частности при ампутации, иногда целесообразно воспользоваться легко доступными крупными артериями. Для внутриартериального нагнетания крови следует пользоваться иглами среднего калибра (от 20-граммового шприца «Рекорд»). Такая игла не травмирует артерии, а после ее извлечения из артерии кровотечение легко останавливается под тампоном.

Внедрение метода внутриартериального переливания крови в лечебную практику значительно улучшило прогноз тяжелейших форм шока и интоксикаций различного происхождения.

Билет №29.

1)Рентген печени.

Методы рентгенологического исследования печени и желчных путей могут быть разделены на три основные группы: рентгеноскопия и рентгенография для определения параметров печени (ее положения, формы, величины, поверхности, пластичности) и диагностический пневмоперитонеум; рентгенологическое исследование желчных путей [холецистография (см.), холеграфия (см.), холангиография (см.)]; рентгенологическое исследование кровеносных сосудов П. (спленопортография и портография,  артериография, венография). На рентгенограммах в прямой проекции вырисовываются верхняя поверхность П., ограниченная диафрагмой, а также боковой и нижний контуры правой ее доли. Рентгенограммы в боковых проекциях позволяют уточнить величину правой и левой долей П. и состояние их передней поверхности. Послойные снимки облегчают изучение конфигурации и величины П., в том числе ее левой доли. Кроме того, снимки дают возможность обнаружить конкременты или обызвествления, а также скопления газа внутри печени или у ее поверхности. Более полные сведения о некоторых морфологических изменениях П. можно получить при помощи диагностического пневмоперитонеума (см.). Меняя положение больного и направление пучка рентгеновского излучения, можно исследовать все отделы П. и селезенки. Рентгенологические методы исследования желчных путей являются важным диагностическим подспорьем при тех заболеваниях печени, которые связаны с поражением желчных протоков или желчного пузыря. Имеется много различных методик вазографии П. При помощи спленопортографии (см.) или прямой портографии изучают морфологию воротной вены и ее разветвлении в П., скорость портального кровотока, степень портальной гипертензии и развития коллатерального кровообращения. В целях контрастирования печеночных вен из периферической вены проводят катетер в правое предсердие, далее в нижнюю полую вену и одну из печеночных вен. После введения 20—25 мл контрастного вещества производят рентгенограммы, получая отображение части печеночных вен. Для селективной артериографии (см. Ангиография) через одну из периферических артерий катетер проводят в чревную или печеночную артерию. Через зонд вводят несколько миллилитров 1 % новокаина, а затем 7—10 мл 50—70% раствора контрастного вещества. На снимках получается изображение печеночной артерии и ее разветвлений в печени. Все методики вазографии П. позволяют устанавливать анатомические и функциональные изменения венозной и артериальной сети при аномалиях развития, циррозах, внутрипеченочных кистах и опухолях П. При острых гепатитах определяется умеренное увеличение печени и селезенки. Выполняя снимки всегда в одинаковых условиях, можно объективно судить о динамике величины П. и селезенки. При хронических гепатитах и циррозах рентгенограммы позволяют уточнить форму и величину П. и селезенки, а также обнаружить в них обызвествления, особенно при сифилитических и туберкулезных поражениях. Важное значение приобретает при циррозах исследование пищевода и желудка, где в случаях портальной гипертензии могут быть найдены варикозные расширения вен подслизистого слоя.

2) Способы консервативного лечения переломов костей. Гипсовая техника. Проба на годность гипса. Виды гипсовых повязок.

Методы транспортной иммобилизации и репозиции: шина Крамера, аппарат Дитерихса, подручные средства, ручная закрытая репозиция, аппаратная репозиция.

Техника приготовления гипсовых бинтов:

Гипспредставляет собой гидрат кальциевого соединения с сернокислой известью (CaS0₄+2 H₂0) и встречается в осадочных породах (морская вода, ключевые воды и т.д.).

Для хирургических и ортопедических целей природный гипс подвергается обжиганию.

Чтобы получить быстро отвердевающую массу берется 2 1/2 части воды и 1 часть гипса (по Любавлину).

Выбор материалов для гипсовой повязки.

I. Гипс. Хороший гипс должен быть белового цвета, мягкий, пушистый и без комков.

1. Сухая проба. Если взять хороший гипс в руку и быстро сжать кулак, то большая часть гипса при этом приеме выделится сквозь пальцы (как бы вытекает); при разжатии пальцев на ладони должен остаться очень небольшой, комок, легко рассыпающийся при при­косновении.

2. Проба с водой. Берется на кончик ножа гипс и смешивается с водой. При этом необходимо высылать гипс медленно, слегка размешивая его шпателем. Как только гипс перестает поглощаться водой и остается, на поверхности, следует прекратить высыпаниегипса, хорошо размешать образовавшуюся кашицу и дать ей за­стыть. Хороший гипс должен застыть через 2-3 минуты.

3. Проба с пальцевым давлением. Если взять мякотью боль­шого или указательного пальца надавить на недавно (3-5 минут) затвердевшую гипсовую массу, то при гипсе хорошего качества, на поверхности гипсовой массы, не должно совершенно выступать влаги; если гипсовая масса свободно раздается под пальцем или на поверхности ее выступает капелька воды, то это показывает, что в гипсе есть примеси влаги.

4. Берут равные пропорции гипса и воды и смешивают. Кашицеобразная масса через 6-7 минут должна застыть и затвер­деть; образовавшаяся пластинка из гипса должна ломаться, но не крошиться.

Гипс и воду в соответствии 1:1 смешивают и изготовляют шарик; через 7-10 минут он должен затвердеть и не разби­ваться при падении с высоты 1 метра;

Если гипс оказался недостаточно хорошим, следует попы­таться улучшить его следующим образом:

1. При наличии комков или крупинок просеивают гипс через сито или марлю.

2. Прокалить гипс при температуре 120°С. Чтобы не пере­греть гипс, применяют в целях контроля зеркальную пробу: во время нагревания держат зеркало (зеркальной стороной вниз) над сушащейся массой гипса. Пока выделяются водяные пары, зеркало представляется запотевшим. Как только запотевание исчезает - это показывает, что гипс свободен от водяных паров и тогда нагревание прекращают.

Если гипс отсырел, можно усилить его способность плотнеть, примешивая к нему специальные вещества ускорители:

• сернокислый калий;

• слабый раствор NaCl при температуре в 100°С;

• сернокислый натрий;

• нашатырь;

• углекислый глинозем или квасцы (от 5 до 8 г на 1 литр). Чтобы замедлить застывание гипса, принимают так называемые замедлители:

• насыщенный раствор NaCl;

• столярный клей;

• желатин;

• глицерин;

• декстрин;

• холодная вода.

II. Марля - мягкая, белая, крупно петлистая.

Чтобы узнать степень гигроскопичности марли, надо бросить кусок марли в воду. Чем гигроскопичнее материал, тем быстрее он тонет в воде.

III. Вата- слоистая, легко разделяющаяся на равные пластины. Вата должна быть негигроскопична.

Существует два вида гипсовых повязок: повязка с ватно-марлевой, фланелевой или трикотажной подкладкой и бесподкладоч­ная повязка. В настоящее время предпочтение отдается гипсовым бинтам фабричного изготовления. Наибольшее распространение в качестве подкладки получили трикотажный бинт и трикотажный чулок, которые предохраняют кожу от потертостей и в то же время обладают всеми преимуществами бесподкладочной гипсовой по­вязки.

Бесподкладочную гипсовую повязку накладывают непосред­ственно на кожу, ничем не смазывая ее и не сбривая волос. При на­ложении гипсовых повязок важно предохранить наиболее вы­ступающие части тела от давления.

Недостатком гипсовой повязки является то, что при развитии отека она становится слишком тугой и ее приходится заменять, а при уменьшении отека повязка ослабевает и становится менее эф­фективной. Чтобы избежать этого, циркулярную бесподкладочную гипсовую повязку после наложения рекомендуется рассечь по пе­редней поверхности, а после спадания отека (на 3-5-е сутки) вновь укрепить гипсовыми бинтами. Гипсовая бесподкладочная повязка может быть лонгетной или лонгетно-циркулярной.

В целях уменьшения отека после наложения гипсовой повязки конечности придают возвышенное положение на 1-2 сут.

Гипсовые повязки бывают:

1. лонгетные

2. циркулярные

3. лонгетно-циркулярные

4. окончатые

5. мостовидные

6. шарнирно-гипсовые

7. гипсовые корсеты

1. гипсовые воротники

2. туторы

2. гипсовые кроватки

Противопоказания к наложению гипсовой повязки:

• повреждение крупных сосудов, операции перевязки сосу­дов до выяснения жизнеспособности конечности;

• инфекционные осложнения (анаэробная инфекция, флег­мона, гнойные затеки);

• обширный глубокий ожог или отморожение;

• гангрена конечности на почве повреждения сосудов;

• значительный отек конечности; флебиты и тромбофле­биты всей конечности.

Иммобилизацию с помощью различных лечебных шин ис­пользуют редко, главным образом после репозиции переломов плеча (отводящие шины Виноградова, ЦИТО), реже — ключицы (шины Ситенко, Кузьминского и др.) и пальцев кисти.

Иммобилизацию скелетным вытяжением осуществляют при переломах костей, отломки которых не представляется возможным удержать в правильном положении с помощью гипсовой повязки. К ним, прежде всего, относятся косые, винтообразные и оскольча-тые переломы диафиза бедра и костей голени. При переломах бед­ра конечность укладывают на трехблочную шину, при переломах голени — на двух- или одноблочную, при переломах плеча — на отводящую шину.

Метод:

• раскатать марлевый бинт;

• посыпать марлевый бинт порошком гипса;

• кистью руки втереть гипсовый порошок в марлевый бинт так, чтобы все ячейки марли были заполнены гипсом с небольшим избытком его;

• скатать приготовленный гипсовый бинт в рулон для хранения;

Примечание: Перед тем, как приготовить гипсовые бинты, необходимо проверить качество гипса. Для этого следует смешать немного гипса с водой комнатной температуры и из образованной массы скатать шарик. Гипс хорошего качества через 5-8 мин затвердевает, а шарик при ударе о пол издает металлический звук.

3)Хирургическая инфекция. Классификация.

Определение. Инфекция - внедрение и размножение микроорганизмов в взаимодействия макроорганизме с последующим развитием сложного комплекса их от носительства возбудителей до выраженной болезни. Хирургическая инфекция это процесс взаимодействия между макро- и микроорганизмом, сопровождающийся местными и общими симптомами.

Микробное загрязнение (контаминация) ран - явление закономерное; развитие в этих условиях инфекционного процесса - эпизод, обусловленный рядом причин. Следовательно, микробное загрязнение (контаминация) и инфекция (инфекционный процесс) понятия совершенно разные.

Классификация инфекции по распространенности процесса и его локализации.

1. Местная инфекция.

2. Генерализованная (общая) инфекция.

3. По локализации она подразделяется на инфекцию:

- кожи и подкожной клетчатки;

- покров черепа и его содержимого;

- шеи;

- грудной стенки, плевры, легких;

- средостения;

- брюшины и органов брюшной полости;

- таза и его органов;

- костей и суставов.

Клиническая классификация хирургической инфекции, клиническое течение гнойно-воспалительного процесса.

1. Острая хирургическая инфекция.

   1. Гнойная.

   2. Анаэробная.

      1. Гнилостная.

      2. Анаэробная (газовая) гангрена.

      3. Столбняк.

П. Хроническая хирургическая инфекция.

2.1. Неспецифическая: первичная, вторичная.

2.2. Специфическая (туберкулез, актиномикоз).

Этиология гнойной инфекция.

1. Кокковая флора (стафилококк, стрептококк, пневмококк и др.).

2. Кишечная палочка.

3. Синегнойная палочка.

4. Протея.

5. Смешанная флора.

Этиология анаэробной инфекции.

1. Условные (факультативные) анаэробные микроорганизмы.

2. Строгие (облигатные) анаэробные микроорганизмы.

Наибольшее значение среди неспорообразующих анаэробов имеют:

- петококки;

- бактероиды;

- фузобактерии;

- пептострептококки.

Возбудители острой специфической хирургической инфекции:

- палочка столбняка;

- палочка сибирской язвы;

- дифтерийная палочка.

Наиболее распространенными хроническими специфическими хирургическими инфекциями являются:

- туберкулез;

- сифилис;

- актиномикоз.

Факторы, определяющие патогенез и клиническое течение хирургической инфекции.

1. Этнологические факторы.

   1. Вид микроба, его патогенность, вирулентность, лекарственная устойчивость.

   2. Количество микроорганизмов, проникших в ткань (критический уровень 10 микробов на 1 г ткани).

   3. Моно- или полимикробная флора.

П. Местные факторы.

2.1. Пути проникновения микроорганизмов (ткани, лимфа, кровь).

2.2. Пути распространения микробов в организме (по соприкосновению - контиквитатем; по протяжению - континуитатем, лимфогенно, гематогенно).

2.3. Расстройство крови и лимфотока.

2.4. Наличие некрозов и кровоизлияний (гематом).

2.5. Состояние местного иммунитета тканей.

Ш. Имунно-биологическое состояние организма.

3.1. Реактивность организма: нормергическая, гиперергическая, гипоергическая, анергическая.

3.2. Резистентность (устойчивость, сопротивляемость) организма (нормальная, повышенная, пониженная).

3.2.1. Специфическая резистентность - иммунитет.

3.2.2. Неспецифическая резистентность - уровень лизоцима, комплемента, катионовых белков, активность фагоцитоза и т.д.

От сложного взаимодействия этиологических, местных и общебиологических факторов развивается одна из форм воспаления: альтернативная, экссудативная, промферативная.

От тех же факторов зависит характер экссудативного воспаления: серозное, серозно-фибринозное, серозно-гнойное, гнойное и т.д.

Основные патофизиологические и патанатомические изменения в очаге воспаления.

1. Накопление метаболитов, вазоактивных веществ, изменение рН приводит к развитию реактивной гиперемии.

2. Повышение проницаемости сосудов в очаге воспаления приводит к эксудации, отеку, пульсирующей боли.

3. Реактивная гиперемия в дальнейшем сменяется застойной гиперемией, возникают стазы, тромбозы, некроз (клеток, участков ткани).

4. Миграция лейкоцитов макрофагов - фагацитоз; распад лейкоцитов, тканей, освобождение лизосомальных ферментов - Протеолиз.

5. Отторжение (секвестация) участков мертвых тканей - начало абсцедирования.

6. Развитие грануляционной ткани (пиогенной капсулы) вокруг воспалительного очага, фрагментация некротических тканей, скопление гноя - формирование абсцесса.

7. Прогрессирование процесса или обратное развитие.

Все эти изменения в очаге воспаления обуславливают типичные местные признаки инфекционного процесса: болезненность - при пальпации, гиперемия (покраснение), припухлость, местное повышение температуры,

нарушение функции.

В клиническом течении хирургической инфекции выделяют две стадии (фазы) местных расстройств:

1. серозно-инфильтративная;

2. гнойно-некротическая.

Первая стадия обратимая, вторая стадия - как правило, необратимая, требует оперативного вмешательства.

Общие явления при хирургической инфекции.

1. Общие симптомы инфекционного токсикоза: слабость, разбитость, головные боли, боли в суставах, мышцах, костях, апатия, снижение работоспособности.

2. Повышение обмен веществ, увеличение теплопродукции.

3. Нарушение терморегуляции - лихорадка.

Крайняя степень расстройства терморегуляции - гипертермический шок (синдром Омбредана, бледная гиперемия), которая характеризуется прогрессирующим повышением температуры, сухостью кожных покровов, одышкой, частым пульсом (120-140 заторможенностью сознания (иногда возбуждением), бледностью и ударов в минуту), малого наполнения, выраженным снижением АД (90-70 мм рт. ст. и ниже). Гипертермический шок нередко заканчивается смертью больного. В целях современной диагностики данного синдрома у тяжелых больных, особенно после операции, проводится почасовая термометрия.

4. Нарушение функции центральной нервной системы: возбуждение, эйфория, плохой сон, психоз. При длительной тяжелой интоксикации - угнетение сознания, бред.

5. Сердечно-сосудистая система: тахикардия, артериальная гипотония, уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), минутного объема системного кровотока (МОС), снижение центрального венозного давления (ЦВД), иногда токсическая миокардиодистрофия (глухость тонов, систолический шум, изменения ЭКГ).

6. Желудочно-кишечный тракт: потеря аппетита, тошнота, иногда рвота; расстройства стула (поносы, запоры).

При тяжелом инфекционном токсикозе - иктеричность кожных покровов, увеличение печени, нарушение ее синтезирующей функции.

7. Мочевыделительная система: Олигурия, альбуминурия, микрогематурия, цилиндроурия; при тяжелой гнойной инфекции возможная анурия, вследствие острой почечной недостаточности (ОПН).

8. Кровеносная система и периферическая кровь: увеличение и болезненность лимфатических узлов (регионарных, отдаленных), возможно увеличение селезенки. Лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ)., анемия, диспротеинемия, гипопротеинемия, повышение содержания в крови билирубина, мочевины, креотинина. В тяжелых случаях развивается диссиминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) с полиорганной недостаточностью, заканчивающейся весьма часто смерть больного.

Билет №30.

1)понятие об асептике. Методы достижения. Контроль стерильности.

Асептикой называется комплекс мероприятий, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в операционную рану в результате проведения организационных мероприятий, путем использования физических факторов, химических и биологических веществ.

Разработанная Листером антисептика способствовала лечению при гнойной раневой инфекции и мало влияла на частоту возникающих послеоперационных осложнений, так как предметы, используемые для операции (инструменты, белье, перевязочный материал), оставались нестерильными. В дальнейшем было установлено, что микроорганизмы погибают под действием кипячения и горячего воздуха. Эти открытия дали толчок направлению, которое получило название асептика.

Идея Коха стерилизовать питательные среды и лабораторную посуду текучим паром была использована для создания автоклава. Затем Е.Бергман и К.Шиммельбуш стали применять высокую температуру, кипячение и пар под давлением и о своей работе в 1890г. доложили на X Международном конгрессе хирургов в Берлине. На этом конгрессе официально был принят основной принцип асептики «Все, что соприкасается с раной должно быть стерильно». Разработанная ими асептика сразу получила признание. В последующие годы постепенно усовершенствовались методы стерилизации белья, инструментов, воздуха, шовного материала и т.п.

Прогресс современной хирургии просто неотделим от успехов асептики и антисептики. Это два неразрывно связанных и взаимопереплетающихся звена одной цепи.

С.И.Спасокукоцкий говорил; "Нужно показать студенту, врачу, что можно оперировать в скромной операционной....., но показать, что умение поставить дело асептики, знание ее и находчивость хирурга, которые позволяют ему найти выход из любого положения - это умение в совершенстве владеть асептикой, что это основа для успешной оперативной работы с применением антисептиков".

Принято различать два источника хирургической инфекции: экзогенный (внешний) и эндогенный (внутренний). Эндогенной считается инфекция, находящаяся внутри организма или на его покровах (кожа, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, полость рта и др.).

Основными источниками экзогенной инфекции являются больные с гнойно-воспалительными заболеваниями, бациллоносители, животные, предметы обихода.

Различают 4 пути передачи экзогенной инфекции: контактный, имплантационный, воздушный и капельный.

Пренебрежительное отношение к любому из упомянутых звеньев может свести к нулю самое скрупулезное выполнение техники операции и привести к развитию тяжелого гнойного осложнения. Поэтому для успешной профилактики инфекции необходимо, чтобы борьба велась на всех этапах (источник инфекции - пути инфицирования - организм) путем комбинации методов антисептики и асептики.

Следует помнить, что легче не инфицировать, чем инфицировав - дезинфицировать.

Контроль качества стерилизации.

Вещества и предметы считаются стерильными, если они простерилизованы и эффект стерильности подтвержден индикатором стерильности.

Выделяют прямые и непрямые способы, в частности бактериологичес­кий. Берут смывы с инструментов, перевязочного материала, операционно­го поля, кожи рук оперирующей бригады и производят посев на питательные среды. Прямой метод применяется в плановом порядке и по его результатам судят об эффективности санитарно-гигиенических мер и погрешностях в ра­боте медперсонала. Неудобство применения данного метода заключается в том, что результаты посева регистрируются через 3-5 суток. Бактериологи­ческое исследование по стандартным нормативам должно проводиться 1 раз в 7-10 дней. Два раза в год такой контроль осуществляется городскими и районными санитарно-эпидемиологическими службами.

Контроль стерильности непрямыми методами применяется при терми­ческих способах стерилизации и позволяет определить температуру, кото­рая достигалась в сухожаровом шкафу и биксах в автоклаве.

В России, согласно инструкции № 154.021.98 ИП по при­менению «Индикаторов стерилизации одноразового применения ИС-120, ИС-132, ИС-160, ИС-180», для контроля параметров режима работы паро­вых и воздушных стерилизаторов применяются индикаторы одноразового использования. Эти индикаторы представляют собой бумажную ленту, на одной стороне которой нанесен индикаторный состав, его цвет необратимо меняется в зависимости от температурных параметров стерилизации. В комплект индикаторов входит цветной эталон сравнения. Индикаторы пред­назначены для оперативного визуального контроля параметров и режимов (температура, время) работы паровых и воздушных стерилизаторов. Приме­нение индикаторов позволяет обнаружить несоблюдение режима стерили­зации, обусловленное технической неисправностью стерилизаторов, нару­шением правил их загрузки, ошибкой в установке параметров или их сбо­ем, и тем самым исключить возможность использования изделий медицин­ского назначения, простерилизованных с нарушением режима (табл.).

Рекомендуется контролировать каждый цикл стерилизации. Для этого от рулона индикаторной ленты отрезают требуемое количество полосок индикатора длиной примерно 3 см. Число полосок, закладываемых в сте­рилизатор, зависит от размеров камеры стерилизатора.

В воздушных стерилизаторах контрольные тесты размещают на рас­стоянии не менее 5 см от стенок стерилизационной камеры. В каждую точку помещают не менее одного индикатора. Индикаторы ИС-160 и ИС-180 прикрепляют индикаторным слоем наружу с внешней стороны упаковок со стерилизуемыми изделиями. На упаковках из полимерных и бумажных ма­териалов и стерилизационных коробках закрепление осуществляется само­клеящейся лентой для контроля стерилизации, на бирках стерилизацион­ных коробок - стиплером или канцелярской скрепкой. Допускается разме­щать индикаторы внутри пакетов для стерилизуемых изделий. Индикаторы ИС-120 и ИС-132 закрепляют аналогичным образом, размещая их как вну­три стерилизационных коробок или упаковок, так и снаружи (табл. 2).

Контролируемые режимы стерилизации

По окончании цикла стерилизации индикаторы извлекают для сравне­ния с эталоном. Если цвет всех индикаторов соответствует цвету эталона или темнее его, то это свидетельствует о соблюдении требуемых парамет­ров стерилизации. При этом возможно различие в цвете использованных индикаторов между собой из-за допустимой неравномерности температу­ры в стерилизаторе. На индикаторах ИС-120 и ИС-132 после обработки в стерилизаторе допускается наличие темных точечных вкраплений, не вли­яющих на общую окраску индикатора.

Использованные индикаторы могут подклеиваться в журнал учета сте­рилизации (форма 257/у) в выделенные для этого колонки и храниться в ка­честве архивного документа в течение 6 месяцев.

2)особенности подготовки к операции и послеоперационного ухода за больными пожилого и старческого возраста.

Особенности предоперационной подготовки больных пожилого и старческого возраста

Пожилые люди тяжелее переносят операцию, проявляют повышенную чувствительность к некоторым лекарственным веществам, склонны к различным осложнениям в связи с возрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями. Подавленность, замкнутость, обидчивость отражают ранимость этой категории больных. Внимание к жалобам, доброта и терпение, пунктуальность в выполнении назначений благоприятствуют их спокойствию, вере в хороший исход. Особое значение имеет дыхательная гимнастика. Атония кишечника и сопутствующие ей запоры требуют соответствующей диеты, назначения слабительных. У пожилых мужчин часто встречается гипертрофия (аденома) предстательной железы с затруднением мочеиспускания, в связи с чем по показаниям выводят мочу катетером. Из-за плохой терморегуляции больным преклонного возраста следует назначать теплый душ, а не ванну. После принятия душа больного тщательно вытирают и тепло одевают (укрывают). Пожилых больных нельзя оставлять в ванной комнате без присмотра. На ночь дают половинную дозу снотворных из группы барбитуратов, дополняя их транквилизаторами и антигистаминными препаратами.

Приспособительная реакция пожилого человека на операционную травму по сравнению с людьми более молодых возрастов значительно снижена. Вместе с тем в старческом возрасте чаще проявляется целый ряд заболеваний, вынуждающих к сложному и травматичному хирургическому вмешательству. При проведении послеоперационного периода у пожилых больных нужно учитывать, что в старческом возрасте обнаруживаются сердечно-сосудистые расстройства, кардиосклероз, недостаточность венечных сосудов, уменьшается жизненная емкость легких, отмечаются функциональные нарушения почек, изменяется белковый обмен. Профилактика осложнений связана с правильным проведением предоперационной подготовки и совершенствованием послеоперационного ухода. Особого внимания и предусмотрительности требует послеоперационный уход у стариков после экстренных вмешательств, когда предоперационная подготовка вынужденно отсутствует. Оперативные вмешательства у пожилых лиц резко ухудшают течение сердечно-сосудистых заболеваний, способствуют тромбообразованию, расстройству мозгового кровообращения, развитию инфаркта миокарда или тромбоэмболии легочной артерии. Поэтому в послеоперационном периоде у больных пожилого возраста необходимо строго следить за максимальным щажением функций сердечно-сосудистой системы и проводить профилактику воспаления легких, которое является одной из частых причин летальных исходов у стариков. Очень важно следить за свободной проходимостью бронхиальных путей и нормальной легочной вентиляцией. После тяжелых операций при нарастании Дыхательной недостаточности нельзя медлить с трахеотомией, которая позволяет систематически отсасывать содержимое трахеи и бронхов, уменьшать объем вредного пространства, эффективно осуществлять оксигенотерапию. Для предупреждения тромбообразования надо считать целесообразным применение антикоагулирующих средств. У больных пожилого возраста в послеоперационном периоде следует шире применять раннюю гимнастику и раннее вставание с постели. После операций на костях и суставах у больных пожилого и старческого возраста для предупреждения гипостатических явлений, пневмоний, сердечно-сосудистых нарушений, пролежней необходимо стремиться к активизации больного в послеоперационном периоде, регулировать обменные процессы, применять дыхательную гимнастику, антибиотики, уход за кожей, оксигенотерапию, дикумарин, сердечные средства. Очистку дыхательных путей необходимо проводить после операции всеми мерами — вплоть до бронхоскопии. Методы оперативного лечения следует предпочитать такие, которые позволили бы свести до минимума продолжительность иммобилизации в послеоперационном периоде. Это главным образом различные способы внутрикостной фиксации (например, сколачивание металлическими конструкциями шейки бедра при ее переломе и т. п.), применение которых дает возможность быстрее и раньше поднимать с постели больных в послеоперационном периоде и избежать осложнений, связанных с длительным постельным пребыванием больного в гипсовой повязке.

3)Первичное и вторичное заживление ран.

По способу заживления раны подразделяют на раны, заживающие первичным натяжением, вторичным натяжением и заживающие под струпом

Первичным натяжением заживают асептические или случайные раны при небольших размерах, когда края отстоят друг от друга не более чем на 10 мм, с незначительным инфицированием. В большинстве случаев раны заживают первичным натяжением после первичной хирургической обработки с наложением швов. Это наилучший тип заживления ран, происходит быстро, в течение 5-8 суток, не вызывает осложнений и функциональных нарушений. Рубец гладкий, малозаметный. При заживлении первичным натяжением могут быть осложнения в виде нагноения и/или расхождения краев раны. Расхождение без нагноения бывает редко и является следствием дефектов хирургической техники. Основной причиной нагноения является недостаточная хирургическая обработка раны, неоправданное наложение швов и/или обширная травматизация окружающих тканей. Местная гнойная инфекция обычно развивается в течение первых 3-5 суток после ранения. При наличии признаков нагноения или даже подозрения на возможность его развития необходимо провести ревизию раны, не снимая швов, путем разведения краев раны. Если при этом обнаруживается участок некроза и/или даже небольшое количество гнойного или серозного отделяемого, то факт нагноения становится определенным. В дальнейшем такая рана заживает вторичным натяжением.

Заживление вторичным натяжением происходит после выраженного воспаления через нагноение и развитие грануляционной ткани, которая затем трансформируется в грубый рубец. Процесс очищения гнойной раны протекает поэтапно. При хорошем оттоке в течение 4-6 суток развивается отчетливая демаркация всей раны и появляются отдельные грануляции. Если границы с жизнеспособными тканями не определяются, очищение раны самостоятельно завершиться не может. Это является показанием для вторичной хирургической обработки и дополнительного дренирования. Иногда здоровая грануляционная ткань может закрывать в глубине раны секвестры и микроабсцессы, что клинически проявляется инфильтрацией тканей и субфебрильной температурой. В этих случаях необходима широкая ревизия и вторичная хирургическая обработка раны, которая проводится специалистом- хирургом. Объективные критерии оценки течения раневого процесса:

• Скорость заживления раны. При нормальном заживлении площадь раны уменьшается на 4% и более в сутки. Если темп заживления замедляется, то это может свидетельствовать о развитии осложнений.

• Бактериологический контроль. Проводится бактериологический анализ биоптатов ранс определением количества микробов на 1 г ткани. Если число микробов повышается до10х5 и более на 1 г ткани, то это свидетельствует о развитии местных гнойных осложнений.

Заживление под струпом происходит при поверхностных повреждениях кожи - ссадинах, потертостях, ожогах и т.д. Струп не удаляют, если нет явлений воспаления. Заживление под струпом длится 3-7 суток. Если под струпом образовался гной, то необходима хирургическая обработка раны с удалением струпа, в дальнейшем заживление происходит по типу вторичного натяжения.

К осложнениям заживления ран относят развитие инфекции, кровотечение, зияние.