Билет №1

1. Подготовка рук хирурга к операции / история и методы/.

Обработка рук персонала, участвующего в операции, является обязательным процессом.

В настоящее время выделяют три категории обработки рук.

• хирургическая асептика;

• гигиеническая асептика;

• гигиеническое мытье рук.

Цель хирургической асептики - предупреждение заноса с рук хирурга и других медицинских работников в операционную рану микробов и развития в связи с этим послеоперационных инфекционных осложнений.

Гигиеническая асептика рук - это обработка рук до и после диагностических, терапевтических манипуляций, а также после контакта с инфекционным больным.

Гигиеническое мытье рук — мытье рук перед осмотром больного и после этого.

Существующие способы обработки рук хирурга перед операцией можно разделить на две группы - классические, имеющие в настоящее время скорее историческое значение (Альфельда, Фюрбрингера, Бруна, Спасокукоцкого-Кочергина) и современные, основанные на применении эффективных антисептиков последнего поколения. Необходимо только помнить тот факт, что для снижения бактериальной обсемененности в ходе операции российский хирург Цеге-фон-Мантейфель в 1897г, впервые в мире предложил применять резиновые перчатки.

Современные способы подготовки рук хирурга к операции.

Методика обработки рук первомуром (раствор готовят и используют только в день операции). В начале готовят основной раствор в соотношении 81 мл 85% муравьиной кислоты и 171 мл 33% раствора водорода пероксида, которые смешивают в стеклянной посуде с притертой пробкой и помещают в холодильник на 2 часа, периодически встряхивая бутыль. При взаимодействии муравьиной кислоты и водорода пероксида образуется надмуравьиная кислота, обладающая сильным бактерицидным действием. Из указанного количества основного раствора можно приготовить 10 л рабочего раствора первомура, смешав его с дистиллированной водой. Перед обработкой рук раствором первомура их моют водой с мылом (без щетки) в течение 1 мин. После этого руки ополаскивают водой для удаления мыла и вытирают насухо стерильной салфеткой. Затем руки погружают до локтевых сгибов в эмалированный таз с рабочим раствором первомура на 1 мин, вытирают стерильной салфеткой и надевают стерильные перчатки.

Методика обработки рук хлоргексидина биглюконатом. Хлоргексидин выпускается в виде 20% водного раствора в стеклянных бутылях емкостью по 500 мл. Руки обрабатывают 0,5% спиртовым раствором, для получения которого препарат разводят в 70% спирте в соотношении 1:40). Руки предварительно моют теплой водой с мылом 1 мин, вытирают стерильной салфеткой , а затем в течение 2-3 мин обрабатывают ватным тампоном, смоченным 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина.

Методика обработки рук хибискрабом. (Препарат содержит 4% высокоочищенного хлоргексидина глюконата, что эквивалентно 20% объему хлоргексидина биглюконата). При загрязнении рук их нужно вымыть мылом со щеткой, после чего нанести 5 мл хибискраба на кисти и обработать кожу до уровня локтевых сгибов в течение 1 мин, затем смыть раствор проточной водой и снова обработать кожу кистей и предплечий 5 мл хибискраба в течение 2 мин, удалив раствор проточной водой. Руки высушиваются стерильной салфеткой, кисти и нижняя треть предплечий двукратно обрабатываются 96% этиловым спиртом после одеваются стерильные перчатки.

В современной хирургической и гигиенической антисептике рук произошли серьезные изменения. Разработан Европейский стандарт обработки кожи рук медицинского персонала.

В России производят спиртсодержащий антисептик для кожных покровов «Форисепт». Он предназначен для проведения хирургической антисептики рук перед любым хирургическим вмешательством, а также для гигиенической антисептики рук до и после диагностических, терапевтических процедур, после контакта с инфицированными больными, контаминированным материалом. Это высокоэффективное, быстродействующее средство оказывает противомикробное действие в течение 3 ч после обработки, не обладает кожно-резорбтивным и связанным с ним общетоксическим действием, а также аллергенным, канцерогенным и мутагенным .

В настоящее время в хирургической практике широко применяется кожный антисептик «Лижен». Методика обработки рук: в течение 2 минут руки предварительно моют водой с жидким мылом. Руки высушивают стерильными салфетками, после чего антисептик двукратно по 2,5 мл с 30 секундным перерывом наносят на кожу рук и тщательно втирают в течение 5 минут до полного высыхания. На высохшие руки надевают стерильные перчатки. При длительности операции более 3 часов обработку следует повторить.

Методика обработки рук с применением низкочастотного ультразвука. В данной ситуации руки хирурга обрабатываются в растворе антисептика (например, хлоргексидина биглюконата), через который пропускают ультразвуковые волны в течение 1 мин. В результате бактерицидного действия ультразвука значительно уменьшается обсеменение кожи рук патогенными микроорганизмами.

2. Ожоги и их лечение. Осложнения при ожогах. Ожог- это повреждение тканей, вызванное воздействием термической, химической, электрической и лучевой энергии.

Классификация:

1. По этиологии:

- термические

- химические

- электрические

- лучевые

2. По глубине поражения:

а). Поверхностные ожоги:

I ст.- гиперемия и отек кожи;

II ст.- образование пузырей, заполненных серозной жидкостью;

III а ст.- частичный некроз кожи с повреждением верхушек сосочкового слоя;

б). Глубокие ожоги:

III б ст.- некроз кожи на всю толщу;

IV ст.- некроз кожи и подлежащих тканей, обугливание;

в). Определение площади ожога:

- правило «ладони»

- правило «девяток»

- способ Постникова

- способ Вилявина.

Диагностика глубины повреждения трудна в первые минуты и часы после ожога, когда наблюдается внешнее сходство различных степеней ожога. Наиболее точно диагностировать глубину поражения удается к 7-14 дню. Кроме анамнестических данных и осмотра, можно воспользоваться исследованием болевой чувствительности. При поверхностных ожогах она сохранена или несколько снижена, при глубоких, как правило, отсутствует.

Первая помощь при ожоговой травме:

- устранение термического агента;

- охлаждение обожженных участков ( холодная вода, пузыри со льдом, снег- в течение 10-15 минут);

- введение анальгетиков и антигистаминных препаратов;

- наложение асептических повязок;

- борьба с общим охлаждением (укутывание, теплое питье, грелки);

- компенсация плазмопотери (прием щелочных растворов, парентеральное введение жидкостей).

Методы местного лечения ожогов.

1. Консервативное лечение:

- закрытый метод- защита от вторичного инфицирования (наложение повязок с антисептиками, антибиотиками);

- открытый метод (без обработки дубящими препаратами- каркасы, аэротерапевтические установки, и с обработкой дубящими веществами- 2-3% раствор перманганата калия, 5% раствор танина, 10% раствор нитрата серебра;

- смешанный метод (сочетанное применение открытого и закрытого способов лечения).

2. Оперативное лечение:

- некрэктомия (механическая, химическая, физическая, биологическая);

- некротомия;

- ампутация и экзартикуляция;

- аутодермопластика (иногда многоэтапная).

При благоприятном течении ожоги II степени самостоятельно эпителизируются в течение 7-12 дней, III а степени- к концу 3-4-й недели после травмы. При глубоких ожогах в течение 3-7 дней формируется струп по типу влажного или сухого некроза. Отторжение сухого струпа- с 7-10 суток до 4-5 недель. Первые 7-10 дней при глубоких ожогах основная задача- создание сухого ожогового струпа, затем его поэтапное удаление.

Последствия ожогов, ожоговой болезни: нарушение функции сердца, печени, почек и других органов в течение 2-4 лет после травмы; контрактуры, анкилозы, вывихи, ожоговые язвы, гипертрофические рубцы.

3. РОЖА и эризипелоид. Клиника, лечение, профилактика.

Рожа (от фр. rouge — красный) (лат. erysipelas) — распространенная инфекционнная болезнь. Острое, нередко рецидивирующее инфекционное заболевание, вызывается стрептококками Streptococcus pyogenes.

Внешние признаки

Проявляется характерным поражением кожи с образованием нерезко ограниченного очага воспаления (эритема), сопровождается лихорадкой и симптомами общей интоксикации. Заболевание харак-теризуется острым началом, на коже (чаще голени, лице) образуется чётко отграниченный очаг ярко-красного цвета, нередко с валиком по краям, резким отеком кожи и подкожной клетчатки.

Проникают стрептококки в организм через небольшие повреждения кожи и слизистых. Возможно экзогенное инфицирование (загрязненные инструменты, перевязочный материал), а также из хронических стрептококковых очагов инфекции (например у больных с хроническим тонзиллитом). Стрептококки и их токсины, всасываясь, в месте внедрения вызывают развитие воспалительного процесса, который проявляется отеком, эритемой, клеточной инфильтрацией кожи и подкожной клетчатки. При этом часто отмечается ломкость сосудов, проявляющаяся в точечных кровоизлияниях. В возникновении рецидивов рожи на одном и том же месте имеют значение аллергическая перестройка и сенсибилизация кожи к гемолитическому стрептококку. Воспалительный процесс может быть на любом участке тела, но чаще локализуется на коже лица и голенях. На слизистых оболочках рожистое воспаление бывает редко.

Современная клиническая классификация рожи предусматривает выделение следующих форм болезни.

1. По характеру местных поражений:

o эритематозная;

o эритематозно-буллёзная;

o эритематозно-геморрагическая;

o буллёзно-геморрагическая.

2. По степени интоксикации (тяжести течения):

o лёгкая;

o средней тяжести;

o тяжёлая.

3. По кратности течения:

o первичная;

o повторная;

o рецидивирующая (часто и редко, рано и поздно).

4. По распространённости местных проявлений:

o локализованная;

o распространённая;

o блуждающая (ползучая, мигрирующая);

o метастатическая.

Течение болезни

Инкубационный период может быть установлен лишь при посттравматической роже, в этих случаях он продолжается от нескольких часов до 3-5 дней. Более чем в 90 % случаев рожа начинается остро, больные указывают не только день, но и час её возникновения.

Общетоксический синдром предшествует локальным изменениям. Быстрый подъем температуры сопровождается ознобом, нередко сотрясающим. Выявляются выраженные признаки интоксикации — головные боли, головокружение, слабость, тошнота, возможно рвота. В тяжелых случаях могут быть судороги и бред. Через 10—20 часов от начала болезни появляются местные симптомы. Сначала больные испытывают на ограниченных участках зуд, чувство потения, стягивание кожи. Затем в этих местах появляются припухлость, боль, соответствующие развитию регионарного лимфаденита. Боли больше всего выражены при роже волосистой части головы. Затем появляется покраснение кожи (эритема) с отёком.

На поражённом участке формируется пятно яркой гиперемии с чёткими неровными границами в виде «языков пламени» или «географической карты», отёком, уплотнением кожи. Очаг горячий и слегка болезненный на ощупь. После надавливания пальцами на область эритемы краснота под ними исчезает на 1-2 с. Из-за растяжения эпидермиса эритема лоснится, по её краям кожа несколько приподнята в виде периферического инфильтрационного валика. Со стороны внутренних органов можно наблюдать приглушённость сердечных тонов, тахикардию, артериальную гипотензию. В редких случаях появляются менингеальные симптомы.

Лихорадка, различная по высоте и характеру температурной кривой, и другие проявления токсикоза обычно сохраняются 5-7 дней, а иногда и несколько дольше. При снижении температуры тела наступает период реконвалесценции. Обратное развитие местных воспалительных реакций возникает позже нормализации температуры тела: эритема бледнеет, её границы становятся нечёткими, исчезает краевой инфильтрационный валик. Спадает отёк, уменьшаются и проходят явления регионарного лимфаденита. После исчезновения гиперемии наблюдают мелкочешуйчатое шелушение кожи. Местные проявления рожи исчезают к 10—14 дню болезни, могут длительно сохраняться пастозность и пигментация кожи. Приведённая клиническая характеристика свойственна эритематозной роже.

Однако чаще без лечения процесс быстро прогрессирует, возникают так называемые ползучие или метастатические формы. При этом возникают осложнения септического характера. Появление на фоне бляшки пузырей, заполненных серозно-желтоватым содержимым, характеризует развитие эритематозно-буллезной формы болени. Размеры пузырей могут быть от очень мелких до крупных сливных. После подсыхания пузырей остаются плотные корки. Для эритематозно-геморрагической формы характерно появление точечных или более обширных кровоизлияний. Буллезные и особенно геморрагические формы характеризуются преимущественной тяжестью течения, чаще приводят к стойкому лимфостазу.

Из наиболее частых осложнений рожи можно отметить язвы, некрозы, абсцессы, флегмоны, а также нарушения лимфообращения, приводящие к лимфостазу, слоновости, в редких случаях — пневмония и сепсис. При длительном течении слоновости развиваются гиперкератоз, пигмен-тация кожи, папилломы, язвы, экзема, лимфорея. Лечение

Медикаментозное лечение

Наиболее эффективны антибиотики (внутрь, инъекции) — эритромицин, олеандомицин, пенициллины (Например: «Ампициллина тригид-рат»), clindamycin в обычных дозировках в течение 5-7 дней.

После начала лечения быстро наступает улучшение, падает температура тела. Пограничный валик в зоне поражения бледнеет и исчезает через 1-3 дня.

Бисептол (сульфатон) назначают на 7-10 дней.

Одновременно назначают антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, однако они могут несколько снижать эффективность лечения.

Химиотерапию тяжелых форм заболевания дополняют витаминами и биостимуляторами (метилурацил, пентоксил, левамизол), плацентарный гамма-глобулин, переливание крови и плазмы.

Физиотерапия

При эритематозной роже назначают физиотерапевтические процедуры, в частности, ультрафиолетовое облучение (УФО), действующее на бактерии бактериостатически.

Хирургическое лечение

При лечении больных с буллезными формами рожи антисептические средства используют и местно, например раствор фурацилина 1:5000. Повязки же с бальзамом А. В. Вишневского, ихтиоловой мазью, столь популярные в народе, в данном случае при роже противопоказаны, так как усиливают экссудацию и замедляют процессы заживления. При рецидивирующей роже в целях повышения неспецифической резистентности рекомендуется ретаболин в/м 2 раза по 50 мг через 2-3 недели, продимозан. Из пероральных препаратов — метилурацил 2—3 г/сутки, пентоксин 0,8—0,9 г/сутки, витамины, общеукрепляющие средства.

В терапии рецидивирующей рожи рекомендуется физиолечение (местно УВЧ, кварц, лазер). При остром процессе хороший эффект получен при сочетании антибактериальной терапии с криотерапией (кратковременное замораживание поверхностных слоев кожи струей хлорэтина до побеления).

Профилактика

Необходимо следить за чистотой кожных покровов. Первичная обработка ран, трещин, лечение гнойничковых заболеваний, строгое соблюдение асептики при медицинских манипуляциях служат средствами предупреждения рожи.

Эризипелоид (свиная рожа) — это инфекционное заболевание кожи, вызываемое палочкой свиной рожи. Заражение происходит при работе с мясом, рыбой, птицей, особенно часто при уколах кожи рыбьей костью.

Возбудитель – палочка свинной рожи.

Клинические формы: острая, хроническая, рецидивирующая.

Пути передачи – контактный.

Инкубационный период – от нескольких часов до 7 дней.

Патологоанатомические изменения – серозное воспаление всех слоев кожи, лимфостаз, расширение лимфатических щелей.

Клиническая картина: на тыле пальца является зона гиперемии, резко ограниченное окружающей поверхностью кожи, сопровождается сильным зудом. Возможен лимфаденит, лимфангит. Длительность заболевания 2-3 недели. Общее состояние практически не изменяется.

Лечение:

1) антибиотикотерапия;

2) иммобилизация кисти;

3) мазевые повязки;

4) рентгенотерапия;

5) футлярные новокаиновые блокады.

Билет№2

1)Методика обследования хирургического больного. Основное обследование больного проводится строго по схеме. Схема обследования предусматривает получение врачом от больного двух частей сведений: субъективных (со слов больного) и объективных (данные, полученные самим врачом). Субъективные данные включают в себя: паспортную часть, жалобы, анамнез. ЖАЛОБЫ - выяснение того, что беспокоит больного. Чаще всего основной жалобой является боль, о которой врач должен узнать как можно больше: локализация, время появления, причина, характер, интенсивность, продолжительность и т.д. Подробности необходимы для того, чтобы уже на этом этапе обследования можно было сделать определенные диагностические предположения. Болевые ощущения, которые почти всегда являются симптомами какого-то заболевания, можно сгруппировать. А) Боли травматические. Для них характерно то, их возникновение связано непосредственно с повреждением, а интенсивность зависит от силы травмы, локализации и площади. Пик болей отмечается в момент повреждения, интенсивность постепенно ослабевает. Б) Боли ишемические. Они возникают обычно при нарушении питания мышечных органов. Типичные примеры: загрудинные боли при стенокардии, боли в нижних конечностях (симптом «перемежающейся хромоты») при облитерирующем эндартериите или атеросклерозе. Интенсивными болями сопровождаются также тромбоз или тромбоэмболия магистральных сосудов нижних конечностей. Многие заболевания органов брюшной полости сопровождаются болями, но особое место занимает состояние, трактуемое как брюшная жаба. При расстройстве питания кишечника боли носят своеобразный характер: они постоянные, нарастающие, не купируются наркотиками, не меняют интенсивности при пальпации. В клинике появляются симптомы кишечной непроходимости. Состояние может осложниться мезентериальным тромбозом с развитием инфарктов в кишечнике. В) Боли спастические. Они связаны со спазмом гладкой мускулатуры внутренних органов. В отличие от других видов болей они имеют волнообразное (приступообразное) течение, не меняют своей интенсивности при перемене положения тела. Их называют еще коликами (желудочная, желчная, кишечная и др.), при которых, как правило, больные ведут себя беспокойно в поисках вынужденного положения. Г) Боли, связанные с перерастяжением стенок полых органов (желчного пузыря, мочевого пузыря, почечной лоханки). Они развиваются исподволь, постепенно нарастают и сразу проходят при опорожнении органа. Д) Боли воспалительные. Наблюдаются всегда при развитии хирургической инфекции. Особенностью этих болей является появление их вначале только при прикосновении к месту развития процесса. Затем при увеличении инфильтрации боль усиливается, заставляет больного искать положения, которое бы максимально ограждало данную область от прикосновения. Боль постепенно нарастает, может приобретать пульсирующий характер (например, при панариции) и достигает пика вплоть до самостоятельного или хирургического вскрытия гнойника.

АНАМНЕЗ - совокупность сведений (о больном, развитии заболевания), полученных при опросе самого больного и знающих его лиц, а также при изучении документации. Анамнез всегда строится по определенному плану. Вначале собираются данные по истории развития заболевания. Подробно описываются детали появления основного заболевания. Изучение анамнеза жизни дает представление об особенностях организма, характере физического и умственного развития, профессии, условиях труда и быта, перенесенных заболеваниях в хронологическом порядке (с особенностями течения). Имеют значение сведения о вредных привычках, аллергических реакциях, о здоровье прямых родственников (семейный анамнез). Все это может иметь прямое или косвенное отношение к развитию патологического процесса у пациента.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ больного. Оно проводится по определенной схеме методами, которыми обязан владеть врач любой специальности.

Первый этап - общий осмотр. Он позволяет оценить походку, симметрию туловища. конституцию, упитанность, выражение лица, степень сознания, цвет кожи и склер, тип дыхания и т.д. Пальпация - метод, позволяющий при использовании осязания изучить физические свойства тканей и органов, топографические соотношения между ними, чувствительность. При пальпации можно установить местное изменение температуры, степень напряжения мышц, наличие какого-либо патологического образования и т.д. Метод можно использовать для обследования полости рта. прямой кишки, влагалища. Следует всегда помнить, что пальпация не должна доставлять больному неприятные или болезненные ощущения.

Перкуссия (выстукивание). Метод основан на том. что изучаемые методом перкуссии органы и ткани при выстукивании дают звук, свойство которого связано с их структурой (плотность, напряжение, эластичность, содержание в них жидкости или воздуха). На основе разных по высоте и оттенку звуков перкуссией можно определить границы и форму органа, выявить опухоль, кисту, обнаружить газ в брюшной полости при прободении полого органа . свободную жидкость в животе.

Аускультация - выслушивание самостоятельно возникающих в организме звуковых явлений. В обследовании хирургических больных аускультация информативна при выслушивании живота для оценки характера перистальтических шумов при кишечной непроходимости и подозрении на перитонит, на наличие систолического шума при аневризме брюшной аорты и т.д. Без аускультации диагностика заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем невозможна.

В разделе STATUS LOCAIJS необходимо дать оценку локальным изменениям (рана, язва, опухоль и др. патологические состояния). Эта опенка строится на осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации исследуемой области.

Следующим этапом в обследовании является использование различных дополнительных исследований. А. Рентгенологическое исследование. Б. ГастродуоденоскопияВ. УЗИ.Г. Компьютерная томография.Д. Радиоизотопное исследование (сканирование).

2)Закрытые повреждения органов брюшной полости.

Закрытые повреждения живота характеризуются целостью кожных покровов. Они происходят от прямого удара в живот, при падении с высоты, от давления тела при обвалах земли и разрушениях зданий, от действия воздушной и водной взрывной волны. Среди закрытых повреждений различают повреждения брюшной стенки и внутренних органов.

Боли в животе и болезненность брюшной стенки наблюдаются, как правило. Самым тревожным симптомом является защитное напряжение брюшных мышц. Оно может быть выраженным, но в таких случаях оно чаще всего ограничивается областью приложения силы. В отличие от повреждений внутренних органов это местное напряжение брюшной стенки, которое, не сопровождается симптомом Щеткина—Блюмберга.

Выделяют повреждения полых и паренхиматозных органов Повреждения полых органов

Различают ушибы, раздавливания, частичные и полные разрывы всей толщи стенки органа. Полый орган, наполненный жидким содержимым или раздутии газами, разрывается легче, чем пустой. Степень наполнения органа, особенно жидким содержимым, определяет интенсивность распространения перитонита. Напряженная брюшная стенка в значительной мере амортизирует удар по животу. Ушибы кишки характеризуются наличием гематом. Гематома тонкой кишки образуется чаще в подслизистом слое, так как серозный покров ее тесно связан с мышечным, гематомы толстой 'кишки чаще встречаются под серозной оболочкой. Поверхностные гематомы не опасны. Опасны гематомы, даже небольшие, но инфильтрирующие всю толщу ушибленной стенки кишки. В таких случаях некроз стенки весьма вероятен и опасен. Он приводит, чаще на 3—5-й день, к внезапному развитию тяжелого перфоративного перитонита.

Повреждения желудка встречаются редко. Разрывы чаще локализуются на передней стенке, но возможны разрывы в области дна и задней стенки.

Различают забрюшинные и внутрибрюшинные повреждения кишки. Первые характеризуются развитием забрюшинной флегмоны на фоне тяжелого сепсиса и последующего перитонита.

Наиболее опасны забрюшинные разрывы толстой кишки, ибо, будучи просмотренными, они приводят к тяжелым флегмонам забрюшинной клетчатки.

Прямая кишка хорошо защищена костями таза, но возможны разрывы ее при падении, резком напряжении брюшного пресса, ударе по животу, особенно в тех случаях, когда задний проход замкнут. При переломах таза кишка повреждается осколками кости. Разрывы прямой кишки, почти как правило, наблюдаются в области передней стенки.

Повреждения мочевого пузыря при закрытой травме живота разделяются на внутри- и внебрюшинные. В механизме разрыва мочевого пузыря большое значение имеет степень наполнения его. Моча, изливающаяся в свободную брюшную полость, приводит к развитию перитонита.

Повреждения паренхиматозных органов

При массивности, хрупкости и хорошей фиксации печени сила удара почти полностью передается ткани органа. Селезенка в той же мере легко разрывается вследствие большого кровенаполнения и нежности ее ткани. Повреждения печени, а также селезенки бывают без нарушения целости капсулы (подкапсулярные и центральные гематомы) и с нарушением целости капсулы (трещины и разрывы, отрывы и размозжения).

При повреждении органа без нарушения целости капсулы, если оно невелико, начальные симптомы скудны, однако в последующем, иногда через 1—2 недели, даже при небольшом мышечном усилии может произойти разрыв капсулы с массивным кровоизлиянием в брюшную полость — наступает так называемый 2х-фазный разрыв органа (селезенки, печени).

Повреждения печени с нарушением целости капсулы могут быть весьма разнообразны — от небольшой трещины до обширных разрывов с отделением части печени. Клиническое течение определяется в зависимости от степени поражения ткани. Небольшие одиночные поверхностные трещины могут почти не проявляться клинически. Большие разрывы, помимо опасности смертельного кровотечения и желчного перитонита, вызывают серьезные нарушения функции печени и порой тяжелую интоксикацию на почве всасывания продуктов распада печеночной ткани.

Повреждения печени могут сопровождаться разрывами крупных желчных протоков и желчного пузыря. Они не являются очень большой редкостью и заслуживают серьезного внимания. Нераспознанные во время операции повреждения желчных путей приводят к развитию общего желчного перитонита. Изолированные повреждения внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря встречаются редко.

Коллапс — частый спутник повреждения селезенки. Он развивается немедленно вслед за повреждением органа и характерен как для острого, так и для двухфазного разрыва. При полном отрыве селезенки от ножки смерть наступает быстро. Обморочное состояние, бледность кожных покровов, холодный пот, частый малый пульс развиваются сразу после травмы. Они могут обусловливаться как общей реакцией на травму без разрыва органа, так и внутренним кровотечением. Для повреждения селезенки, кроме симптомов внутреннего кровотечения, довольно характерны боли в области левого подреберья. Нередко боли отдают в лопатку и левое плечо. Довольно патогномоничным, но не всегда встречающимся является симптом «Ваньки-встаньки». Дыхательные экскурсии левой половины брюшной стенки ограничены. Брюшная стенка напряжена. Степень напряжения различна, до в левом подреберье она всегда выражена отчетливо, там же определяется и наибольшая 'болезненность. При Симптом Щеткина—Блюмберга нередко определяется по всему животу. Поджелудочная железа вследствие глубокого расположения повреждается редко. При сильных ушибах и сдавлениях живота она раздавливается на позвоночнике. Нарушение целости паренхимы железы приводит к жировым некрозам и тромбозу сосудов.

Среди закрытых повреждений почек выделяют:

1. Поверхностные повреждения, к которым относятся: субкапсулярная гематома с 'незначительным повреждением паренхимы почки, поверхностные разрывы почечной паренхимы с разрывом фиброзной капсулы и образованием околопочечной гематомы.

2. Глубокие разрывы почки, доходящие до чашечек и лоханки и сопровождающиеся значительным кровоизлиянием и мочевой инфильтрацией. Последняя развивается очень быстро, если мочеточник закупоривается сгустками.

3. Размозжение почки, иногда с разделением ее на отдельные части. Кровотечение при этом может быть как очень сильным, так и умеренным в связи с тромбозом размятых сосудов.

4. Полный или частичный отрыв почки от почечной ножки.

3)Рентген.исследование органов брюшной полости при хирургического заболеваниях

Может быть связана со следующими причинами:

-изъязвление стенки (при язве доброкачественного или злокачественного характера);

- травма или ранение;

- различные медицинские манипуляции (зондирование, эндоскопия и др.)

Механизм симптоматики прободения полого органа состоит в поступлении воздуха, который всегда в них содержится, в средостение (если поврежден пищевод), или брюшную полость ( если перфорация брюшного отдела пищевода, желудка или кишечника).

Рентгенологические методики в случаях подозрения на прободение включают:

- обзорное рентгенологическое исследование без введения контраста, по возможности в вертикальном положении или полувертикальном положении больного;

- в сомнительных случаях – дополнительное введение воздуха через зонд, тогда при наличии прободения количество воздуха в средостении или брюшной полости увеличивается, и он лучше диагностируется.

Основные рентгенологические симптомы:

- при прободении желудка или кишечника- свободный воздух в брюшной полости, который имеет вид серповидного просветления под диафрагмой. Лучше это просветление видно между правым куполом диафрагмы и диафрагмальной поверхностью печени, хуже его видно под левым куполом за счет того, что здесь наслаивается воздух в области селезеночного угла толстой кишки и газовый пузырь желудка.

Рентгенография нижней части грудной полости и верхней части брюшной полости в вертикальном положении – серповидное просветление под куполом диафрагмы

Кишечная непоходимость.

Причинами кишечнй непроходимости являются:

-врожденные заболевания;

-аномалия развития;

- спайки;

-опухоли,различной локализации;

- колиты различной этиологии.

Методом выбора является рентгенологичекий метод. Рентгенологические методики выявления непроходимости кишечника:

- Обзорная рентгеногрфия органов брюшной полости, в вертикальном положении, если позволяет состояние больного. Или в латеропозиции на левом боку.

Основной рентгенологический симптом – наличие в брюшной полости множественных патологических уровней жидкости с газом над ними, которые называются «чаши Клойбера».

Следует различать тонкокишечную непроходимость от толстокишечной, обратить внимание на их расположение.

Рентгенологическая картина тонкокишечной непроходимости:

-патологические уровни располагаются преимущественно в центральных отделах брюшной полости;

-диаметр уровней превышает высоту, так как тонкая кишка способна к растяжению;

-в раздутых петлях кишки над уровнями вдны поперечные складки слизистой оболочки;

-петли кишки, раздутые воздухом, могут давать над ровнями симптом «арок».

Рентгенологическая картина толстокишечной непроходимости:

- «чаши» Клойбера располагаются обычно по периферии;

-диаметр уровней меньше их высоты, за счет гаустр, которые не дают возможность к сильному растяжению;

-в раздутых петлях над уровнями можно увидеть по контурам гаустральные втяжения.

Билет№3

1. Показания и противопоказания к переливанию крови. Абсолютными показаниями к переливанию крови являются (трансфузия проводится даже при наличии противопоказаний):

• острая кровопотеря;

• шок;

• кровотечение;

• тяжелая анемия;

• тяжелые травматические операции.

Острую кровопотерю принято считать массивной (требующей переливания крови), если в течение 1-2 часов ориентировочно оцененная потеря крови составила не менее 30% ее первоначального объема.

Показаниями к переливанию крови и ее компонентов являются:

• анемии различного происхождения;

• болезни крови;

• гнойно-воспалительные заболевания;

• тяжелые интоксикации.

Главная цель переливания крови - возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов или повышение активности свертывающей системы крови при кровотечениях.

Переливание крови является серьезным вмешательством в жизнедеятельность организма больного. Если возможно эффективное лечение пациента без применения трансфузии или нет уверенности в ее пользе, от переливания крови целесообразно отказаться.

Противопоказания к переливанию крови:

• декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе;

• септический эндокардит;

• гипертония 3 степени;

• нарушение мозгового кровообращения;

• тромбоэмболическая болезнь;

• отек легких;

• острый гломерулонефрит;

• тяжелая печеночная недостаточность;

• общий амилоидоз;

• аллергия;

• бронхиальная астма.

Важное значение при оценке противопоказаний к трансфузии имеет трансфузиологический и аллергологический анамнез. К группе опасных реципиентов относятся:

• больные, которым более 3 недель назад проводилось переливание крови, особенно если они сопровождались реакциями;

• женщины, имеющие в анамнезе неблагополучные роды, выкидыши;

• больные с распадающейся злокачественной опухолью, болезнями крови, длительными нагноительными процессами.

2. Мастит, гидраденит. Мастит - это воспаление грудной железы. Мастит может быть лактационным и не лактационным. Лактационный мастит чаще всего развивается у первородящих женщин, не лактационный - у пожилых со сниженной резистентностью организма.

Этиологией мастита чаще всего является стафилококк.

Среди факторов, способствующих развитию мастита, большую роль играет застой молока в грудной железе (лактостаз) и снижение защитных сил организма.

Среди местных причин развития мастита можно выделить анатомические (плоский сосок, избыточная продукция молока при узких молочных ходах, наблюдаемые, чаще всего у первородящих, ранний прикорм ребенка и его отказ от кормления грудью, гигиенические предпосылки, плохой уход за молочной железой, трещины соска и др.).

Клиническая картина мастита зависит от его формы. В частности, выделяют серозный, инфильтративный, абсцедирующий (субореолярный и интрамамморный), флегмонозный, гангренозный и хронический инфильтративный маститы.

При серозном мастите общее состояние удовлетворительное или средней тяжести. Больных беспокоят повышение температуры до суб- или фебрильных цифр, слабость, боли в молочной железе распирающего характера, увеличение ее в объеме с повышением местной температуры, наличие умеренной гиперемии кожи диффузного характера, болезненность при пальпации.

Для инфильтративного мастита кроме более тяжелого состояния, характерно на фоне увеличенной молочной железы, наличие болезненных инфильтратов в ткани, фебрильная температура (38-38,50 С), лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

Абсцедирующий мастит проявляется более выраженными симптомами инфекционного токсикоза, среднетяжелым или тяжелым состоянием больных, наличием жалоб на резкую слабость, лихорадку, боли в железе, гиперлейкоцитоз и высокую СОЭ.

Местно грудная железа увеличена, кожа очагово гиперемирована в местах наличия инфильтрата с размягчением в центре и флюктуацией. Довольно часто определяется регионарный лимфаденит, проявляющийся увеличением и болезненностью подмышечных лимфоузлов.

Флегмонозный мастит характеризуется тяжелым или крайне тяжелым состоянием больного, гектической температурой, потрясающими ознобами, гиперлейкоцитозом. Грудная железа резко увеличена, кожа отечна, ярко гиперемирована, пальпируются инфильтраты с очагами размягчения и флюктуацией, регионарным лимфаденитом.

При гангренозном мастите, наступившем в результате тромбоза сосудов, питающих молочную железу, состояние больных крайне тяжелое и клиника соответствует септическому состоянию.

Хронический инфильтративный мастит не сопровождается существенным нарушением состояния здоровья. Больные жалуются на ноющие боли в грудной железе с периодическим усилением и наличием одиночных или множественных инфильтратов плотной консистенции, слабоболезненных или безболезненных. Местные признаки, характерные для активного воспаления отсутствуют. Лимфоузлы обычно не изменены. Анализ крови в пределах нормы или может быть умеренная анемия и ускоренная СОЭ.

Лечение мастита. Серозный и инфильтративный мастит подлежит консервативному лечению. При серозном мастите устранение лактостаза путем сцеживания молока, создание покоя с помощью косыночной поддерживающей повязки, применения местно компрессов с антисептиками в большинстве случаев бывает достаточным для купирования процесса. В случае инфильтративного мастита к данному лечению добавляются антибиотики широкого спектра, антисептики (сульфаниламиды, нитрофураны и др.), физиопроцедуры, ретромамморная блокада 0,25%-0,5% раствором новокаина с антибиотиками позволяет предупредить абсцедирование и направить процесс по абортивному пути.

Все остальные формы мастита подлежат хирургическому лечению, которое должно выполняться под общим обезболиванием, кроме хронического инфильтративного, где допустима местная анестезия.

Интрамамморный абсцедирующий мастит вскрывается радиарным одним или несколькими разрезами в зависимости от размера абсцесса; ретромамморный - полуовальным разрезом по нижней переходной складке; субореолярный - разрезом, параллельно и отступив 0,5 см от ореолы, рассекается кожа и подкожная клетчатка, затем тупо с помощью кровоостанавливающего зажима вскрывается абсцесс на подобие того, как это делается при паротите, что позволяет избежать пересечения молочных ходов и развития длительно незаживающих молочных свищей. Кроме вскрытия, операция включает в себя некрэктомию, санацию и адекватное дренирование гнойника, согласно принципов изложенных в начале главы.

При флегмонозном и гангренозном мастите показана кратковременная предоперационная подготовка и чем тяжелей больная, тем интенсивнее проводится лечение. Флегмонозный мастит вскрывается множественными радиарными разрезами, количество которых определяется числом абсцессов, нередко разрезы сообщаются друг с другом. Наряду с этим показано иссечение некротических тканей, проточное дренирование с орошением антисептиками и другие лечебные мероприятия, применяемые для лечения гнойной раны.

В случае гангренозного мастита наряду с интенсивной терапией показана мастэктомия с открытым ведением раны, согласно законов гнойной хирургии, а по мере ее очищения, которое наступает примерно через 10-15 дней, можно выполнить аутодермопластику, при желании больной прибегают к последующему протезированию или пластическому воссозданию грудной железы.

Хронический инфильтративный мастит при длительном существовании и грубых морфологических изменениях в тканях, подтвержденных данными маммографии, УЗИ или компьютерной томографии и гистологического исследования биопсийного материала подлежат оперативному лечению, которое заключается в иссечении инфильтратов в пределах здоровых тканей (секторальная резекция) с обязательной экспресс-биопсией.

Профилактика мастита играет важную роль в снижении частоты мастита и должна включать в себя целый комплекс мероприятий в до- и послеродовом периоде. Среди них ключевые позиции занимают диспансеризация всех беременных женщин со своевременным выявлением заболеваний, патологии беременности и их своевременном лечении. При сниженных защитных силах организма показано применение анаболических гормонов (ретаболил, нерабол и др.), иммуностимуляторов (Т-активин, левомизоль и др.), биостимуляторов (метилуразил, солкосерил и др.), устранение местных предрасполагающих факторов путем подготовки грудной железы и соска к кормлению, сцеживание избытка молока, гигиенический уход и туалет соска до и после кормления.

Гидраденит - это воспаление апокриновых потовых желез. Заболевание чаще всего вызывается стафилококком.

Среди факторов, способствующих развитию гидрааденита, являются загрязнение кожных покровов вследствие несоблюдения гигиенических норм, их травматизация, повышенная потливость, снижение защитных сил организма.

Данная патология чаще всего развивается в подмышечных областях, реже в перианальной зоне. На месте внедрения инфекции через широкое устье апокриновой железы возникает очаг серозного воспаления до 1,0-1,5 см, который при прогрессирующем течении увеличивается до 2-3 см, сопровождается некрозом железы и окружающей клетчатки с формированием небольшого гнойника, который прорывается наружу. Клинически заболевание проявляется в большинстве своем местными симптомами и характеризуется умеренными болями в подмышечной области, усиливающимися при движении рукой, появлением болезненного узелка с гиперемией кожи над ним, который через 3-4 дня увеличивается, приобретает синюшно-багровый цвет, появляется флюктуация, свидетельствующая об абсцедировании гидрааденита. Особенностью заболевания является то, что процесс редко ограничивается поражением одной железы и характеризуется рецедивирующим течением. По причине внешнего сходства, при наличии нескольких очагов воспаления, выступающих в подмышечной области в виде воспалительных сосков, в просторечии это заболевание часто называют "сучье вымя".

В ряде случаев при длительном рецидивирующем течении заболевания может развиться целлюлит и фиброз подмышечной клетчатки с ограничением функции плечевого сустава.

В серозно-инфильтративной стадии проводится консервативное лечение, которое направлено непосредственно на очаг воспаления (антибиотикотерапия, повязка с антисептиками, физиолечение и др.) и предупреждение контаминации других потовых желез (удаление волос и протирание кожи 700 спиртом, хлоргексидином, формалином, УФО). В стадии гнойно-некротического воспаления показана операция, которая выполняется под местным обезболиванием, заключается во вскрытии гнойника, промывании раны 3% Н2О2, другими антисептиками и дренировании, чаще всего, полоской из перчаточной резины. При упорном течении процесса лечебные мероприятия должны быть направлены на повышение защитных сил организма (витаминотерапия, пища богатая белками, иммуностимуляторы, анатоксин, аутовакцина, гаммаглобин и др.), местно может быть применена противовоспалительная рентгенотерапия. Иногда при безуспешности всех методов и необратимых изменениях тканей подмышечной области прибегают к иссечению кожи и подкожной клетчатки вместе с потовыми железами и аутодермопластикой или пластикой полнослойным кожно-подкожным лоскутом на сосудистых связях.

3. Первая врачебная помощь при переломах заключается в следующем:

1. При наличии открытого перелома производится временная остановка кровотечения наложением жгута, давящей повязки или другим способом.

2. Выполняется местная анестезия (в область перелома, проводниковая, поперечного сечения, футлярная блокада по Вишневскому) в сочетании с общим обезболиванием (2 мл 2% раствора промедола внутримышечно).

3. С целью профилактики гнойных осложнений при открытых переломах накладывается защитная асептическая повязка, внутри¬мышечно вводятся антибиотики.

4. Транспортная иммобилизация табельными или подручными средствами.

5. В холодное время года производится укутывание поврежденной конечности без дополнительного согревания.

6. Наиболее щадящая транспортировка.

На этапах квалифицированной и специализированной помощи применяют как консервативные, так и оперативные методы лечения переломов. При этом соблюдаются три основных принципа:

1 - репозиция костных отломков;

2 - обездвиживание сопоставленных костных отломков и иммобилизация органа

3 - применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и сращение кости.

По показаниям производят первичную хирургическую обработку. Независимо от вида перелома при наличии смещения отломков производят их сопоставление - репозицию.

Билет№4

1. Местная анестезия. Местная анестезия – анестезия, достигающаяся воздействием анестезирующего вещества на нервные окончания и стволы в месте операции.

Местная анестезия обычно используется в амбулаторной практике при небольших хирургических вмешательствах или диагностических исследованиях. Местную анестезию используют при наличии противопоказаний к общей анестезии (наркозу).

Способы местной анестезии

Поверхностная анестезия предполагает нанесение анестетиков на кожу или слизистые, охлаждение. Для этого используются хлорэтил, местноанестезирующие вещества (1-5% растворы кокаина, 10% раствор новокаина, 0,25-3% растворы дикаина, 2-5% растворы лидокаина и тримекаина и другие).

Инфильтрационная анестезия. Тонкой иглой вводится в мягкие ткани 0,25-0,5% раствор новокаина (или других более современных анестетиков), в результате чего возникает пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика и блокируется проводимость нервных импульсов. При инфильтрационной анестезии достигается не только обезболивание, но и другая цель – гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга и уменьшает кровопотерю.

Регионарная анестезия – анестетик вводится в непосредственной близости к нервному стволу

Противопоказания к местной анестезии

непереносимость местных анестетиков;

нарушения психики больного;

повреждение тканей (грубые рубцы, выраженное воспаление, препятствующие выполнению инфильтрационной анестезии, кровотечение).

Местная анестезия начинается с премедикации (подготовительного лечения, когда больному вводят 1-2% раствор промедола, 0,1% раствор атропина, 0,25% раствора дроперидола или транквилизаторы.

Осложнения местной анестезии крайне редки. Могут быть: возбуждение, головокружение, дрожание рук, аллергические реакции, бледность, потливость, брадикардия, гипотензия, снижение артериального давления, судороги и др. Избежать осложнений помогает предварительная беседа с больным (уточнение непереносимости препаратов), тщательное соблюдение дозировки и техники анестезии.

2. Швы в хирургии, наложение шва

Для наложения швов необходим соответствующий инструментарий (иглодержатели, пинцеты, иглы и шовный материал). Швом достигается соединение краев раны. Швы могут быть поверхностными, когда они соединяют покровы (кожу), и глубокими (погружными), когда сближаются ткани в глубине, например апоневрозы, мышцы. Швы могут захватывать целиком и все ткани (поверхностные и глубокие).

Различные виды швов. Раны зашивают шелковыми или кетгутовыми швами..

Узловатый шов. При этом виде шва употребляют отдельные нити, которые проводят через края раны на определенном расстоянии одну от другой, приблизительно от одного до нескольких сантиметров, и завязывают обыкновенным или хирургическим узлом.

Непрерывный шов накладывают одной ниткой. Длина нитка колеблется в зависимости от длины раны, но берется несколько длиннее, ее, приблизительно от 30 до 40 см.

Матрацный шов. Этот шов применяется редко. Длина нитки приблизительно такая же, как и при непрерывном шве.

Шов на валиках. Для этого вида шва употребляют отдельные нити, как при узловатом шве, причем их затягивают и завязывают на марлевых валиках. Шов на валиках употребляют в тех случаях, когда нужно сблизить края раны при большом напряжении и приподнять их.

Проволочный шов накладывается бронзо-алюминиевой или серебряной проволокой. После наложения шва проволоку скручивают руками или специальным инструментом.

Швы в глубине тканей, остающиеся в тканях навсегда, накладываются преимущественно из рассасывающегося материала, главным образом кетгута, или же из вживающегося материала, например, шелка, льняных нитей. Эти швы носят название погружных.

Для сшивания кожи и вообще поверхностных тканей употребляют не рассасывающийся материал (скобки), а также шелк, льняные нити или, в более редких случаях, кетгут. Такой шов носит название поверхностного, или съемного.

Для сшивания различных видов тканей употребляют нити различной толщины. Там, где от шва требуется крепость, или там, где имеется натяжение, употребляют толстые нити (различной толщины). При сшивании нежных тканей, например слизистых оболочек, стенок кишок и т. д., употребляют тонкие нити (различной толщины).

Техника наложения швов. Узловатый шов накладывается следующим образом. Иглой на иглодержателе прокалывают края раны, удерживая их хирургическим пинцетом. Вкол иглы делают приблизительно на расстоянии 1 см от края раны (можно и меньше) вблизи пинцета, удерживающего край, проникая иглой снаружи внутрь раны с одной стороны и снутри кнаружи с другой стороны. Вколы делаются точно один против другого. Иглу можно проводить сразу через оба края, но лучше провести сначала через один край, а потом через другой. Проведя иглу с нитью через оба края, конец нити придерживают пинцетом или пальцами и удаляют иглу, а нить завязывают, сближая края раны таким образом, чтобы они везде прилегали друг к другу окровавленными поверхностями. После этого делают второй, третий шов и т.д. до тех пор, пока не будет зашита рана. Швы накладывают на расстоянии 1-2 см друг от друга (иногда реже). Иногда завязывают узлы после проведения всех ниток.

Техника завязывания узла. Простой узел. После проведения нити через края раны сближают их, берут один конец нити пальцами правой руки, другой конец пальцами левой руки и делают узел, а над ним второй.

Хирургический узел. После проведения через края раны нити ее завязывают, сблизив края раны. Берут один конец нити пальцами правой руки, другой - пальцами левой и делают сначала двойной узел, а над ним простой. Концы нити отрезают, отступя приблизительно на 1 см. Применяют и другие узлы.

Непрерывный шов. Непрерывный шов накладывают одной нитью. Вначале с одного края раны накладывают простой узловатый шов. Узел завязывают. Затем зашивают всю рану, следя за тщательностью прилегания краев раны и натягивая нить после каждого стежка. Дойдя до конца раны, завязывают конец с петлей, образовавшейся от неполного затягивания последнего стежка.

Швы снимают на 7-8-й день, а на лице - через 4-6 дней (можно удалить сразу все швы или часть их).

3.Послеоперационные осложнения со стороны дыхательных путей. Кроме развития тяжелейшего осложнения – строй недостаточности дыхания, связанной прежде всего с последствиями наркоза, большое внимание следует уделять профилактике послеоперационной пневмонии, являющейся одной из наиболее частых причин гибели больных в послеоперационном периоде. Принципы профилактики: ранняя активизация больных, антибиотикопрофилактика, адекватное положение в постели, дыхательная гимнастика, постуральный дренаж, разжижении мокроты и применение отхаркивающих средств, санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через инкубационную трубку при продленной ИВЛ или через специально наложенную микротрахеостому при спонтанном дыхании), горчичники, банки, массаж, физиотерапия.

Билет№5

1.Послеоперационный уход за больными, оперированными на жкт. После любой операции под наркозом больному позволяется пить через 2-3 часа. После операции на органах пищеварения пить не разрешается значительно дольше (например, после операции на кишечнике - 1-2 суток). Больному можно смачивать полость рта небольшими порциями кипяченой воды с лимоном. Для профилактики стоматита ротовую полость обрабатывают раствором калия перманганата (1:5000), 2% раствором борной кислоты (рис. 3.3). Для усиления слюноотделения рекомендуется сосать лимон. При выраженной сухости языка его смазывают смесью глицерина с лимонным соком или раствором лимонной кислоты. Если пациент самостоятельно не может ухаживать за полостью рта, медсестра должна помочь ему почистить зубы. Очень часто после операций на ЖКТ возникает вздутие кишечника. В таком случае необходимо ввести больному газоотводную трубку. Также по назначениям врача могут проводиться гипертонические или сифонные клизмы. Первое самостоятельное отхождение газов, а также появление перистальтики является благоприятными признаками. Частым проявлением осложнений послеоперационного периода со стороны органов пищеварения является рвота.

2. Остеомиелиты. Классификация. Гематогенный остеомиелит. Клиника, лечение. ОСТЕОМИЕЛИТ (osteomyelitis; греч. osteon кость + myelos костный мозг + -itis) - воспаление костного мозга, обычно распространяющееся на компактное игубчатое вещество кости и надкостницу.  В зависимости от путей инфицирования различают гематогенный (эндогенный) и негематогенный (экзогенный) остеомиелит. При гематогенном О. возбудители инфекции из эндогенного очага (кариозного зуба - одонтогенный О., небной миндалины - тонзиллогенный О. и т. п.) могут попадать в костную ткань по кровеносным сосудам; при негематогенном О. попадают через раны (огнестрельные, операционные, при открытых переломах), а также из очагов воспаления в тканях, прилегающих к кости. Различают также неспецифический О., вызываемый различной гноеродной микрофлорой (стафилококком, пневмококком, стрептококком, протеем, синегнойной палочкой, кишечной палочкой, реже анаэробами) и специфический О., вызванный возбудителями сифилиса, туберкулеза, бруцеллеза, лепры и др.  По клиническому течению выделяют острый, хронический и первично-хронический остеомиелит. Острый гематогенный О. является наиболее частой формой заболевания; наблюдается, как правило, у детей и подростков, чаще у мальчиков. Характеризуется флегмонозным воспалением костного мозга. По клин. течению различают 3 формы острого О.: токсическую (молниеносную), приводящую к смерти в первые дни заболевания; септикопиемическую, характеризующуюся наличием гнойных очагов в нескольких костях и внутренних органах; местную, при к-рой обычно имеется один остеомиелитический очаг.  Местная форма встречается у большинства больных острым О. Заболевание начинается внезапно. Характерны жалобы на сильную распирающую боль в кости, чаще рядом с крупным суставом, усиливающуюся при движении, недомогание, озноб. При обследовании обнаруживают признаки интоксикации (бледность кожи, заторможенность, вялость,гипертермию, одышку, тахикардию и др.) и местные изменения (вынужденное полусогнутое положение пораженной конечности, ограничение ее активных и пассивных движений из-за усиления боли). В более поздние сроки над остеомиелитическим очагом могут появиться инфильтрация мягких тканей и гиперемия кожи. Характерно возникновение резкой боли при поколачивании по области остеомиелитического очага или по оси длинной трубчатой кости. При исследовании крови определяютсялейкоцитоз с Нейтрофильным сдвигом, увеличение СОЭ, иногда умеренная анемия. Рентгенол. признаки острого О. обычно удается обнаружить лишь через 10-15 дней от начала заболевания.  Лечение острого О. должно проводиться в условиях хирургического стационара и сочетать хирургические и консервативные методы. К хирургическим относится перфорация кости с дренированием и активной санацией внутрикостного гнойника. В запущенных случаях показаны вскрытие флегмоны, гнойных затеков и трепанация кости в области остеомиелитического очага. Консервативное лечение должно быть комплексным и включать применение антибактериальных средств (высокие дозы антибиотиков,сульфаниламидные препараты, антисептики); дезинтоксикационные мероприятия (внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина, р-ров глюкозы); введение средств, стимулирующих обменные процессы (анаболические гормоны, метилурацил) и применение иммуномодуляторов (декарис и др.), витаминов; обязательную иммобилизацию пораженной конечности, физиотерапевтические процедуры и др. Прогноз при своевременно начатом адекватном лечении, как правило, благоприятный. Однако нередко острый О. переходит в хронический.  Хронический О. может быть следствием всех клин. форм острого остеомиелита. В кости формируется полость (секвестральная коробка), содержащая жидкий гной и секвестры (рис.). В большинстве случаев имеются наружные гнойные свищи. Характерно волнообразное течение заболевания, при к-ром фаза ремиссии сменяется фазой рецидива. Клин. картина в фазе ремиссии отличается улучшением общего состояния, нормализацией температуры тела, исчезновением боли в конечности, уменьшением или прекращением выделения гноя из свищей, улучшением показателей крови. Происходит формирование остеомиелитических полостей и заканчивается секвестрация. Продолжительность фазы ремиссии может колебаться от нескольких недель до многих лет. 

3. Выбор обезболивания в хирургии. Масочный наркоз. Осложнения. Масочный наркоз — это способ обезболивания, основанный на погружении головного мозга в состояние специфического медикаментозного сна за счет вдыхания человеком препаратов для наркоза.

Его отличительные особенности

Обезболивающий эффект общего типа. Это значит, что анестезия обуславливается выключением сознания с потерей всех видов чувствительности, в том числе болевой. Это дает возможность абсолютно безболезненно и беспрепятственно выполнять определенный объем оперативных вмешательств и медицинских манипуляций.

Путь поступления в организм средств для достижения медикаментозного сна – ингаляционно-масочный. Используемые препараты обладают физическим свойством переходить из жидкого состояния в газообразное. Пропитанная ими марлевая салфетка на маске помещается в области дыхательных путей. С вдыхаемым паром действующее вещество попадает в легочную ткань, где и происходит его всасывание в кровь.

Глубина и продолжительность. По сравнению с другими методами общей анестезии, масочный наркоз обладает самыми скромными возможностями. Он поверхностный, вызывает кратковременное и относительно умеренное погружение пациента в состояние наркотического сна. Масочный наркоз сложно проводить, но умелому анестезиологу его будет вполне достаточно, чтобы достичь хирургической стадии наркоза, необходимой для проведения операции.

Не вызывает выраженного торможения дыхательного центра и мускулатуры, участвующей в дыхании, что упрощает технику введения в наркоз и мониторинг за состоянием пациента.

Отсутствие возможности адекватно дозировать количество поступающего в организм препарата.

Плавный выход из состояния медикаментозного сна. Болевая чувствительность возвращается быстрее, чем сознание.

В каких случаях проводится

Целесообразность в применении масочного наркоза возникает в тех случаях, когда нужно на короткий срок (до 30 минут) выключить сознание, двигательную активность и болевую чувствительность у пациентов, пребывающих в тяжелом состоянии или с чувствительной центральной нервной системой. В эту категорию людей входят дети ранних возрастных групп и пожилые. Самое широкое применение масочный наркоз нашел именно в детской хирургии при выполнении небольших непродолжительных оперативных вмешательств и манипуляций.

Осложнения

При правильном выборе метода общего обезболивания встречаются редко. В основном они связаны с:

Непредвиденными аллергическими реакциями и анафилактическим шоком;

Внезапной остановкой сердца и дыхания;

Регургитацией (обратным забрасыванием) содержимого желудка в гортань и бронхи при несоблюдении правил подготовки;

Передозировкой медикаментозных средств и длительным пребыванием пациента в состоянии медикаментозного сна, заторможенностью.

6 Билет. 1)ИСТОРИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ. УЧЕНИЯ О ГРУППАХ КРОВИ.

Историю развития можно условно разделить на четыре периода.

I.Период. Древний - был самым продолжительны и самым бедным по фактам, освещающим историю применения крови, с лечебной целью. Вера в переливание крови была настолько велика, что в 1492 г. Папа Римский Иннокентий VIII решился перелить себе кровь с целью продления жизни, опыт не увенчался успехом, и папа умер. О полезности смешивания крови больных людей с кровью здоровых писал Гиппократ. Первое упоминание об успешном применении крови при лечении ран было обнаружено в рукописном лечебнике XI в. на грузинском языке. В книге Либавия, опубликованной в 1615 г., впервые описывается переливание крови от человека к человеку посредством соединения их сосудов серебряными трубочками.

II.Период. Начало периода связано с открытием Гарвеем закона кровообращения в 1628 г. С этого времени благодаря правильному пониманию принципов движения крови в живом организме вливание лечебных растворов и переливание крови получили анатомо-физиологические обоснования. В 1666 г. в Королевском обществе в Лондоне обсуждался доклад выдающегося анатома и физиолога Ричарда Лоуэра, он впервые с полным успехом произвел переливание крови от одной собаки другой. Первое переливание крови от животного человеку было произведено в 1667 г. во Франции придворным врачом Людовика XIV Дени, профессором философии и математики, в последствии ставшим профессором медицины. Первое упоминание о переливании крови при ранениях принадлежит И.В. Буяльскому (1846), хирургу и анатому, профессору Медико-хирургической академии, одному из сторонников переливания крови в России. В 1865 г. В.В. Сутугин – русский врач и исследователь защитил докторскую диссертацию «О переливании крови», ему принадлежит идея консервирования крови. Несмотря на ряд убедительных экспериментально-клинических исследований наших соотечественников переливание крови в клинической практике в последней четверти XIX в. применялось редко, а затем было полностью остановлено.

III. Период. В 1901 г. венский бактериолог Карл Ландштейнер установил деление людей на группы по изосерологическим свойствам их крови и описал три группы крови человека. Четвертая автором была описана как исключение.

В1930 г. он был удостоен Нобелевской премии. В 1940 г. Карл Ландштейнер вместе с американским трансфузиологом и иммунологом Винером открыл еще один важный признак крови, названный резус-фактором. Чешский врач, профессор неврологии и психиатрии университета в Праге, Ян Янский в 1907 г. выделил четыре группы крови человека, чем было подтверждено открытие Ландштейнера. В 1921 г. на съезде американских бактериологов, патологов и иммунологов решено было пользоваться номенклатурой групп крови, предложенной Янским. Другое важное открытие было сделано в1914-1915 гг., когда почти одновременно В.А. Юревич (в России), Hustin (в Бельгии), Agote (в Аргентине), Lewison (в США) применили с целью стабилизации крови лимоннокислый натрий.

В связи с открытием групп крови и с введением в практику лимоннокислого натрия интерес к переливанию крови в клинической практики резко возрос. Сделанные открытия позволили назвать данный период истории переливании крови научным.

IV. Период. Еще в начале этого периода в 1924 г. С.С. Брюхоненко был предложен аппарат искусственного кровообращения «автожектор». Впервые в мире были разработаны такие новые методы трансфузии, как переливание посмертной (Шамов В.Н., 1929; Юдин С.С., 1930), плацентарной (Малиновский С.С., 1934), утильной крови (Спасокукоцкий С.И., 1935). С середины XX века в разных странах начаты исследования по созданию кровезаменителей. В настоящее время учение о кровезамещающих жидкостях представляет собой отдельную проблему, тесно связанную с проблемой переливания крови. В настоящее время во всех цивилизованных странах мира существует и постоянно совершенствуется государственная система службы крови, составной частью которой является служба крови вооруженных сил, рассчитанная на автономное обеспечение потребностей военных лечебных учреждений в крови в мирное и военное время.

В основах деления крови на группы лежит наличие в эритроцитах человека аггллютиногенов А и В, а в сыворотке крови агглютининов α и β. В зависимости от наличия или отсутствия агглютиногенов и агглютининов определяют групповую принадлежность крови. У человека встречается 4 группы комбинаций набора агглютиногенов и агглютининов и, следовательно, 4 группы крови.

Первая группа 0 (I).В эритроцитах не содержится агглютиногенов (0),

а в сыворотке содержатся агглютинины α и β.

Вторая группа - А (II). В эритроцитах содержится агглютиноген А, а сыворотке – агглютинин β.

Третья группа – В (III). В эритроцитах содержится агглютиноген В, а сыворотке – агглютинин α.

Четвертая группа – АВ (IV). Эритроциты содержат оба агглютиногена (А и В), но в сыворотке отсутствуют агглютинины.

При встрече агглютиногена А с агглютинином α и агглютиногена В с агглютинином β в пробирке возникает реакция агглютинации (склеивание), а живом организме наступает гемолиз эритроцитов переливаемой (донорской) крови.

2)ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ.

Первичная хирургическая обработка ран (ПХО). Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель — удалить нежизнеспособные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.

Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную —на протяжении вторых суток и позднюю— спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупредить развитие в ране инфекционных осложнений.

Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна ее в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений.

Первичная хирургическая обработка начинается с рассечения раны. Окаймляющим разрезом шириной 0,5—1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз /-образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц наледствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах. После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей. Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотрагивании пинцетом. Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. (свободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).

3)СТОЛБНЯК. КЛИНИКА. ПРОФИДАКТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.

Столбняк (лат. Tetanus) - зооантропонозное бактериальное острое инфекционное заболевание с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся поражением нервной системы и проявляющееся тоническим напряжением скелетной мускулатуры и генерализованными судорогами.

Клиника.

В клинике столбняка выделяют скрытый или инкубационный период, который длится от 1 до 30 дней. Характерна закономерность, выражающаяся в том, что чем короче этот период, тем выше вероятность летального исхода.

Период начальных проявлений. В этот период отмечается немотивированная раздражительность, утомляемость, обильная потливость. Больной жалуется на поперхивание в горле, затруднения при проглатывании, часто трудно открывать рот. В области раны выявляются подергивания мышц.

Период разгара. При этом в клиническом отношении важное значение приобретают судорожный и нейровегетативный синдромы.

Судорожный синдром проявляется сокращением различных мышц или групп мышц. Могут быть клонические судороги, во время которых происходит чередование сокращения и расслабления. Другой формой являются тонические судороги, при которых преобладает фаза сокращения мышечных волокон.

В зависимости от того, какие мышцы вовлекаются в судороги, существуют различные симптомы столбняка. При тоническом сокращении жевательных мышц наблюдается их тризм, затрудняющий открытие рта. При судорожном сокращении мимической мускулатуры отмечается презрительное выражение лица, получившее название «сардонической» или «дьявольской улыбки».

Малейший световой или звуковой раздражитель вызывает усиление судорог. Они быстро распространяются на мышцы шеи, спины, всего тела. При этом тело может принять выгнутое положение, которое носит название опистотонуса.

Во время судорог сокращения бывают настолько сильными, что возможны переломы костей и разрывы мышц.

Нейровегетативный синдром проявляется повышением артериального давления, учащением пульса, электрической нестабильностью деятельности сердца в виде экстрасистолии вплоть до фибриляции и синкопе (остановка сердца). В финале заболевания отмечается повышение температуры тела до критических величин. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть эрозии и язвы, эрозивные кровотечения, а также паралитическая кишечная непроходимость.

В 60–80% случаев смерть наступает от легочных осложнений, в основе которых лежит ряд факторов. В продромальный период под воздействием токсинов наблюдается ультраструктурное поражение сосудов малого круга кровообращения. В дальнейшем под влиянием гиперадренореактивности эти нарушения усугубляются развитием крайне выраженной дыхательной недостаточности. Полное истощение дыхательной функции вследствие поражения дыхательного центра, а также возможная аспирация рвотных масс во время судорог приводит к развитию пневмонии. При вовлечении в судорожный процесс дыхательной мускулатуры (межреберных и диафрагмальных мышц) наступает остановка дыхания.

Лечение.

Лечение столбняка рассматривается как реанимационная проблема. Лечебные мероприятия целесообразно проводить в условиях реанимационного отделения, в редких случаях пребывание таких больных возможно в хирургическом стационаре. В организационном отношении для оказания специализированной помощи больным столбняком, особенно в тяжелых случаях, оптимальным является вызов реанимационной бригады на себя, либо транспортировка его в реанимационный центр на специальной машине (самолетом или вертолетом).

Комплекс лечебных воздействий включает следующие мероприятия:

1). Ликвидация судорог, которая достигается введением седативных препаратов или нейролептиков. При недостаточной их эффективности используются миорелаксанты с обязательной искусственной вентиляцией легких.

2). Адекватная вентиляция легких, которая возможна только при использовании аппаратов искусственного дыхания. В особо тяжелых случаях показана трахеостомия и проведение искусственной вентиляции легких через нее.

3). Коррекция нарушений сердечной деятельности.

4). Парентеральное питание и коррекция метаболических нарушений.

5). Профилактика и лечение стрессовых язв и паралитической кишечной непроходимости путем применения препаратов, улучшающих микроциркуляцию.

6). Контроль и коррекция нарушений свертывающей и противосвертывающей систем.

7). Рациональная антибактериальная терапия, направленная на предупреждение инфекционных осложнений, в том числе пневмонии.

8). Специфическое лечение, включающее использование противостолбнячной сыворотки в дозе 100000 – 200000 МЕ внутривенно в максимально короткие сроки. При тяжелом течении заболевания введение сыворотки повторяют до исчезновения судорожного синдрома.

9). Связывание тетанотоксина с помощью столбнячного анатоксина (по 1–2 мл 3–4 раза в день с интервалом в 1–2 дня до 40 тысяч МЕ на курс лечения).

Профилактика.

Профилактика столбняка осуществляется путем проведения специфических и неспецифических мероприятий.

Неспецифическая профилактика реализуется с помощью операции первичной хирургической обработки раны, во время которой при иссечении ее краев из раневой зоны удаляются микробы, а также создаются неблагоприятные условия для жизнедеятельности оставшейся микрофлоры.

Специфическая профилактика включает: активную иммунизацию (введение столбнячного анатоксина); пассивную иммунизацию (введение противостолбнячной сыворотки).

БИЛЕТ 7.

1)ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ.УРОГРАФИЯ ПОКАЗАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ.

Ультразвуковое исследование позволяет оценить размеры, положение и подвижность почек, размер паренхимы, определить наличие и степень дилатации чашечно-лоханочной системы, локализацию камня(ей) и определить его линейные размеры. Ультразвуковая картина камня почки характеризуется наличием гиперэхогенного участка с акустической тенью («дорожкой») дистальнее его.

Обзорная рентгенография показана с целью обнаружения и локализации рентгенопозитивных (рентгеноконтрастных) теней, подозрительных на конкременты, в проекции почек, мочеточников и мочевого пузыря. Камни могут быть рентгенопозитивными (рентгеноконтрастными), рентгенонегативными (рентгенонеконтрастными) или малоконтрастными, что зависит от химического состава (прежде всего, присутствия и количества кальциевого компонента) мочевых камней. Конкременты, состоящие из кальций-оксалатов и кальций-фосфатов, отчетливо видны на рентгенограммах. Камни, состоящие из мочевой кислоты и ее солей (ураты), на обзорных рентгенограммах не видны. «Невидимость» камня на обзорном снимке может быть обусловлена не только химическим составом, но и плохим качеством снимка, проекцией камня на кости скелета и прочими причинами (асцит, ожирение и т. д.). Камни почки и мочеточника нередко приходится дифференцировать от обызвествленных лимфатических узлов и флеболитов в области таза, камней желчного пузыря, теней каловых масс, инородных тел кишечника. Уточнить характер и локализацию тени помогает экскреторная урография.

Показаниями к экскреторной урографии являются: камень (данные УЗИ и обзорного снимка), размеры которого не позволяют рассчитывать на самостоятельное отхождение, рентгенонегативный камень, уретерогидронефроз, двусторонний нефролитиаз, рецидив заболевания, любые патологические изменения в противоположной почке при одностороннем нефролитиазе, сомнения в генезе почечной колики и т.д. Рекомендуется проводить ее в безболевом периоде (вне почечной колики). При полной окклюзии мочеточника камнем, рентгеноконтрастное вещество располагается над камнем в расширенном мочеточнике, как бы указывая на камень (симптом Лихтенберга). При рентгенонегативном камне почки или мочеточника на фоне рентгеноконтрастного вещества определяется дефект наполнения, соответствующий конкременту.

Дополнительные рентгенологические исследования:

ретроградная (восходящая) уретеропиелография, а при наличии нефростомического дренажа - антеградная пиелография выполняются по показаниям. Показанием к выполнению ретроградной уретеропиелографии являются сомнения относительно диагноза мочекаменной болезни или при рентгенонегативном камне.

2)ИНТЕНСИВАНЯ ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИИ.

Основная задача интенсивной терапии в предоперационном периоде — достижение возможно полной компенсации нарушенных жизненно важных функций и систем организма. Имеются в виду не только нарушения функционального состояния органов и систем в связи с определяющим хирургическую патологию процессом, но также различные сопутствующие заболевания или состояния, например, бронхиальная астма, тиреотоксикоз, ишемическая болезнь сердца и др.

В процессе интенсивной предоперационной (если она осуществляется) терапии следует обязательно учитывать нежелательные эффекты специальной хирургической подготовки (частые промывания желудка, клизмы, дегидратационная терапия и т. д.), которая в свою очередь может усугубить нарушенный баланс электролитов, воды, белка и др. Предоперационная подготовка должна быть адекватной, интенсивной и, если это возможно, короткой. В палаты интенсивной терапии (ПИТ) поступают больные с нарушением функций жизненно важных органов независимо от его причины. Основанием для перевода больных в соответствующие отделения больницы является стабилизация этих функций, в среднем для этого необходимо 2—3 дня. Койка интенсивной терапии должна быть освобождена, как только отпадет необходимость в интенсивной терапии. Не следует помещать в ПИТ больных хроническими неизлечимыми заболеваниями, если у них нет острых расстройств функций жизненно важных органов, а также больных, медленно угасающих от неизлечимых болезней. Нерационально направлять на койку интенсивной терапии больных после небольших хирургических вмешательств, проведенных под наркозом. Более целесообразно оставить таких больных под наблюдением анестезиолога в палате пробуждения или в наркозной комнате до восстановления сознания и адекватного спонтанного дыхания, а затем отправить их в палаты хирургического отделения. Наиболее тяжелых больных с выраженными нарушениями гемодинамики и дыхания следует поместить в реанимационный зал, а затем через 1—2 дня перевести в ПИТ. Больных с гнойными процессами, нуждающихся в интенсивном лечении, следует поместить в изоляторы или в специально выделенные и изолированные от чистой зоны палаты. Согласно действующим штатным нормативам в ПИТ одна медицинская сестра обслуживает 3 больных. Однако нередко возникают ситуации, когда одна сестра с трудом успевает обслужить одного больного, что необходимо учитывать при распределении персонала.

3)ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА. Эпидемиология злокачественных опухолей изучает особенности заболевания определенных групп населения, характери­зуя различные стороны условий жизни населения и влияние этих условий на заболеваемость. Ее задачей является сравни­тельное изучение распространенности злокачественных опухолей в разных странах у разных народов и в более ограниченных популяциях. Например - рак молочной железы в Японии встречается реже, чем в Европе; в тех местностях, где наблю­дается высокая заболеваемость зобом, учащаются случаи рака щитовидной железы.

Эпидемиология злокачественных опухолей изучает влияние на их развитие следующих факторов: бытовых привычек, осо­бенностей питания, воздействия вредных химических веществ, физических (промышленных) факторов, воздействие социаль­но-экономических условий, курение табака, сильного солнеч­ного облучения, национальных обычаев, возраста.

Обогащение наших эпидемиологических познаний представляет собой важный фактор для разработки мероприятий с целью предупреждения рака.

БИЛЕТ 8.

1)АНТИСЕПТИКА И ЕЕ ВИДЫ. Антисептика это комплекс мероприятий, направленный на уничтожение микробов в ране, в патологических образованиях и в организме в целом.

Виды антисептики:

1). Механическая антисептика.

2). Физическая антисептика.

3). Химическая антисептика.

4). Биологическая антисептика.

Механическая антисептика

это уничтожение микроорганизмов механическими методами. На практике это сводится к удалению тканей, содержащих микроорганизмов. Механическая антисептика является самой главной, т.к. если не удален очаг инфекции, бороться с ней химическими и биологическими методами практически бесполезно. К методам механической антисептики относятся:

1). Туалет раны (обработка кожи вокруг раны, удаление раневого экссудата, некротизированных тканей).

2). Первичная хирургическая обработка раны (рассечение, иссечение инфицированных и нежизнеспособных тканей, гемостаз, дренирование для оттока экссудата). ПХО проводится для профилактики нагноения раны.

3). Вторичная хирургическая обработка (рассечение, иссечение некротических тканей, удаление гноя, широкое дренирование).

4). Другие операции и манипуляции (вскрытие абсцессов, флегмон, панариция, остеомиелита и др., пункция гайморовой пазухи, плевральной полости).

Физическая антисептика

это физические методы, создающие в ране неблагоприятные условия для микробов:

1). Использование гигроскопичного перевязочного материала (марля, вата). Тампонаду раны нужно производить рыхло, т.к. при этом значительно увеличивается отток экссудата.

2). Применение гипертонического раствора хлорида натрия (10%, у детей 5%). При смачивании тампонов гипертоническим раствором за счет разницы осмотического давления отток экссудата из раны идет быстрее.

3). Дренирование основано на принципах капиллярности и сообщающихсятсосудов. Выделяют 3 вида дренирования:

Пассивное дренирование. Используют резиновые полоски, трубки (резиновые, силиконовые или полихлорвиниловые), а также сигарные дренажи (внутрь перчатки или ее пальца вводится тампон, смоченный антисептиком). В последнее время чаще используют двухпросветные трубки.

Активное дренирование: к дренажной трубке присоединяют пластмассовую гармошку, резиновую грушу или специальный электрический отсос. В них создается отрицательное давление, за счет чего экссудат активно поступает в их полость. Активное дренирование возможно только при полной герметичности раны, т.е. она должна быть полностью ушита.

Проточно-промывное дренирование: в рану устанавливаю не менее 2 дренажей. По одному из них постоянно вводят антисептики (антибиотики, протеолитические ферменты), по другому она оттекает. Первый дренаж должен располагаться в верхнем углу раны, а выводной в нижнем. Проточно-промывное дренирование характерный пример смешанной антисептики, т.к. при нем применяются химические, физические и биологические методы.

4). Воздействие факторами внешней среды:

Лечение ран без наложения повязки в палатах с повышенной температурой и низкой влажностью. Это ведет к высушиванию раны на ней образуется струп, под которым микроорганизмы гибнут.

Промывание раны.

5). Применение сорбентов.

Используют углесодержащие вещества (полифепан, уголь СМУС-1), а также пропитанные сорбентами специальные салфетки (изготавливаются в заводских условиях).

6). Применение технических средств:

Ультрафиолетовое облучение раны: вызывает гибель микробов, а также способствует подсыханию раны.

Обработка ультразвуковом (кавитация): в рану наливают антисептик и вводят наконечник прибора, являющегося источником ультразвука. Под влиянием ультразвука улучшается микроциркуляция в стенках раны, быстрее отторгаются некротизированные ткани, нарушается метаболизм клеток микроорганизмов.

Лазерное облучение малой мощности оказывает бактерицидное действие. Обычно используются газовый (углекислый) лазер.

Рентгенотерапия применяется для подавления инфекции в глубоких тканях и костях.

Химическая антисептика

основана на применении химических веществ (антисептиков) для уничтожения микробов в ране.

2)ПНЕВМАТОРОКС.

Пневмото́ракс (от др.-греч. πνεῦμα — дуновение, воздух и θώραξ — грудь) — скопление воздуха или газов в плевральной полости. Он может возникнуть спонтанно у людей без хронических заболеваний лёгких («первичный»), а также у лиц с заболеваниями лёгких («вторичный») и искусственный пневмоторакс (введение воздуха в плевральную полость, приводящее к коллапсу поражённого лёгкого). Многие пневмотораксы возникают после травмы грудной клетки или как осложнение лечения.

Диагноз может быть выставлен при физикальном обследовании в некоторых случаях, но иногда необходима рентгенография грудной клетки или компьютерная томография (КТ). В некоторых ситуациях пневмоторакс приводит к тяжёлой нехватке кислорода и снижению кровяного давления, прогрессируя в остановку сердца при отсутствии лечения; такое состояние называют напряжённый пневмоторакс.

Виды пневмоторакса

По связи с окружающей средой различают:

Закрытый пневмоторакс. При этом виде в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется.

Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом. Может сопровождаться гемотораксом.

Клапанный пневмоторакс. Этот вид пневмоторакса возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. При этом с каждым дыхательным движением давление в плевральной полости нарастает. Это самый опасный вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из дыхания присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды.

Клиническая картина

Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой. Ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, перкуторно — звук с коробочным оттенком. Может определяться подкожная эмфизема.

Лабораторные исследования

При анализе газов артериальной крови гипоксемия (РаО2 < 80 мм рт.ст.) наблюдается у 75 % больных с пневмотораксом.

Рентгенография органов грудной клетки

Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция — переднезадняя, при вертикальном положении больного).

Рентгенографическим признаком пневмоторакса является визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделенной от грудной клетки.

Частой находкой при пневмотораксе является смещение тени средостения в противоположную сторону. Так как средостение не является фиксированной структурой, то даже небольшой пневмоторакс может вести к смещению сердца, трахеи и других элементов средостения, поэтому контралатеральный сдвиг средостения не является признаком напряженного пневмоторакса.

Около 10-20 % пневмотораксов сопровождаются появлением небольшого плеврального выпота (в пределах синуса), причем при отсутствии расправления пнемоторакса количество жидкости может увеличиваться.

Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов КТ является более надежным методом по сравнению с рентгенографией.

Симптомы

Острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе;

Одышка;

Учащённое дыхание;

Приступы сухого кашля;

Учащённое сердцебиение;

Чувство панического страха;

Бледность кожных покровов;

3)ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ (панариций). Панариций

• гнойные заболевания пальцев.

Этиология: в подавляющем большинстве случаев стафилококк.

Пути контаминации: мелкие повреждения.

Классификация панарициев.

1. Кожный, 2. Ногтевой (паронихия, подногтевой), 3. Подкожный, 4. Сухожильный (тендовагинит), 5. Суставной, 6. Костный, 7. Пандактилит.

Стадии воспаления:

1) серозно-инфильтративная; 2) гнойно-некротическая.

Клиника: 1) пульсирующая боль; 2) отек; 3) гиперемия; 4) местное повышение температуры; 5) флюктуация; 6) нарушение функции.

Лечение.

1. Консервативное: 1) инфильтрация тканей раствором новокаина с антибиотиками; 2) иммобилизация; 3) антибиотикотерапия; 4) местная гипотермия; 5) ванночки с раствором антисептика.

2. Оперативное: 1) вскрытие и дренирование гнойного очага; 2) некрэктомия.

БИЛЕТ 9

1)ИСТОРИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ. УЧЕНИЯ О ГРУППАХ КРОВИ.

Историю развития можно условно разделить на четыре периода.

I.Период. Древний - был самым продолжительны и самым бедным по фактам, освещающим историю применения крови, с лечебной целью. Вера в переливание крови была настолько велика, что в 1492 г. Папа Римский Иннокентий VIII решился перелить себе кровь с целью продления жизни, опыт не увенчался успехом, и папа умер. О полезности смешивания крови больных людей с кровью здоровых писал Гиппократ. Первое упоминание об успешном применении крови при лечении ран было обнаружено в рукописном лечебнике XI в. на грузинском языке. В книге Либавия, опубликованной в 1615 г., впервые описывается переливание крови от человека к человеку посредством соединения их сосудов серебряными трубочками.

II.Период. Начало периода связано с открытием Гарвеем закона кровообращения в 1628 г. С этого времени благодаря правильному пониманию принципов движения крови в живом организме вливание лечебных растворов и переливание крови получили анатомо-физиологические обоснования. В 1666 г. в Королевском обществе в Лондоне обсуждался доклад выдающегося анатома и физиолога Ричарда Лоуэра, он впервые с полным успехом произвел переливание крови от одной собаки другой. Первое переливание крови от животного человеку было произведено в 1667 г. во Франции придворным врачом Людовика XIV Дени, профессором философии и математики, в последствии ставшим профессором медицины. Первое упоминание о переливании крови при ранениях принадлежит И.В. Буяльскому (1846), хирургу и анатому, профессору Медико-хирургической академии, одному из сторонников переливания крови в России. В 1865 г. В.В. Сутугин – русский врач и исследователь защитил докторскую диссертацию «О переливании крови», ему принадлежит идея консервирования крови. Несмотря на ряд убедительных экспериментально-клинических исследований наших соотечественников переливание крови в клинической практике в последней четверти XIX в. применялось редко, а затем было полностью остановлено.

III. Период. В 1901 г. венский бактериолог Карл Ландштейнер установил деление людей на группы по изосерологическим свойствам их крови и описал три группы крови человека. Четвертая автором была описана как исключение.

В1930 г. он был удостоен Нобелевской премии. В 1940 г. Карл Ландштейнер вместе с американским трансфузиологом и иммунологом Винером открыл еще один важный признак крови, названный резус-фактором. Чешский врач, профессор неврологии и психиатрии университета в Праге, Ян Янский в 1907 г. выделил четыре группы крови человека, чем было подтверждено открытие Ландштейнера. В 1921 г. на съезде американских бактериологов, патологов и иммунологов решено было пользоваться номенклатурой групп крови, предложенной Янским. Другое важное открытие было сделано в1914-1915 гг., когда почти одновременно В.А. Юревич (в России), Hustin (в Бельгии), Agote (в Аргентине), Lewison (в США) применили с целью стабилизации крови лимоннокислый натрий.

В связи с открытием групп крови и с введением в практику лимоннокислого натрия интерес к переливанию крови в клинической практики резко возрос. Сделанные открытия позволили назвать данный период истории переливании крови научным.

IV. Период. Еще в начале этого периода в 1924 г. С.С. Брюхоненко был предложен аппарат искусственного кровообращения «автожектор». Впервые в мире были разработаны такие новые методы трансфузии, как переливание посмертной (Шамов В.Н., 1929; Юдин С.С., 1930), плацентарной (Малиновский С.С., 1934), утильной крови (Спасокукоцкий С.И., 1935). С середины XX века в разных странах начаты исследования по созданию кровезаменителей. В настоящее время учение о кровезамещающих жидкостях представляет собой отдельную проблему, тесно связанную с проблемой переливания крови. В настоящее время во всех цивилизованных странах мира существует и постоянно совершенствуется государственная система службы крови, составной частью которой является служба крови вооруженных сил, рассчитанная на автономное обеспечение потребностей военных лечебных учреждений в крови в мирное и военное время.

В основах деления крови на группы лежит наличие в эритроцитах человека аггллютиногенов А и В, а в сыворотке крови агглютининов α и β. В зависимости от наличия или отсутствия агглютиногенов и агглютининов определяют групповую принадлежность крови. У человека встречается 4 группы комбинаций набора агглютиногенов и агглютининов и, следовательно, 4 группы крови.

Первая группа 0 (I).В эритроцитах не содержится агглютиногенов (0),

а в сыворотке содержатся агглютинины α и β.

Вторая группа - А (II). В эритроцитах содержится агглютиноген А, а сыворотке – агглютинин β.

Третья группа – В (III). В эритроцитах содержится агглютиноген В, а сыворотке – агглютинин α.

Четвертая группа – АВ (IV). Эритроциты содержат оба агглютиногена (А и В), но в сыворотке отсутствуют агглютинины.

При встрече агглютиногена А с агглютинином α и агглютиногена В с агглютинином β в пробирке возникает реакция агглютинации (склеивание), а живом организме наступает гемолиз эритроцитов переливаемой (донорской) крови.

2)ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ И ТРАНСПОРТИРОВАКА БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СОТРЯСЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА .

Первое, что нужно сделать при оказании доврачебной помощи – запретить больному двигаться, а тем более пытаться сесть

Полную картину травмы может дать только рентген позвоночника.

Факторы, на которые надо обратить внимание при оказании первой доврачебной помощи:

В сознании ли пострадавший

Есть ли дыхание

Прощупывается ли пульс и нормальная ли у него наполненность

Чувствует ли человек боль

Положительные четыре ответа – благоприятный признак, и можно приступать к перекладыванию пострадавшего на носилки и бережной транспортировке.

Если малейшее движение доставляет нестерпимую боль, а место выше ушиба отечно, скорее всего произошел перелом. Для обезболивания можно сделать уколы препаратов:

Анальгетиков

Новокаина

Гидрокортизона или любого другого кортикостероида

При нарушениях чувствительности ниже области травмы или сумеречном сознании, обезболивающие в таблетках давать нельзя из-за возможной дисфагии

Бессознательное состояние может быть симптомом болевого или спинального шока. Первое происходит из-за сдавливания нерва, второе — из-за травмы спинного мозга.

Правила транспортировки при переломе

В транспортировке должны участвовать не менее трех, а еще лучше — пять человек: каждый контролирует свой отдел

Пострадавшего нужно переложить на жесткие носилки на спину.

Если средство для переноса мягкое, то транспортировку придется осуществлять на животе

Все отделы позвоночника, шейный в том числе и ноги нужно зафиксировать при помощи бинтов, жгутов, веревок и т.д.

Если есть картон и марля, можно изготовить простейший шейный корсет. Если нет – один человек постоянно фиксирует положение головы, придерживая ее ровно руками в области ушей.

Признаки, по которым можно распознать перелом:

При неосложненных переломах в шейном и грудном отделах возникают нервно-корешковый синдром в виде сильнейшей боли в месте перелома, отдающейся в другие места.

Если перелом в грудном или шейном отделах осложнен травмой спинного мозга, то ему свойственны синдромы миелопатии:

затрудненное дыхание, асфиксия (худший вариант – дыхательный паралич)

аритмия (мерцательная, брадикардия)

головокружение и тошнота

потеря чувствительности в расположенных ниже уровня участках тела и конечностях

Так как ствол спинного мозга заканчивается на уровне первого – второго поясничного позвонка и далее «вырождается» в переплетенные в нить нервные волокна, перелом в поясничном отделе позвоночника считается менее опасным, и при нем в основном возникает синдром «конского хвоста»:

боль, отдающаяся в ноги и ягодицы

потеря чувствительности и слабость в нижних конечностях (при разрыве нервных волокон)

нарушения функций органов таза

При повреждении спинного мозга в сегменте верхних двух поясничных позвонков возможны:

паралич ног

неспособность самостоятельно контролировать физиологические процессы по причине «выхода из строя» сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки

Сотрясение мозга – это повреждение мозга, при котором в результате внешнего удара головной мозг ударяется о внутренние стенки черепа.

Признаки и симптомы сотрясения головного мозга

Предварительно определить сотрясение мозга можно по следующим признакам:

Потеря сознания

Раздвоение в глазах

Головная боль

Тошнота

Слабость

В медицинской сфере помощь при сотрясении мозга называют так: «Холод, голод и покой» - кратко и очень информативно.

3)ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ О ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Понятие о хирургической инфекции. Среди многочисленных хирургических болезней значительную группу составляют заболевания, причиной которых являются различные микроорганизмы, вызывающие гнойно-воспалительные и гнойно-некротические процессы в органах и тканях, лечение которых осуществляют хирургическими методами.

Хирургическая инфекция, основу которой составляет гнойная инфекция, очень распространена и затрудняет оперативные вмешательства и различные травматические повреждения. Среди больных общих хирургических стационаров она составляет не менее трети, а среди причин смерти занимает второе место.

Основными причинами распространения хирургической инфекции является: Нарушение асептического режима в хирургических отделениях, появление патогенных резистентных штаммов микроорганизмов в лечебных учреждениях (госпитализм), снижение иммунобиологической реактивности организма через социальные и экологические причины, увеличение количества оперированных пациентов пожилого и старческого возраста и т.д. Учитывая это, своевременное выявление, лечение и проведение профилактических мероприятий по хирургической инфекции имеет чрезвычайно важное значение.

Развитие и течение гнойно-воспалительного процесса зависит в основном от: 1) вирулентности микрофлоры, 2) состояния реактивности организма, его иммунитета, 3) качества лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию микрофлоры и заживление раны.

На сегодня насчитывается более 30 возбудителей хирургической инфекции: бактерий, вирусов, грибков. Следует отметить, что в последнее время увеличилось количество заболеваний, вызываемых различными грамотрицательными микробами (протеем, синегнойной палочкой, бактероидами).

Все виды хирургической инфекции можно разделить на три группы:

1) инфекционные хирургические заболевания (фурункул, карбункул, панариций, мастит, остеомиелит и др.), Что, как правило, возникают вследствие нарушения локальных механизмов защиты тканей от микробов;

2) раневая инфекция - как осложнение после травм и операций;

3) инфекционно-воспалительные осложнения, возникающие в процессе лечения основного заболевания и не связанные непосредственно с хирургическим вмешательством на пораженном органе. Примером такого осложнения могут быть: послеоперационная пневмония после резекции желудка, воспаление мочевого пузыря после черепно-мозговой травмы, писляиньекцийни абсцессы и др.

Классификация хирургической инфекции

1. По происхождению: нозокомиальная (внутрибольничная), внебольничная.

2. По характеру возбудителя: Неспецифическая - аэробная (стафилококковая, стрептококковая, колибацилярна, синегнойная), анаэробная (клостридиальная, неклостридиальных), грибковая; специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.).

3. По источником инфицирования: экзогенная; эндогенная.

4. По клиническому течению: острая, хроническая, латентная, атипичная.

5. По клиническим проявлениям: гнойная, гнилостная, анаэробная и др.).

6. По распространению: местная, прогрессирующая (инвазивная), генерализованная (сепсис).

7. По локализации: повреждение кожи, подкожной клетчатки; повреждения костей и суставов, повреждения органов грудной клетки, брюшной полости и др..

Хирургическая инфекция в организме может вызвать воспалительный процесс, который проявляется местными и общими признаками.

Местные признаки хирургических инфекционных заболеваний. Это классические проявления воспаления, а именно: Покраснение кожи (гиперемия - rubor), отек или припухлость тканей (tumor), местное повышение температуры (cаlor), боль (dolor) и нарушение функции (functio laesa) пораженного участка или органа.

В клиническом течении воспалительно-гнойного процесса различают три фазы: а) инфильтрации, б) абсцедирования в) разрешения гнойника.

Инфицирование тканей и фаза инфильтрации сопровождается гиперемией, скоплением серозного экссудата, некрозом и расплавлением клеток и образованием гнойного очага. Вокруг такого очага образуется лейкоцитарный барьер, грануляционный вал и пиогенная оболочка ограничивающие гнойный процесс. Однако во многих случаях, особенно при снижении иммунитета, микробы могут распространяться по лимфатическим, кровеносных сосудах, а также контактным путем на окружающие ткани, органы и полости (брюшную, плевральную, суставы и т.п.) и привести к возникновению перитонита, емпиемы плевры, гнойного артрита. В случае развития инфекции на коже и в подкожной клетчатке местные признаки воспаления есть достаточно выраженными. Кроме них, очень часто наблюдают розовые полосы на коже, отходящие от гнойника, которые появилаются по ходу лимфатических сосудов - лимфангиит. При пальпации гнойника, вследствие некроза и образование гноя, в центре воспалительного процесса отмечается размягчение (флюктуация).

При наличии гнойной и анаэробной (клостридиальной и неклостридиальной) инфекций, наряду с местными признаками воспаления, нередко возникает некротическое поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций, мышц; воспаление лимфатических узлов (лимфаденит); вен (тромбофлебит).

Общие признаки хирургических инфекционных заболеваний. В развитии хирургического инфекционного процесса различают периоды инкубации, разгара и реконвалесценции (выздоровления). Продолжительность инкубационного периода определяется особенностями макро- и микроорганизмов, процесс их взаимодействия может длиться от нескольких часов до нескольких суток.

В период разгара заболевания, вследствие быстрого размножения микробов и выделение ими токсинов, ферментов, возникают общие признаки хирургической инфекции: повышение температуры тела от незначительных, субфебрильных, к высоким показателям - выше 38 оС (фебрильная температура), лихорадка. Последняя обусловлена токсическим воздействием на центральную нервную систему, в частности на терморегуляторные центры головного мозга. Проявлениями гнойной токсемии является головная боль, общая слабость, потливость, потеря аппетита. Развивается желтушность склер, увеличивается печень, селезенка, возникает "токсическая почка". Вместе с этим, у больных возникает тахикардия, гипервентиляция; повышается артериальное давление и формируется так называемый синдром эндогенной интоксикации. Общая интоксикация вызывает и изменения в составе крови: Увеличивается количество лейкоцитов в крови (от 8000 до 15000 в 1 мм3 и даже больше), появляются их юные формы (возникает сдвиг лейкоцитарной формулы влево - увеличение количества незрелых форм лейкоцитов нейтрофильного ряда) и уменьшается количество лимфоцитов, моноцитов. Абсолютное уменьшение лимфоцитов и моноцитов является неблагоприятным признаком и свидетельствует об истощении защитных сил организма. В тяжелых случаях снижается количество эритроцитов, развивается анемия. В моче может появиться белок. При исследовании функции почек, печени во всех случаях гнойных заболеваний выявляют их нарушения. Увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), как правило, сохраняется длительное время, даже после ликвидации гнойной инфекции.

Общие изменения в организме, возникающие вследствие гнойной хирургической инфекции, как правило, обусловливают гнойно-резорбтивную лихорадку. Она возникает вследствие всасывания в организм продуктов распада гнойников и микробных токсинов, и быстро регрессирует после радикального хирургического вмешательства и удаления гнойного очага. В зависимости от реактивности организма общая реакция его на гнойный процесс может быть адекватной (нормергичной), пониженной (гипоергичной) или анергичной. У больных с повышенной реактивностью организма она бывает избыточной (гиперэргической) и считается признаком высокого уровня иммунитета. Однако часто может возникает вследствие аллергии к токсичных продуктов гнойной микрофлоры и приводить к тяжелым осложнениям (анафилактического шока, отека легких, бронхоспазму и др.) и сопровождаться нарушением функций различных органов и систем. При благоприятном течении воспалительного процесса и ликвидации микробов, в организме наступает выздоровление. При неблагоприятном развитии заболевания гнойно-деструктивный процесс может распространяться на соседние ткани, органы, вызвать генерализацию инфекции (сепсис) и смерть больного.

БИЛЕТ 10.

1)МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППОВОЙ ПРЕНАДЛЕЖНОСТИ КРОВИ.

Определение группы крови по системе АВО проводят моноклональными реагентами (мышиные моноклональные Ig M) анти-А, анти-В и анти-АВ обычными методами определения антигенов эритроцитов и агглютининов в сыворотке (плазме) крови с помощью стандартных эритроцитов. І. Определение группы крови с помощью моноклональных реагентов (цоликлонив) анти-А и анти-В Материалы: • моноклональные реагенты (цоликлоны) анти-А (розового цвета), анти-В (синего цвета) по 5мл во флаконах. • маркированные пипетки («анти-А», «анти-В» и т.д.) • белая фарфоровая пластинка • кровь больного (взята из антикоагулянтом) ^ Условия проведения исследований: • Определение группы крови проводится в помещении с достаточным освещением при температуре от 15 ° С до 25 ° С. • Необходимо работать в перчатках. • Необходимо проверить срок годности реагентов. • Не следует пользоваться моноклональными реагентами, если они имеют нерастворимый осадок или помутнение. • Для каждого реагента используют отдельную промаркированную пипетку. • Моноклональные реагенты не следует хранить открытыми. ^ Техника определения группы крови с помощью цоликлонив антигенов А и В: 1 Нанести на планшет или на белую фарфоровую пластинку под соответствующими надписями «Анти - А» и «Анти - В» по одной капле (100 мкл) цоликлона анти-А и анти-В. 2. Рядом с каплями антител нанести по одной капле (50 мкл) исследуемой крови (соотношение кровь : реагент - 1:10)   - в случае определения группы крови, взятой с пальца или взятой без консерванта, необходимо обеспечить достаточно большое количество эритроцитов, то есть брать первые капли с пальца (без сильного выдавливания) или свободные эритроциты из осадка крови, которая свернулась (без чрезмерного количества сыворотки). 3. Реагенты и кровь тщательно смешать чистой, сухой, стеклянной палочкой на пластине. 4. Наблюдать за ходом реакции при легком покачивании пластины или планшета в течение 5 минут (через возможность более позднего появления агглютинации с эритроцитами, содержащими слабые разновидности антигенов А или В). ^ Оценка результатов: Положительный результат - выражается в агглютинации (склеивании) эритроцитов.      Агглютинацию можно наблюдать невооруженным глазом в виде мелких красных агрегатов, которые быстро сливаются, образуют большие хлопья или один большой аглютинат.  ^ Отрицательной результат - капля остается равномерно окрашенной в красный цвет, аглютинаты в ней не наблюдаются. • Кровь относится к группе 0 (I), если отсутствует (-) агглютинация с цоликлонамы анти-А и анти-В. • Кровь принадлежит к группе А (II), если агглютинация (+) наблюдается с цоликлоном анти-А. • Кровь принадлежит к группе В (III), если агглютинация (+) наблюдается с цоликлоном анти-В. • Кровь принадлежит к группе АВ (IV), если агглютинация (+) наблюдается с цоликлоном анти-А, анти-В и анти-АВ.

2)ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК. РОЛЬ РУССКИХ УЧЕНЫХ . ЛЕЧЕНИЕ.

Травматический шок

Травматический шок – тяжелое состояние, представляющее собой реакцию организма на острую травму, сопровождающуюся выраженной кровопотерей и интенсивным болевым синдромом. Обычно развивается сразу после травмы и является непосредственной реакцией на повреждение, но при определенных условиях (дополнительной травматизации) может возникнуть и через некоторое время (4-36 часов). Является состоянием, представляющим угрозу для жизни больного, и требует срочного лечения в условиях реанимационного отделения.

Классификация травматического шока

Существует несколько классификаций травматического шока в зависимости от причин его развития. Так, во многих российских руководствах выделяют:

Хирургический шок.

Шок вследствие раздробления.

Шок вследствие ожога.

Шок вследствие действия ударной воздушной волны.

Шок вследствие наложения жгута.

Эндотоксиновый шок.

Широко используется классификация В.К. Кулагина, согласно которой существуют следующие виды травматического шока:

Раневой травматический шок (возникающий вследствие механической травмы). В зависимости от локализации повреждения делится на висцеральный, пульмональный, церебральный, при травме конечностей, при множественной травме, при сдавлении мягких тканей.

Операционный травматический шок.

Геморрагический травматический шок (развивающийся при внутренних и наружных кровотечениях).

Смешанный травматический шок.

Вне зависимости от причин возникновения травматический шок протекает в две фазы:

Эректильная – организм пытается компенсировать возникшие нарушения.

Торпидная – компенсационные возможности истощаются.

С учетом тяжести состояния больного в торпидной фазе выделяют 4 степени травматического шока:

I (легкая). Пациент бледен, иногда немного заторможен. Сознание ясное. Рефлексы снижены. Одышка, пульс до 100 уд/мин.

II (средней тяжести). Пациент вялый, заторможенный. Пульс около 140 уд /мин.

III (тяжелая). Сознание сохранено, возможность восприятия окружающего мира утрачена. Кожа землисто-серая, губы, нос и кончики пальцев синюшны. Липкий пот. Пульс около 160 уд/мин.

IV (предагония и агония). Сознание отсутствует, пульс не определяется.

Симптомы травматического шока

В эректильной фазе травматического шока пациент возбужден, жалуется на боль, может кричать или стонать. Он тревожен и испуган. Нередко наблюдается агрессия, сопротивление обследованию и лечению. Кожа бледная, артериальное давление немного повышено. Отмечается тахикардия, тахипноэ (учащение дыхания), дрожание конечностей или мелкие подергивания отдельных мышц. Глаза блестят, зрачки расширены, взгляд беспокойный. Кожа покрыта холодным липким потом. Пульс ритмичный, температура тела нормальная или немного повышенная. На этой стадии организм еще компенсирует возникшие нарушения. Грубые нарушения деятельности внутренних органов отсутствуют, ДВС-синдрома нет.

С наступлением торпидной фазы травматического шока пациент становится апатичным, вялым, сонливым и депрессивным. Несмотря на то, что боль в этот период не уменьшается, больной перестает или почти перестает о ней сигнализировать. Он больше не кричит и не жалуется, может лежать безмолвно, тихо постанывая, или вовсе потерять сознание. Реакция отсутствует даже при манипуляциях в области повреждения.

Артериальное давление постепенно снижается, а частота сердечных сокращений увеличивается. Пульс на периферических артериях ослабевает, становится нитевидным, а затем перестает определяться.

Глаза больного тусклые, запавшие, зрачки расширенные, взгляд неподвижный, под глазами тени. Отмечается выраженная бледность кожных покровов, цианотичность слизистых, губ, носа и кончиков пальцев. Кожа сухая и холодная, упругость тканей снижена. Черты лица заострены, носогубные складки сглажены. Температура тела нормальная или пониженная (возможно также повышение температуры из-за раневой инфекции). Пациента бьет озноб даже в теплом помещении. Нередко наблюдаются судороги, непроизвольное выделение кала и мочи.

Выявляются симптомы интоксикации. Больной мучается от жажды, язык обложен, губы запекшиеся, сухие. Может наблюдаться тошнота, а в тяжелых случаях даже рвота. Из-за прогрессирующего нарушения работы почек количество мочи уменьшается даже при обильном питье. Моча темная, концентрированная, при тяжелом шоке возможна анурия (полное отсутствие мочи).

Первая помощь и лечение травматического шока

На этапе первой помощи необходимо провести временную остановку кровотечения (жгут, тугая повязка), восстановить проходимость дыхательных путей, выполнить обезболивание и иммобилизацию, а также предупредить переохлаждение. Перемещать больного следует очень осторожно, чтобы не допустить повторной травматизации.

В стационаре на начальном этапе проводят переливание солевых (лактасол, раствор Рингера) и коллоидных (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль и т. д.) растворов. После определения резуса и группы крови продолжают переливание указанных растворов в сочетании с кровью и плазмой.

Обеспечивают адекватное дыхание, используя воздуховоды, оксигенотерапию, интубацию трахеи или ИВЛ. Продолжают обезболивание. Выполняют катетеризацию мочевого пузыря для точного определения количества мочи.

Оперативные вмешательства проводят по жизненным показаниям в объеме, необходимом для сохранения жизнедеятельности и предотвращения дальнейшего усугубления шока. Осуществляют остановку кровотечения и обработку ран, блокаду и иммобилизацию переломов, устранение пневмоторакса и т.д.

Назначают гормонотерапию, и дегидратацию, применяют препараты для борьбы с гипоксией головного мозга, корректируют обменные нарушения.

БИЛЕТ 11

1. ШОВНЫЙ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЙ И ОПЕРАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ. ЕГО СТЕРИЛИЗАЦИЯ И ПРОВЕРКА НА СТЕРИЛЬНОСТЬ .

Имплантация – внедрение, вживление в организм больного чужеродных материалов (шовный материал, протезы, металлоконструкции и т.д.) с лечебной или косметической целью. Оставаясь в организме больного, где существуют благоприятные условия для микроорганизмов, они долго не погибают, нередко размножаются, вызывая нагноение, при этом инородное тело в последующем длительно поддерживает воспалительный процесс или происходит инкапсуляция микробов и возникает очаг дремлющей инфекции.

требования к шовным материалам:

- биосовместимость с тканями;

- биодеградация – способность распадаться, выводиться из организма;

- атравматичность – соединение нити с иглой, когда нить впаяна в иглу и является как бы ее продолжением;

- манипуляционные свойства нити – к ним относятся эластичность и гибкость нити;

- достаточная прочность нити. При этом, чем больше нить, тем меньше инородного материала остается в тканях.

В хирургических стационарах стерилизуют только шелк, капрон и лавсан. Нити стирают в теплой воде с мылом, просушивают в стерильной простыне, нарезают на лигатуры, наматывают на предметные стекла или катушки. Стерилизация проводится в 4,8% растворе первомура – 15 мин, должно быть полное погружение в антисептик в стерильных ёмкостях. Затем шовный материал дважды промывают стерильным 0,9% физиологическим раствором с интервалом 15 минут, помещают в стерильные стеклянные банки с притертыми пробками и заливают 96% раствором спирта на 24 часа. Через 24 часа спирт меняют и проводят бактериологический контроль стерильности. При отрицательных результатах посева – шовным материалом можно работать. Хранится шовный материал в 96 % растворе спирта, который меняют каждые 7 дней. Основным методом стерилизации шовного материала в заводских условиях является у-лучевая. Методы Кохера, Ситковского, Гейнас-Клаудиуса-Губарева, регламентированные приказом МЗ СССР № 720, в настоящее время широкого применения не имеют.

В последнее время разработаны новые рассасывающиеся шовные материалы – полидиаксонон . Это многофиламентные шовные материалы, характеризующиеся более длительными сроками потери прочности и рассасывающиеся в течение 6-9 месяцев. Реакция воспаления ткани вокруг этих нитей минимальная. В 1991 г. появился шовный материал нового поколения – полисорб фирмы «USSC». Это плетеный шовный материал, который по своим физическим качествам не уступает шелку, в 1,5 раза прочнее викрила, до 3-х недель сохраняет достаточную прочность в тканях, обладает повышенной надежностью угла. Полисорб – наиболее перспективный рассасывающийся шовный материал, производимый в настоящее время.

Синтетические рассасывающиеся шовные материалы отвечают всем требованиям и считаются «идеальными». Нерассасывающиеся шовные материалы не удовлетворяют основному требованию – биодеградации. Они постоянно находятся в тканях и в любой момент могут вызвать воспалительную реакцию. Контрольные нити обладают высокой прочностью, вызывают выраженную реакцию со стороны тканей, выпускаются в виде крученных, плетеных и мононитей на атравматической игле.

Считается, что капроновые нити хорошо применять для наложения швов на кожу, подкожную клетчатку, мышцы, трахею, бронхи. Наиболее выраженная реакция тканей отмечается при применении крученного капрона.

Большинство фирм выпускают капрон плетеный или в виде мононити (USSC, «Этикон», «Матула», «Эргон супрамед», «Девис и Чек» и др.).

Нити на основе полиэфиров (суржидак, этибонд, мерсилен и др.) применяются для наложения швов на апоневроз, мышцы, нервы. Шовные нити на основе полиолефина выпускаются только в виде мононити. К ним относятся пролен (фирмы «Этикон»), полипропилен (фирмы «Шарпойнт»). Полипропилен имеет большую надежность узла, обладает высокой инертностью, прочностью, эластичностью. Считается, что современная нить – Эластик производства фирмы «Матула» является уникальной. Особенность её состоит в том, что она высоко-эластична, может удлиняться в 3 – 4 раза, создана для оптимально мягкого стягивания тканей вокруг катетера, введенного внутриаретриально и внутрисердечно. За счет эластичности она сжимает отверстие в тканях, остающихся после удаления катетера.

2. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Диспансеризация больных с онкологическими и подозрительными на онкологические заболеваниями осуществляется как врачами-онкологами, так и врачами общей лечебной сети. Для упорядочения этого раздела работы вышеуказанные контингенты подразделяются на клинические группы.

Группа la - больные с заболеваниями, подозрительными на онкологические. Они диспансеризуются у врачей, заподозривших онкопатологию, до установления или до снятия подозреваемого диагноза.

Группа 1б - больные с предраковыми заболеваниями. Если заболевание является факультативным предраком, то диспансеризация и лечение осуществляются в общей лечебной сети

Группа 2 - больные с установленным диагнозом злокачественного новообразования в курабельных (1-Ш) стадиях. Они подлежат специальному лечению. Диспансеризуются у онкологов.

Группа 3 - больные, закончившие специальное лечение по поводу злокачественного новообразования в курабельных 1-Ш стадиях. Диспансеризуются у онкологов на протяжении всей жизни.

Группа 4 - больные с далеко зашедшим процессом изначала, или с рецидивами, метастазами после ранее проведенного лечения. Диспансеризуются они и в онкологической и в общей лечебной сети. При возможности специального лечения (с паллиативной целью) оно проводится онкологами. Симптоматическое лечение осуществляется участковыми терапевтами.

Документами диспансеризации онкобольных являются следующие: амбулаторная история болезни, карта диспансеризации (ф.30), кроме того, на каждого вновь выявленного больного злокачественной опухолью врачи лечебных учреждений любого профиля обязаны заполнить и выслать в онкологический диспансер „Извещение" (ф. 090); из стационаров больниц в онкодиспансер при выписке онкобольного должна направляться “Выписка из истории болезни” (ф. 27 - онко).

На впервые выявленные случаи опухолей в IV стадии в онкологический диспансер высылается протокол на запущенный случай. На умерших от опухолевого заболевания – составляется и высылается “Выборочная карточка”. Следует заметить, что в настоящее время наиболее рациональным инструментом регистрации и хранения сведений об онкобольных, начиная с районного онкокабинета, является компьютер, а способом передачи материала в онкодиспансер – дискеты или электронная почта.

Пациент со ЗН подлежат пожизненному «Д» набд., в онкодиспансере. Если в теч-е заб-я не требует изменения тактики ведения пациента. Диспансерные осмотры после проведенного лечения осущ-ся: в теч-е 1-го года -1раз в 3 мес; в теч-е 2-го года-1раз в 6 мес; в дальнейшем- 1раз в год.Пациенты со ЗНдолжны начать специализированное лечение не позднее 30 календарных дней с момента установления диагноза взятия на диспансерный учет. 

3. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Учитывая механизм травмы, характер анатомических повреждений, осложнения, функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, наиболее оптимальной является, классификация А. Е. Романенко (1982).

Закрытые повреждения грудной клетки разделяют:

І. С наличием объединенных травм или без них:

1. Изолированная травма.

2. Сочетанная травма (черепно-мозговая, с повреждением органов живота, с повреждением костей).

II. По механизму травмы:

1. Ушиб.

2. Сжатия.

3. Сотрясение.

4. Перелом.

III. По характеру анатомических повреждений грудной клетки:

1. Без нарушения целостности.

2. С нарушением целостности ребер, грудины т.д.

IV. По характеру повреждений органов грудной полости:

1. Без повреждений внутренних органов.

2. С повреждением внутренних органов (легкие, трахея, бронхи, пищевод, сердце, сосуды, диафрагма и т.д.).

V. По характеру осложнений:

1. Неосложненные.

2. Осложненные:

1) ранние (пневмоторакс, гемоторакс, подкожная, медиастинальная эмфизема, флотирующие переломы ребер, травматический шок, асфиксия.

2) поздние (посттравматическая пневмония, посттравматический плеврит, гнойные заболевания легких и плевры).

VI. По состоянию сердечно-легочной системы:

1. Без явлений дыхательной недостаточности.

2. Острая дыхательная недостаточность (I, II, III степени).

3. Без явлений сердечно-сосудистой недостаточности.

4. Острая сердечно-сосудистая недостаточность (I, II, III степени).

VII. По тяжести травмы:

1. Легкая.

2. Средней степени.

3. Тяжелая.

  

 ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

Непосредственное воздействие на грудную стенку травмирующего фактора приводит к переломам ребер.

Боль, локализуется в зоне повреждения, является основным клиническим проявлением. Усиливается боль при дыхании, кашле и изменении положения тела больного. Подавляющее большинство пациентов жалуется на хруст ребер в месте переломов.

При осмотре наблюдается отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании.

Крепитация костных обломков выявляют при пальпации, а при аускультации в зависимости от количества поврежденных ребер, – ослабленное дыхание.

На рентгенограммах органов грудной клетки наблюдается нарушение целостностности костной структуры ребер.

Флотирующие переломы ребер

Это одно из тяжелейших осложнений закрытой травмы грудной клетки. Флотация возникает при переломах трех и более ребер по двух анатомических линиях. Нарушение каркаса грудной стенки приводит к тому, чтофлотирующий сегмент на вдохе западает в плевральную полость, а на выдохе – выпячивается наружу (парадоксальное дыхание или "симптом форточки"). При этом дыхание нарушается не только в зоне флотирующего сегмента, но и во всех легких. Постоянные движения флотирующего сегмента приводят к маятникообразного колебания средостения, что влечет смещение его органов. К дыхательной недостаточности присоединяется сердечно-сосудис

Симптоматика и клиническое течение

Состояние больных тяжелое или крайне тяжелое. Выраженный болевой синдром часто приводит к травматическому шоку. Больные беспокойны. Наблюдается цианоз кожных покровов. Тахипноэ – 28-32 дыханий в 1 мин. Пульс 120-160 в 1 мин, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление сначала повышенное, потом замечают его снижение. При осмотре характерны парадоксальные движения грудной стенки, западание флотирующегосегмента при вдохе и выбухание его при выдохе, крепитация костных обломков при пальпации. Аускультативно дыхание на стороне повреждения ослаблено.

Для флотирующих переломов ребер характерны множественные, двойные переломы ребер с деформацией грудной клетки.

В 75% случаев множественные переломы ребер приводят к повреждению плевры что, в свою очередь, влечет пневмоторакс или пневмогемоторакс.

ПЕРЕЛОМ ГРУДИНЫ

Возникает перелом грудины вследствие непосредственного прямого действия на нее травмирующей силы. Это является следствием сжатия или результатом травмы к рулю автомобиля.

Локализуется перелом в большинстве случаев в верхней и средней трети грудины.

Больные жалуются на сильную боль в месте перелома, которая усиливается при дыхании и движениях. Боль за грудиной и в области сердца является следствием контузии легких и сердца. Иногда наблюдают кровохарканье.

При осмотре имеется деформация грудины в месте перелома. Здесь же пальпируются уступообразно смещенные обломки. Пальпация сопровождается выраженным болевым синдромом.

При аускультации, если отсутствуют внутриплевральные осложнения, дыхание в первые 2-3 сутки с обеих сторон везикулярное. Затем выслушиваются мелкопузырные хрипы, что является первым объективным проявлением посттравматической пневмонии.

При полных переломах грудины наблюдается нарушение целостностности обоих кортикальных пластинок со смещением местных обломков.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПНЕВМОТОРАКС

Посттравматическим пневмотораксом называют наличие воздуха в свободной плевральной полости, что связано с механическим повреждением легкого или грудной стенки в результате травмы.

Классификация

I. По распространенности процесса:

1. Односторонний.

2. Двухсторонний.

II. По степени коллапса легкого:

1. Ограниченный (коллапс легкого до 1 / 3 объема).

2. Субтотальный (коллапс легкого до 2 / 3 объема).

3. Тотальный (коллапс легкого больше 2 / 3 объема).

III. По механизму возникновения:

1. Закрытый.

2. Открытый.

3. Клапанный.

Закрытый пневмоторакс – это осложнение, которое возникает при повреждении висцерального листка плевры, что приводит к поступлению воздуха в плевральную полость и вызывает спадание легкого. При закрытой травме грудной клетки причиной возникновения закрытого пневмоторакса является перфорация висцеральной плевры и легочной ткани, поврежденных осколком ребра.

БИЛЕТ 12

1. ПРОЦЕСС ОПЕРАЦИИ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ АСЕПТИКИ

Подготовка операционного поля.

Предварительная подготовка места предполагаемого разреза (операционного поля) начинается накануне операции и включает общую гигиеническую ванну, душ, смену белья, сбривание волос сухим способом непосредственно в месте операционного доступа (при плановых операциях не ранее 1-2 часов до хирургического вмешательства, дабы избежать инфицирования возможных экскориаций и ссадин госпитальными штаммами патогенных микроорганизмов). После сбривания волос кожу протирают 70% раствором спирта.

Наиболее распространенным способом обработки операционного поля являются классический метод Филончикова (1904г.) - Гроссиха (1908г.).В настоящее время вместо предложенного в классическом варианте 5% спиртового раствора йода, согласно приказа № 720, операционное поле обрабатывается 1% раствором йодоната или йодопирона. Также возможно применение 0,5% спиртового раствора хлоргексидина биглюконата с соблюдением той же последовательности.

Методика. Перед хирургическим вмешательством на операционном столе операционное поле широко смазывают 1% раствором йодоната, нанося первый мазок в зоне предполагаемого разреза (I этап). Непосредственное место операции изолируют стерильным бельем и вновь смазывают его 1% раствором йодоната (II этап). В конце операции перед наложением (III этап) и после наложения швов на кожу (IV этап) ее снова обрабатывают 1% раствором йодоната.

При непереносимости йода обработку операционного поля у взрослых и детей проводят 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого (метод Баккала).

Одним из современных методов обработки операционного поля является применение отечественного антисептика "СЕПТОЦИДА-К".

Загрязненную поверхность кожи операционного поля очищают водой с мылом или антисептиком, после чего ее высушивают стерильной салфеткой и двукратно обрабатывают салфеткой, смоченной 5 мл вышеуказанного антисептика с 30-ти секундным интервалом в течение 5 мин. В конце операции перед наложением и после наложения швов на кожу рану в течение 30 секунд смазывают антисептиком.

За рубежом для изоляции операционного поля широко применяют специальные стерильные пленки-протекторы, надежно фиксирующиеся к поверхности кожи с помощью специальной клеевой основы.

2. ПЕРЕЛОМЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА .ДИАГНОСТИКА

По целости кожных покровов, переломы делятся на:

• закрытые;

• открытые.

Закрытый перелом– это перелом с неповрежденной целостностью кожных покровов.

Открытый перелом– сопровождается повреждением кожи и мягких тканей и сообщается с внешней средой. Встречаются переломы единичные и множественные, а так же сочетанные, если кроме переломов костей имеются и повреждения внутренних органов.

По механизму действия внешней силы:

• от сдавления,

• от сгибания,

• от вращения (скручивания),

• от сдвига,

• отрывные переломы.

При сгибании или разгибании кости, она ломается в месте наибольшей кривизны или в наиболее слабом месте. При этом на выпуклой стороне согнутой кости образуется поперечный перелом, а на вогнутой – осколок треугольной формы. Чаще так ломаются длинные трубчатые кости. Сжатие приводит к компрессионному перелому, например, компрессионный перелом тела позвонка или пяточной кости. При воздействии силы, скручивающей кость, чаще это бывает с конечностями, возникает винтообразный перелом.

По характеру образовавшихся отломков переломы могут быть:

• поперечными (А3),

• косыми (А2),

• винтообразными (А1),

• оскольчатыми (В3),

• компрессионные (В1),

• двойные (С2).

По расположению отломков переломы бывают:

• без смещения: если костные отломки находятся на своем обычном месте;

• со смещением: направление смещения отломков зависит либо от направления травмирующей силы, либо от тяги мышц, прикрепляющихся к тому или иному участку кости.

Виды смещения отломков:

• по длине,

• по ширине,

• под углом,

• ротационные,

• комбинированные (когда встречаются 2 и больше видов смещения).

По локализации переломы принято делить (если речь идет о длинных трубчатых костях) на:

• диафизарные (В1);

• метафизарные (А1);

• эпифизарные (С1).

Эпифизарные переломы наиболее тяжелые; они нередко ведут к смещению суставных поверхнотей и вывихам. Если кость повреждается в пределах суставной сумки, то такие переломы носят название внутрисуставных. При этих переломах появляется резкая болезненность и нарушается функция сустава. Метафизарные переломы(околосуставные) являются фиксированными взаимным сцеплением одного отломка с другим, или вколоченными переломами. При таких переломах надкостница чаще всего не повреждается.

По клинической картине различают:

• относительные симптомы переломов;

• абсолютные симптомы переломов.

К относительным симптомам относятся - боль, отек и припухлость в области перелома, кровоизлияние в области перелома, нарушение формы конечности, кости или сустава, ограничение подвижности конечности; К абсолютным симптомам относят - ненормальную подвижность сломанной конечности и крепитацию (хруст при передвижении костных отломков).

Посистемное обследование пострадавших проводят в определенном порядке: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности. Основными приемами обследования служат осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение амплитуды движений в суставах, обзорная и локальная рентгенография. Основные инструменты травматолога-ортопеда при обследовании пациентов — сантиметровая лента и угломер. Сравнительное измерение длины конечности (относительной, абсолютной), осевых линий, окружностей, амплитуды активных и пассивных движений в суставах необходимо производить у всех больных. Болевой синдром, вынуждающий пациента обращаться к врачу, является, как правило, поздним проявлением патологического состояния. При сборе анамнеза необходимо уточнить наследственные факторы, возможные родовые травмы, перенесенные инфекционные заболевания, полученные в детстве, но забытые травмы. В схему обследования входят также определение морфофункциональных изменений при дозированных нагрузках, анализ результатов лабораторных исследований, хирургические вмешательства (пункция, биопсия). При изучении жалоб больного следует уточнить сроки и характер начала заболевания, провоцирующие факторы, особенности болевых ощущений, обратить внимание на положение больного при ходьбе, сидении, лежании, на состояние его психики и поведение. При сборе анамнеза важно выяснить перенесенные заболевания, травмы, аллергические реакции, условия жизни и работы. Умело собранный анамнез правильно ориентирует врача в решении вопросов диагностики, лечебной тактики, объема вмешательств. Тщательное и посистемное обследование помогает избежать многих диагностических ошибок. По общему виду и положению больного, выражению его лица, цвету кожи можно оценить тяжесть общего состояния пациента и преимущественную локализацию патологического очага. По типичной позе, характерному положению конечности опытный врач может поставить диагноз с первого взгляда. Но это не исключает необходимости полноценного обследования. Пассивное положение конечности может быть следствием ушиба, перелома, пареза, паралича. Вынужденное положение наблюдается при выраженном болевом синдроме (щадящая установка) в области позвоночника или конечностей, при нарушениях подвижности в суставах (вывих, контрактура), как результат компенсации укорочения конечности (перекос таза, сколиоз). При осмотре выявляют нарушения форм и очертаний конечностей и частей тела. Нарушение оси сегмента конечности, угловая и ротационная деформация свидетельствуют о переломе, нарушение оси всей конечности чаще связано с ортопедическими заболеваниями. Многие ортопедические заболевания получили названия по типичным деформациям скелета — косолапость, косорукость, кривошея, плоскостопие, сколиоз, кифоз и т. д. Для сравнительных измерений используют костные выступы на конечностях и туловище. На руке опознавательными точками служат акромион, локтевой отросток, шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. На нижней конечности — верхняя передняя подвздошная ость, большой вертел бедра, дистальные концы мыщелков бедра, головка малоберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки.

Рентгендиагностика.

При большинстве закрытых переломов рентгенодиагностика занимает ведущее значение. Это исследование необходимо не только для подтверждения диагноза перелома и его документирования. Очень важно травматологу на основании рентгенограмм составить представление о характере смещения отломков, направлении линий перелома и наличии дополнительных трещин, свидетельствующих о раскалывании отломка. Эти сведения нужны для определения лечебной тактики, выбора типа остеосинтеза. Рентгенологическое исследование важно и в процессе лечения. Оно определяет полноту репозиции, правильность положения фиксирующей конструкции, отсутствие вторичного смещения (по спадению отека), появление и формирование костной мозоли. Хирург и травматолог должны соблюдать правила выполнения рентгенограмм при переломах.

Первое правило:делают снимок всего поврежденного сегмента, а не только места явного перелома, т. е. на снимке должен быть виден не только диафиз, но и верхний и нижний концы кости. Второе неукоснительное правило рентгенодиагностики:снимок должен быть выполнен обязательно в двух проекциях Третье правило:рентгенограммы должны документировать основные периоды лечения перелома. Снимки обязательно должны быть выполнены сразу после репозиции и наложения повязки; через 8—12 дней, после спадения отека, так как возможно раннее вторичное смещение; через 30 дней после репозиции, так как возможно позднее смещение. Через 14 дней необходимо подтвердить правильность стояния отломков, а также после прекращения вытяжения и наложения гипсовой повязки.

3)Эндотрахеальный наркоз. История. Показания и противопоказания. Потенцирование в обезболивании

Прежде чем приступить к оперированию, в вену вводят определенную дозу анестезии, чтобы погрузить пациента в сон. Далее анестезиолог проводит интубацию трахеи, то есть в дыхательные пути помещает тонкую трубку, которая связана с наркозным аппаратом. Что делает аппарат? Если сказать просто, прибор для наркоза дышит за человека. Это необходимо, поскольку только так есть уверенность, что в процессе операции дыхание пациента не собьется. Также при некоторых хирургических вмешательствах у больного нет возможности дышать самостоятельно. Поэтому кислород в легкие попадает в точных необходимых дозировках. Но это не единственная функция аппарата. В нем формируется смесь, которая подается по трубке в дыхательные пути. Ее состав: кислород и ингаляционный анестетик (вещество, обеспечивающее эндотрахеальный наркоз).-

Задачи интубационной анестезии Анестезиологи ожидают, что данный вид наркоза выполнит следующие функции: Пациент будет погружен в крепкий сон. Оперируемый не будет испытывать боли во время хирургических действий. Мышцы будут расслаблены, чтобы облегчить течение операции. Заблокируется появление стресса или шока.

Показания к эндотрахеальной анестезии. Интубационный наркоз является ведущим среди остальных видов анестезии, в некоторых случаях он является практически единственным допустимым методом или ему отдается преимущество: При внутригрудных хирургических вмешательствах, которые сопровождаются операционным пневмотораксом. В случаях, когда сложно обеспечить проходимость дыхательных каналов. При синдроме полного желудка, если есть риск аспирации и регургитации. В большинстве случаев, когда проводится вмешательство на брюшной полости. Когда дыхание затруднено в связи с позой на столе. Если есть вероятность, что в процессе операции появится надобность в использовании мышечных релаксантов и ИВЛ с перемежающимся положительным давлением. При операциях головы и на лицевом скелете. Например, эндотрахеальный наркоз нередко применяется в пластической хирургии. При интраназальных и офтальмологических операциях, хирургических манипуляциях на щитовидной железе, среднем и внутреннем ухе, шее, глотке, синусите и во всех случаях, когда необходимо обеспечить непроходимость тканей, крови, секрета, других веществ в дыхательные пути. Если проводятся интракраниальные операции. При обширных и длительных стоматологических манипуляциях. Если проводятся продолжительные операции при помощи микрохирургического оборудования. Если пациент склонен к ларингоспазмам. Если необходимо анестезировать ребенка или взрослого, у которого имеются сбои в работе нервной системы

При лапароскопии Также доктора используют эндотрахеальный наркоз при лапароскопии, поскольку другие способы анестезии в этом случае не актуальны. Для выполнения этой диагностики брюшная полость наполняется газом. Он снизу поддавливает диафрагму и препятствует дыхательному процессу. Поэтому для успешного проведения исследования органов области живота и таза необходимо применять этот вид наркоза.

БИЛЕТ 13.

1. ОПАСНОСТЬ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СКОРОСТИ , ПОЛА, ВОЗРАСТА…

В зависимости от скорости кровотечения и объема кровопотери говорят об остром и хроническом кровотечении.

Особенно опасно острое кровотечение, при котором больной может погибнуть от острого малокровия, поскольку организм не успевает приспособиться к внезапной потере крови.

При хроническом кровотечении количество крови уменьшается медленно и постепенно, организм как бы привыкает к кровопотере и приспосабливается к новым условиям.

Последствия быстрой потери небольшого количества крови гораздо опаснее, чем постепенная потеря большего количества крови. Острое кровотечение становится опасным при потере свыше 30% гемоглобина, в то время как больные с хроническим кровотечением, даже потеряв 75-80% гемоглобина, могут находиться в относительно удовлетворительном состоянии.

5. С учетом времени появления выделяют первичное и вторичное кровотечение. Последнее может быть ранним, поздним и повторным.

Первичное кровотечение наблюдают сразу после травмы, во время операции, при разрыве кровеносного сосуда или других видах поражения.

Вторичное кровотечение наступает после более или менее длительного периода времени после травмы и может вызвать различные осложнения.

Раннее вторичное кровотечение обычно наблюдается в первые часы после повреждения кровеносного сосуда. Его причиной может быть недостаточная остановка кровотечения, повышение артериального давления, а также выброс (лизис) тромба из кровеносного сосуда. Поэтому в случаях, когда нет уверенности в надежной остановке кровотечения, в ране оставляют резиновую полоску или налаживают активную аспирацию отделяемого, что позволяет контролировать начало кровотечения и препятствует образованию гематомы. Раннее вторичное кровотечение могут вызвать травмирующие повязки и дренажи.

Поздние вторичные кровотечения выявляются позже на 7-10-й день, иногда даже спустя месяц после травмы. Обычно их причиной является осложнения раны - инфекция, размягчение или растворение тромба. При гнойном расплавлении происходит непосредственное повреждение стенки кровеносного сосуда - ее некроз. Наблюдают также повторные вторичные кровотечения. Их причины те же, единственно следует отметить, что каждое повторное кровотечение обильнее и опаснее предыдущих. Вторичное кровотечение остановить значительно труднее, чем первичное.

2. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Основной и в подавляющем большинстве случаев единственный способ лечения доброкачественных новообразований - хирургический. Лишь в лечении опухолей гормонозависимых органов вместо или вместе с хирургическим методом применяют гормональную терапию.

Показания к операции

При лечении доброкачественных новообразований важен вопрос о показаниях к операции, так как эти опухоли, не несущие угрозы для жизни пациента, не всегда должны быть обязательно удалены. Если у пациента длительное время существует доброкачественная опухоль, не причиняющая ему никакого вреда, и в то же время есть противопоказания к хирургическому лечению (тяжёлые сопутствующие заболевания), то оперировать больного вряд ли целесообразно. При доброкачественных новообразованиях операция необходима при наличии определённых показаний:

• Постоянная травматизация опухоли. Например, опухоль волосистой части головы, повреждаемая при расчёсывании; образование на шее в области ворота; опухоль в области пояса, особенно у мужчин (трение брючным ремнём).

• Нарушение функции органа. Лейомиома может нарушать эвакуацию из желудка, доброкачественная опухоль бронха может полностью закрыть его просвет, феохромоцитома за счёт выброса катехоламинов приводит к высокой артериальной гипертензии и т.д.

• До операции нет абсолютной уверенности в том, что опухоль имеет злокачественный характер. В этих случаях операция, кроме лечебной функции, выполняет ещё и роль эксцизионной биопсии. Так, например, при новообразованиях щитовидной или молочной железы больных в ряде случаев оперируют потому, что при такой локализации вопрос о злокачественности опухоли может быть решён только после срочного гистологического исследования. Результат исследования становится известен хирургам в то время, когда пациент ещё находится под наркозом на операционном столе, что помогает им выбрать правильные вид и объём операции.

• Косметические дефекты. Это прежде всего характерно для опухолей на лице и шее, особенно у женщин, и не требует особых комментариев.

Принципы хирургического лечения

Под хирургическим лечением доброкачественной опухоли понимают полное её удаление в пределах здоровых тканей. При этом образование должно быть удалено целиком, а не по частям, и вместе с капсулой, при наличии таковой. Иссечённое новообразование обязательно подлежит гистологическому исследованию (срочному или плановому), учитывая, что после удаления доброкачественной опухоли рецидивы и метастазы не возникают; после операции пациенты полностью выздоравливают.